13 Montanari PPI apprpriatezza 14 febbraio

Paolo Montanari, ma anche:
- Gruppo Appropriatezza Prescrittiva AUSL Reggio Emilia
- Gruppo Redazione Note commentate AUSL Reggio Emilia
- Gestione Rischio Clinico AUSL Reggio Emilia
- Gruppo Audit clinico PPI distretto di Reggio Emilia (AUSL Reggio Emilia
e ASMN)
- Board dei Distretti della AUSL di Reggio Emilia, in collaborazione con il
Farmaceutico e
Dipartimenti Cure Primarie.
Dipartimento
- Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale – Area Valutazione del farmaco
SPESA PER PPI
ASL REGGIO EMILIA
ANNO 2009
€ 8.262.498.5
Dato ufficiale AUSL-RE
“Un dato diventa un’informazione quando è capace di
modificare la probabilità delle decisioni”.
LA GASTROPROTEZIONE
IN MEDICINA INTERNA
Paolo Montanari
U.O. Medicina Interna, Osp. E.Franchini, Montecchio E.(RE)
Su 149 pazienti dimessi con PPI, in 81 (54.4 %) la prescrizione
risultava inappropriata
Anche quando indicati, i PPI non venivano prescritti nel
9.4 %
LA PROFILASSI DEL DANNO
GASTROINTESTINALE DA FARMACI
Appropriatezza e Gestione del Rischio
1998
2001
2006
Nota 1
La prescrizione a carico del SSN è limitata:
alla prevenzione delle complicanze gravi del
tratto gastrointestinale superiore
in trattamento cronico con farmaci
antinfiammatori non steroidei (FANS)
in terapia antiaggregante con ASA a basse
dosi
purché sussista una delle seguenti condizioni
di rischio
storia di pregresse emorragie digestive o
di ulcera peptica non guarita con terapia
eradicante
concomitante terapia con anticoagulanti o
cortisonici
età avanzata .
Nota 48
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai
seguenti periodi di trattamento e alle seguenti
condizioni:
durata di trattamento 4 settimane
(occasionalmente 6 settimane)
ulcera duodenale o gastrica positive per
Helicobacter pylori (H. pylori)
per la prima o le prime due settimane in
associazione con farmaci eradicanti l’infezione
ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa
(primo episodio)
malattia da reflusso gastroesofageo con o senza
esofagite(primo episodio)
durata di trattamento prolungata, da rivalutare
dopo un anno
sindrome di Zollinger-Ellison
ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa
recidivante
malattia da reflusso gastroesofageo con o senza
esofagite(recidivante)
A cura di : Paolo Montanari, Ciccia Stefania, Valeria Manicardi
Audit 2 ° trimestre
SI = 37,3%
600
NO = 38,8%
SI,NO? = 23,8%
401
400
134
200
23,8
37,3
0
Dim essi totale
Dim essi con PPI
38,8
Le prescrizioni NON appropriate sono scese dal 54 al 38,8%
La prescrizione riguarda solo la molecola compresa nel Prontuario ospedaliero (Lansoprazolo),
per cui non c’è
’è induzione esterna di prescrizioni fuori prontuario.
Diffusione documento 2011-2012
Medici ospedalieri
Medici Medicina Generale
Dichiaro di non avere
conflitto di interessi
con……
L’AUSL RE
Paolo Montanari
Review article: gastrointestinal bleeding with
lowlow-dose aspirin – what's the risk?
Età
….I dati disponibili non supportano l’età avanzata
quale significativo fattore di rischio per il
sanguinamento GI da ASA, a differenza dei
tradizionali FANS in cui l’età > 65 anni è
riconosciuta come fattore di rischio.”
Pazienti > 65 anni
L. LAINE , 2006
Nota 1
La prescrizione a carico del SSN è limitata:
alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto
gastrointestinale superiore
in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori
non steroidei (FANS)
in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio
storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera
peptica non guarita con terapia eradicante
concomitante terapia con anticoagulanti o
cortisonici
età avanzata .
