Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio - XX Distretto - IX Municipio Liceo “Ettore Majorana” - via Carlo Avolio 111, 00128 Roma tel. 06121127420 - fax 0667666339 - cod. mecc. RMPS37000a - C.F. 80247510581 e-mail [email protected] - P.E.C. [email protected] - web www.majorana.eu MODULO DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’ ! PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ! ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO Si cer'ﬁca che l’alunno/a: ! Cognome _____________________ Nome _____________________ data di nascita ____________________ ! Residente a __________________________ in via ________________________________________________ ! Frequentante la scuola __________________________________ classe ______________________________ ! Aﬀe@o/a da _______________________________________________________________________________ ! NECESSITA DELLA SOMMINISTRAZIONE IN AMBITO ED IN ORARIO SCOLASTICO DA PARTE DEL PERSONALE NON SANITARIO DEL SEGUENTE FARMACO ! !! ! Nome commerciale __________________________________________________________________ !! ! Modalità di somministrazione ________________________ dosaggio ___________________________ !! ! Modalità di conservazione del farmaco ___________________________________________________ ! ! ! □ In caso di urgenza dovuta a ________________________________________________________________ che si manifesta con la seguente sintomatologia __________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ □ quoAdianamente ai seguen' orari: __________________________________________________________ Note ____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ! Si cer'ﬁca altresì che la somministrazione può essere eﬀe@uata da personale non Sanitario opportunamente informato. TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE O DEL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA ! _________________________ Data ! ! MD14_FAM094 Rev. 00 del 19/09/2014 Elaborato da RQI Verificato da DS Approvato da DS PAG. !1 / 1