SCIA circoli privati 2014

COMUNE DI UMBERTIDE Corpo Polizia Municipale
Piazza Matteotti, 1 06019 Umbertide (PG) C.F. 00316550540
Tel 075/9419250 Fax 075/9419289
www.comune.umbertide.pg.it PEC:[email protected]
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ
SOMMINISTRAZIONE PRESSO CIRCOLI PRIVATI
Al Comune di Umbertide
ai sensi e per gli effetti:
dell’articolo 10 del D.L.vo 59/2010
dell’articolo 2 del del D.P.R. 4.4.2001, n. 235
dell’articolo 19 della Legge 241/90 come modificata dalla Legge 122/2010
il sottoscritto
Cognome___________________________________ Nome_________________________________
C.F. ____________________________________________________
Data di nascita___/___/___ Cittadinanza ______________________________________ Sesso M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia _____________ Comune _________________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune ________________________________________
Via, Piazza, ecc.____________________________________________ N. ______ C.A.P. _______________
in qualità di:
|__| PRESIDENTE
del CIRCOLO (denominazione) ____________________________________________________________
con sede nel Comune di _______________________________________ Provincia ____________________
Via, Piazza ___________________________________ N. _____C.A.P. _________ Tel. ________________
Mail ___________________________________________________________________________________
PEC: __________________________________________________________________________________
C.F. del Circolo/Associazione: ______________________________________________________________
Luogo dell’attività di somministrazione ai soli soci______________________________________________
Superficie complessiva del circolo privato pari a mq ____________________________________________
1
superficie riservata alla somministrazione pari a mq _____________________________________________
Affiliato all’Associazione/Ente ________________________________________________________
avente finalità assistenziali riconosciute dal Ministero dell’Interno con decreto n. ________________ del
______________________
Trasmette la presente SEGNALAZIONE CERTIFICATA relativa a:
ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE PRESSO CIRCOLO PRIVATO
|__| Per Nuova apertura
|__| Subingresso nella gestione del circolo
|__| Variazione di Presidente
|__| Cambio Affiliazione
|__| Affido in gestione dell’attività di somministrazione
* Copia del presente modello corredata degli estremi dell'avvenuta ricezione da parte del Comune va
presentata al Registro Imprese della CCIAA della Provincia dove è ubicato l'esercizio, entro 30 giorni
dall'effettivo verificarsi dell’inizio attività.
INDIRIZZO DEL CIRCOLO
con sede nel Comune di __________________________ Provincia __________________
Via, Piazza, ecc. _______________________ N. _____C.A.P. _________ Tel. ___________
ENTE AFFILIANTE_____________________________________________________________________
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEL CIRCOLO mq. |__|__|__|__|
SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE NEL CIRCOLO mq. |__|__|__|__|
VARIAZIONE DELLA SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE NEL CIRCOLO DA mq. ______ A
mq.________
Il sottoscritto Presidente del Circolo sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni
penali previste dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e delle conseguenze di cui all’art. 21 della legge
7.8.1990 n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell’ art. 3 del D.P.R. 300/92
e degli artt.46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000:
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COMPILA IL SEGUENTE QUADRO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARA
|__| che il circolo aderisce al seguente ente nazionale con finalità assistenziali, riconosciuto dal Ministero
dell’interno ______________________________________________________
|__| che il circolo NON aderisce ad alcun ente nazionale con finalità assistenziali, riconosciuto dal Ministero
dell’interno ma aderisce a ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
|__| che svolgerà il seguente tipo di attività di somministrazione a favore dei soli soci
___________________________________________________________________________
|__| di essere il legale rappresentante del circolo/associazione su indicato
|__| che l’accesso è limitato ai soli soci
|__| che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto o di decadenza o di sospensione di cui all' art.
67 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (Codice delle leggi antimafia)
|__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D. Lgs. 59 del 26/03/2010
|__| di avere la disponibilità dei locali di cui all’indirizzo su indicato con superficie di mq. ___ destinati
all’attività di somministrazione oggetto della presente segnalazione;
|__| che i locali, ove è esercitata la somministrazione, sono conformi alle norme e prescrizioni in materia
edilizia, igienico-sanitaria, di sorvegliabilità e ai criteri di sicurezza stabiliti dal Ministero dell’interno, ai
sensi dell’art. 3, comma 1, della legge n. 287/91 e, in particolare, di essere in possesso delle prescritte
autorizzazioni in materia;
|__| che il circolo/associazione è iscritto presso il Registro Imprese della Camera di Commercio di ______
al n __________________ in data _________________
|__| che l’associazione/circolo si trova nelle condizioni previste dall’art. 111, commi 3, 4-bis e 4-quinquies,
del testo unico delle imposte sui redditi;
|__| di non aver riportato condanne penali ostative all’esercizio dell’attività;
|__| di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in
particolare quelle di cui al comma 6 dell’art. 2 del D.P.R. 4.4.2001, n. 235.