Background
Sulla base di studi clinici randomizzati e osservazionali anche l’uso di anticoagulanti e
l’età avanzata (65-75 anni) sono risultate essere condizioni predisponenti al rischio di
complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore. Pertanto tali condizioni devono
essere considerate fattori suggestivi di popolazioni a maggior rischio ma non
raccomandazioni tassative per trattare, ad esempio, tutti gli anziani o tutti coloro che
assumono anticoagulanti
ASPIRINA E PREVENZIONE
PRIMARIA
RISCHI ASA
BENEFICI ASA
Voltare pagina: no all'aspirina in prevenzione
primaria
metanalisi di 6 trial randomizzati e controllati (95.000 pazienti coinvolti), dove si evidenzia come l'ASA
utilizzato in prevenzione primaria riduca gli eventi cardiovascolari/anno nella misura dello 0,07% ma a
fronte di un incremento del 0,03% di emorragie gastriche maggiori, senza una correlazione significativa
a variabili quali età, sesso, pressione arteriosa, diabete e aumento del rischio cardiovascolare.
In conclusione, attualmente non vi sono evidenze che
supportino l'uso dell'ASA nella prevenzione primaria delle
malattie cardiovascolari, anche in sottogruppi con fattori di
rischio come diabete o ipertensione arteriosa, ma va da sé
che tutti i pazienti andrebbero valutati singolarmente.
BMJ 2010;340:1805.
2010;340:1805.
La “cascata prescrittiva”
1/3 dei ricoveri ospedalieri nei pazienti
anziani è legato a reazioni avverse da
farmaci, che sono state stimate essere la
quinta causa di morte tra i pazienti
ricoverati (J Am Geriatr Soc, 2001-J Am
Geriatr Soc, 2002)
Nota 1
La prescrizione a carico del SSN è limitata:
alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto
gastrointestinale superiore
in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori
non steroidei (FANS)
in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio
storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera
peptica non guarita con terapia eradicante
concomitante terapia con anticoagulanti o
cortisonici
età avanzata .
Particolari avvertenze
L’importanza dell’infezione da H.pylori nella strategia di prevenzione del sanguinamento gastrico causato dai Fans
tradizionali e dall’ASA a basso dosaggio è dimostrato da uno studio recente che ha rilevato come nei pazienti con
infezione da H.pylori e una storia di sanguinamento gastrico, l’eradicazione dell’infezione da H.pylori risulti equivalente
all’omeprazolo nel prevenire una recidiva del sanguinamento gastrico nei pazienti che assumono ASA a basse dosi
(probabilità di recidiva del sanguinamento a sei mesi 1,9% con eradicazione e 0,9% con omeprazolo). Mentre nei
pazienti che assumono naprossene al posto dell’ASA a basse dosi l’inibitore di pompa risulta più efficace della semplice
eradicazione (probabilità di recidiva del sanguinamento a 6 mesi 18,8% con l’eradicazione e 4,4% con omeprazolo)
DOLORE NON E’ SEMPRE = INFIAMMAZIONE
ANTIDOLORIFICI NON-FANS
•
•
•
•
•
•
Paracetamolo
Paracetamolo + codeina
Tramadolo
Oppiacei
Gabapentin e Pregabalin
Antidepressivi
Modalità di trattamento distinte
per paese
Totale
pesato
UK
(n=300)
France
(n=300)
Germany
(n=302)
Italy
(n=300)
Spain
(n=301)
Poland
(n=300)
Sweden
(n=300)
Norway
(n=304)
Denmark
(n=303)
NSAIDs
44%
23%
25%
54%
68%
49%
71%
27%
24%
38%
oppiacei
Deboli
23%
50%
19%
20%
9%
13%
28%
36%
50%
8%
Paracetam
olo
18%
38%
38%
2%
6%
8%
8%
26%
45%
0%
COX-2
Inhibitori
6%
3%
6%
8%
7%
2%
1%
7%
11%
8%
oppiacei
Forti
5%
12%
4%
4%
0%
1%
4%
3%
6%
11%
SOURCE: Pain In Europe Survey 2003
Q18. Which prescription pain medicines are you currently taking for the specific pain we have been discussing? (most common mentions)
Antiinfiammatori
Hanno delle limitazioni:
In linea generale scarsa potenza analgesica (VAS da 1 a 3)
Azione quasi esclusivamente periferica
Nessuna azione sul dolore neuropatico
Interazione con le proteine plasmatiche ed aggregazione
