Circolo Nautico e della Vela Argentario Yacht Club Santo Stefano Circolo della Vela Talamone C.V.C Porto S.Stefano Circolo Velico e Canottieri P.S.Stefano Circolo della Vela Talamone IX Trofeo dei Reali Presidi di Spagna 12, 13 Luglio 2014 MODULO DI ISCRIZIONE Il sottoscritto armatore _________________ residente a ______________________ CAP _______ indirizzo ___________________________ tel. ________ fax__________ cell. _____________________ e-mail ______________________________________ chiede di iscrivere al Trofeo dei Reali Presidi di Spagna 2014 nella categoria IRC BSF = ORC GPH= lo yacht _________________________________ tipo _______________________ n° velico _______________ n° matricola __________________ colore scafo _____________ LFT/LOA _________ mt. - BEAM _________ mt. - IMM/DRAFT __________ mt. società assicuratrice ______________________________________________ licenza di pubblicità _______________________________________________ con il seguente equipaggio: Timoniere ________________________________ Tess. FIV n° _______________________ residente a ________________ CAP ______ indirizzo ________________________________ tel. ___________ fax __________ cell. __________ e-mail ___________________________ Circolo di appartenenza ________________________________________________________ Equipaggio Cognome Nome N° tessera FIV DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ Il sottoscritto dichiara di voler prendere parte alla regata a proprio rischio (vedi art.4 RdR “Decisione di partecipare alla regata”) e per questo solleva espressamente il Comitato Organizzatore da ogni e qualsivoglia responsabilità per danni materiali o infortuni alle persone o per morte subiti in conseguenza con la partecipazione alla regata ed alla manifestazione in generale. Il sottoscritto inoltre dichiara di voler concedere pieno diritto e permesso al Comitato Organizzatore di utilizzare ogni immagine o ripresa filmata per i propri scopi editoriali o pubblicitari o per informazioni stampate senza, per questo, pretendere alcun compenso per i diritti di immagine. Autorizza inoltre al trattamento dei dati personali secondo quanto previsto dal DL 196/03 Data ____________ Si allega: copia copia copia copia Firma ____________________________ del certificato di stazza del contratto di assicurazione RCT della licenza di pubblicità della ricevuta di versamento della tassa di iscrizione