Riguardo agli obblighi di cui all’art.12 del TULPS (istruzione dei figli) dichiara
di ottemperare
di aver ottemperato
di non essere soggetto
COMUNICA
(IN CASO DI AFFIDAMENTO IN GESTIONE)
altresì che l’attività di somministrazione di cui sopra è affidata in gestione al sig ____________________
nato a _____________________________________ cittadinanza _________________________________
il __________________ residente a _____________________________________________________ in
via ________________________________________________________________________ n ________
C.F ___________________________________________________________________________________
ALLEGA I SEGUENTI ELABORATI TECNICI
3
|__| planimetria dei locali, in scala adeguata, indicante la ripartizione tecnico funzionale degli spazi comprese
le vie di entrata e di uscita;
|__| documentazione di impatto acustico (obbligatoria nel caso in cui vengano organizzati eventi con
musica all’interno dei locali)
|__| copia attestazione di registrazione igienico sanitaria alla ASL di Città di Castello;
|__| copia semplice, non autenticata, dell’atto costitutivo/statuto;
|__| copia affiliazione all’Associazione riconosciuta dal Miniestro dell’Interno;
|__| copia documento d’identità del Presidente del Circolo;
|__| copia documento di soggiorno del Presidente del Circolo (per i cittadini extracomunitari)
|__| copia documento d’identità del responsabile dell’attività di somministrazione;
|__| copia documento di soggiorno del responsabile dell’attività di somministrazione (per i cittadini
extracomunitari);
|__| autocertificazione requisiti del responsabile della somministrazione se diverso dal Presidente del
Circolo (ALLEGATO 1)
FIRMA DEL GESTORE, per accettazione
…………………………………………….
FIRMA DEL DICHIARANTE
……………………………………….
Allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)
(quando l'istanza viene inviata per posta o presentata a mezzo incaricato)
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ALLEGATO 1
IL SOTTOSCRITTO RESPONSABILE DELLA SOMMINISTRAZIONE:
sig _______________________________________________________________________ nato a
_____________________________________ cittadinanza ______________________________ il
__________________ residente a ___________________________________________________
in via _______________________________________________________________ n ________
C.F ____________________________________________________________________________
Responsabile della somministrazione presso il circolo denominato __________________________
con sede in ____________________________ via _______________________________________
Sede della somministrazione ________________________________________________________
sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall’art.76 del D.P.R.
28.12.2000 n. 445 e delle conseguenze di cui all’art. 21 della legge 7.8.1990 n.241 in caso di dichiarazioni
mendaci o false attestazioni, ai sensi dell’ art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt.46 e 47 del citato D.P.R.
445/2000:
DICHIARA
|__| che svolgerà il seguente tipo di attività di somministrazione a favore dei soli soci
___________________________________________________________________________
|__| che l’accesso asl circolo e alla somministrazione è limitato ai soli soci;
|__| che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto o di decadenza o di sospensione di cui all' art.
67 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (Codice delle leggi antimafia);
|__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D. Lgs. 59 del 26/03/2010;
|__| di avere la disponibilità dei locali di cui all’indirizzo su indicato con superficie di mq. ___ destinati
all’attività di somministrazione;
|__| che i locali, ove è esercitata la somministrazione, sono conformi alle norme e prescrizioni in materia
edilizia, igienico-sanitaria, di sorvegliabilità e ai criteri di sicurezza stabiliti dal Ministero dell’interno, ai
sensi dell’art. 3, comma 1, della legge n. 287/91 e, in particolare, di essere in possesso delle prescritte
autorizzazioni in materia;
|__| che il circolo/associazione è iscritto presso il Registro Imprese della Camera di Commercio di ______
al n __________________ in data _________________
|__| che l’associazione/circolo si trova nelle condizioni previste dall’art. 111, commi 3, 4-bis e 4-quinquies,
del testo unico delle imposte sui redditi;
|__| di non aver riportato condanne penali ostative all’esercizio dell’attività;
|__| di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in
particolare quelle di cui al comma 6 dell’art. 2 del D.P.R. 4.4.2001, n. 235.
|__| di aver ottemperato/ di ottemperare all’obblighi di cui all’art.12 del TULPS (istruzione dei figli)
FIRMA DEL DICHIARANTE
……………………………………….
Allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)
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