piastrinica
Gastrolesività e Nefrotossicità
Un incremento del dosaggio oltre quello massimo
previsto, non produce un maggior effetto analgesico, ma
un aumento degli effetti collaterali
American Gastroenterological Association Medical Position
Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux
Disease
Gastroenterology 2008, 135: 1383- 1391
Nota 48
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai
seguenti periodi di trattamento e alle seguenti
condizioni:
durata di trattamento 4 settimane
(occasionalmente 6 settimane)
ulcera duodenale o gastrica positive per
Helicobacter pylori (H. pylori)
per la prima o le prime due settimane in
associazione con farmaci eradicanti l’infezione
ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa
(primo episodio)
malattia da reflusso gastroesofageo con o senza
esofagite(primo episodio)
durata di trattamento prolungata, da rivalutare
dopo un anno
sindrome di Zollinger-Ellison
ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa
recidivante
malattia da reflusso gastroesofageo con o senza
esofagite(recidivante)
MRGE NUOVA DIAGNOSI
RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA
PPI DOSE STANDARD 4-6
SETTIMANE
PPI DOSE DIMEZZATA
2 SETTIMANE
Sospesione Della
Terapia
Pz senza recivide
•PPI DOSE STANDARD 2
SETTIMANE
O
•PPI AL BISOGNO 2 SETTIMANE
Sospesione Della
Terapia
Pz con recidive infrequenti
Pz con recidive frequenti
INDAGINE ENDOSCOPICA
MRGE VECCHIA DIAGNOSI GIA’ IN TERAPIA
Possibile Sospesione Della Terapia
PZ con MRGE con
pregressa ulcera peptica,
PZ con MRGE
con H.P. positivo eradicato
Si suggerisce lo stesso schema terapeutico
previsto per MRGE nuova diagnosi
DISPEPSIA FUNZIONALE
Varianti
Dispepsia simil-ulcerosa
- Dolore addominale superiore epigastrico
- Migliora dopo assunzione di cibo o antisecretori
- Talora notturno con remissioni e recidive
Dispepsia simil-reflusso
- - Dolore retrosternale
- - Pirosi
- - Rigurgito acido
Dispepsia simil-motoria
-Fastidio aggravato o scatenato dal cibo
-Sazieta’ precoce con ripienezza post-prandiale, nausea,
conati di vomito o vomito
-Meteorismo con senso di distensione addominale soggettivo
Dispepsia indeterminata
-Combinazione variable dei sintomi precedenti
?
?
?
?
Interferenza metabolismo di altri farmaci
Il nostro stesso obiettivo
-
Ulcera Peptica
Gastrite erosiva e
duodenite
GERD con esofagite
Severa dispepsia non
responsiva ai sintomatici
Tp eradicante H.P.
GASTROPROTEZIONE SI
1.Pazienti a rischio aumentato di tossicità gastrointestinale da FANS
Alto rischio
A. Storia di pregressa ulcera complicata, soprattutto recente
B. Più fattori di rischio ( >2 )
Rischio moderato ( 1-2 fattori di rischio )
A. Età > 75 anni
B. Terapie con alte dosi di FANS
C. Storia pregressa di ulcera non complicata
D. Uso concomitante di aspirina ( anche a basse
corticosteroidi o anticoagulanti
dosi ),
2. Pazienti in doppia antiaggregazione ASA/clopidogrel di qualunque
età con fattori di rischio (ma per il solo periodo della terapia di
associazione).
3. Profilassi secondaria di paziente in terapia con ASA che sia H.P.
negativo
Pazienti
in solo ASA a dosaggio
antiaggregante
In sola tp cortisonica
In sola terapia anticoaugulante orale
In politerapia nonnon-FANS
Breve terapia con FANS senza fattori di
rischio
Pazienti > 75 anni in doppia
antiaggregazione senza altri fattori di
rischio.
Pazienti sottoposti a trapianto d’organo
? Pazienti con insufficienza renale
cronica avanzata
Pazienti in chemioteratia antitumorale e
neoplasie avanzate
?Cirrosi epatica
Associazione TAO + steroidi
Associazione ASA + steroide senza altri
fattori di rischio
Consumi Farmaceutica Territoriale ( Diretta + Convenzionata) di Inibitori di
Pompa Protonica Gennaio-Agosto 2013. in DDD* 1000 ab/die
* DDD= Dose Defined Daily
Per gentile concessione del Dr. Busani Corrado, farmacia AUSL-RE
Bicchiere mezzo vuoto o mezzo pieno?
CONVENZIONATA
Reggio Emilia
RER
CONVENZIONATA
Reggio Emilia
RER
Anno 2012
Obiettivo 2013
61,81
58,98
59,91
55,75
8 mesi 2013
59,521
59,35
variazione % vs 8 mesi
2012
-3,68
0,7
Nei primi 8 mesi si assiste ad una diminuzione del consumo
di IPP e ciò consente di raggiungere l’obiettivo
Per gentile concessione del Dr. Busani Corrado, farmacia AUSL-RE
Andamento temporale, per Italia e per macroaree (Nord, Centro, Sud e Isole), delle DDD/1000 abitanti die
espresse come numeri indice (consulta anche la sezione “metodi”). L'analisi si riferisce ai farmaci di classe
A prescritti a carico del Servizio sanitario nazionale erogati attraverso le farmacie territoriali. Non sono
considerati l'acquisto privato di farmaci da parte dei cittadini e l'erogazione attraverso la distribuzione
diretta, per conto o al momento della dimissione ospedaliera.
Fonte: Cnesps-Iss
Variabilità regionale delle DDD/1000 abitanti die (calcolate su popolazione pesata) espressa in
“quartili” per l’anno selezionato (consulta anche la sezione “metodi”). L’analisi si riferisce ai
farmaci di classe A prescritti a carico del Servizio sanitario nazionale erogati attraverso le
farmacie territoriali. Non sono considerati l’acquisto privato di farmaci da parte dei cittadini e
l’erogazione attraverso la distribuzione diretta, per conto o al momento della dimissione
ospedaliera.
Fonte: Cnesps-Iss
69
67,68
68
67
66,87
66,37
65,72
DDD
66
RER
PC
65
PR
64
RE
62,86
63
MO
62
61
60
RER
PC
PR
RE
MO
il consumo territoriale a Reggio Emilia è più alto sia rispetto alla
media regionale che rispetto alle altre azienda di AVEN
80,00
PPI : DDD 1000 ass. pes. die
70,00
Obiettivo Regionale < = 56
60,00
56
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Nuclei
Andamento dei consumi di IPP nei primi 9 mesi del 2013
in ordine decrescente, i nuclei in modo da renderli NON IDENTIFICABILI
Per gentile concessione del Dr. Busani Corrado, farmacia AUSL-RE
EMILIA-ROMAGNA
Ausl 101 PIACENZA
spesa
Spesa Spesa ∆ Spesa Spesa ∆
farmamceutica Lorda (€) Lorda (€) 13/12 Lorda (€) Lorda (€) 13/1
territoriale gen-ago 13 gen-ago 12 (%) gen-ago gen-ago 2
(convenzionata
13
12 (%)
+ diretta) 8
mesi 2013
36.743.629 38.589.991 -4,78 2.346.168 2.307.470 1,68
Inibitori di pompa prot.
Ausl 102 PARMA
Spesa Spesa ∆
Lorda (€) Lorda (€) 13/12
gen-ago gen-ago (%)
13
12
Ausl 103 REGGIO EMILIA
Ausl 104 MODENA
Spesa Spesa ∆ Spesa Spesa ∆
Lorda (€) Lorda (€) 13/12 Lorda (€) Lorda (€) 13/12
gen-ago gen-ago (%) gen-ago gen-ago (%)
13
12
13
12
3.745.597 4.149.548 -9,73 4.198.939 4.596.631 -8,65 5.548.139 5.634.598 -1,53
Per gentile concessione del Dr. Busani Corrado, farmacia AUSL-RE
INCREMENTO DEL CONSUMO DI FARMACI A BREVETTO
SCADUTO.
OBIETTIVO 2013: 76,9%
I dati dei primi 7 mesi evidenziano un aumento del consumo di farmaci a brevetto scaduto.
Tuttavia l’obiettivo fissato dalla regione è ancora lontano
Lista di trasparenza = Farmaci a brevetto scaduto + generici
Per gentile concessione del Dr. Busani Corrado, farmacia AUSL-RE
Audit
Diffusione +
Condivisione
Studio
?
Documentazione
Diffusione +
Condivisione
Audit
Studio
Documentazione
?
Un’abitudine, se non contrastata, presto
diventa una necessità.
Sant’ Agostino

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