OLD AND NEW L. Bortone 1° servizio anestesia e rianimazione

LOCAL ANESTHETICS AND ADJUVANTS: OLD AND NEW
L Bortone
1° servizio anestesia e rianimazione – AOU di Parma
I relativamente nuovi anestetici locali levobupivacaina e ropivacaina presentano minore
neurotossicità e cardiotossicità rispetto alla più datata bupivacaina. Nonostante ciò, resta prioritario
ridurre al minimo indispensabile la dose somministrata, poiché, in caso di iniezione in circolo con
arresto cardiaco, la probabilità di successo delle manovre di rianimazione non è maggiore rispetto
alla bupivacaina (Groban L. Anesth Analg 2001). Per evitare di raggiungere picchi di
concentrazioni plasmatiche cardiotossiche, sembra utile la somministrazione frazionata di boli
piccoli (0,1 – 0,2 ml/Kg), osservando contemporaneamente all’ECG eventuali variazioni dell’onda
T o del segmento ST. Rimane vantaggiosa l’associazione di farmaci adiuvanti o l’utilizzo di
tecniche tendenti a ridurre la concentrazione plasmatica di anestetico locale.
Molti studi hanno confrontato levobupivacaina e ropivacaina a proposito di onset, analgesia intra- e
post-operatoria e infine blocco motorio, con risultati spesso paragonabili.
In caso di arresto cardiaco indotto da anestetici locali è indispensabile il trattamento con Intralipid
al 20% alla dose iniziale di 1,5 ml/Kg in 1 minuto, e in infusione continua fino a 8 ml/Kg.
Associazione di anestetici locali. Per i blocchi periferici e per le infiltrazioni della ferita chirurgica
è molto diffusa l’associazione lidocaina – bupivacaina alla ricerca di un onset più rapido e di una
lunga durata; soprattutto nei bambini è necessario fare attenzione al dosaggio massimo e quindi alla
tossicità, che sembra essere additiva.
Esistono inoltre associazioni di anestetici locali in pomate (EMLA®), in cerotti (Ralydan®), in gel
(L.A.T. gel)
Adiuvanti.
I benefici ricercati con i farmaci adiuvanti in anestesia loco regionale pediatrica sono
fondamentalmente:
1. La riduzione della dose totale iniettata di anestetici locali.
2. La riduzione della velocità di assorbimento degli anestetici locali.
3. Il prolungamento dell’azione degli anestetici locali.
- Bicarbonato. Nei blocchi nervosi periferici, l’aggiunta di 1 ml di NaHCO3 all’ 8,4% ogni 10 ml
di anestetico locale, alcalinizzando la soluzione anestetica, aumenta la quota non ionizzata di
anestetico locale che attraversa la membrana neuronale, migliorando così l’onset. Controindicato
per infusione perineurale, sembra che migliori l’onset solo della mepivacaina, ritardando al
contrario l’insorgenza del blocco con gli altri anestetici locali (Bailard NS. Am J Health Syst
Pharm. 2014).
L’aggiunta di bicarbonato non riduce il dolore durante iniezione per il blocco del pene (Serour F. J
Clin Anesth. 1999).
- Oppioidi. Si aggiungono al blocco epidurale, prolungandone la durata fino a 24 ore. Morfina per
via spinale (5-10 µg/Kg) è stata usata durante anestesia generale. Per via epidurale ((25-30 µg/Kg)
la morfina diffonde fino a metameri più alti rispetto al punto di iniezione, a differenza del fentanile,
idrofobico, il cui effetto si limita ai metameri in vicinanza dei quali è stato iniettato. Il fentanile è
spesso associato agli anestetici locali in epidurale continua alla dose di 0,2 µg/Kg /h.
- Tramadolo. Analogo della codeina, esplica la sua azione analgesica legandosi ai recettori α2 e
serotoninergici; inoltre inibisce il reuptake della noradrenalina e della 5-idrossitriptamina. Il
tramadolo per via caudale aggiunto alla ropivacaina prolunga l’analgesia postoperatoria.
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- Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS). L’aggiunta di un FANS all’anestetico locale
per infiltrazione della ferita prolungherebbe l’analgesia rispetto alla somministrazione sistemica
dello stesso farmaco (Christiansson L. Periodicum Biologorum vol 111, 2009).
- Adrenalina. Diluita nei bambini 1:200.000 (5 µg/ml), nei lattanti 1:400.000 (2,5 µg/ml), si
aggiunge all’anestetico locale supponendo che la vasocostrizione da essa provocata riduca il flusso
ematico tissutale, prolungando la durata e riducendo l’assorbimento dell’anestetico. In epidurale,
potrebbe agire direttamente come analgesico α-2 agonista sulla sostanza gelatinosa delle corna
dorsali del midollo spinale. E’ ancora aperto il dibattito sull’utilizzo di adrenalina in epidurale come
farmaco test di iniezione intravascolare accidentale. Nei blocchi periferici in cui sono coinvolte
arterie terminali (blocchi interdigitali, blocco del pene), l’adrenalina è assolutamente da bandire.
Enoxaparina sottocute per 5 giorni ha risolto un’ischemia del glande in un bambino dopo blocco del
pene contenente adrenalina (Efe E. Pediatrics 2013).
- Clonidina. α-2 agonista centrale, agisce anche sui recettori α-2 delle corna dorsali del midollo
spinale. In pediatria si somministra per via epidurale, spinale o per blocchi periferici; in
quest’ultimo caso con risultati contrastanti sull’effettiva efficacia. Come l’adrenalina, ha azione
vasocostrittrice. Ha anche azione sedativa ed analgesica. L’ipotensione descritta spesso nell’adulto
non sembra riscontrarsi in età pediatrica. Può causare apnea nei lattanti. Iniettata endovena, sembra
avere lo stesso effetto che per via epidurale.
La dexmedetomidina, α-2 agonista sette volte più selettivo della clonidina, in studi su animali
sembra avere minori effetti neurotossici rispetto alla clonidina. Aggiunta alla bupivacaina per via
caudale, come la clonidina, prolunga l’analgesia postoperatoria. Secondo Konakci (EJA 2008) è
dannosa sulla guaina mielinica dei ratti quando somministrata per via epidurale.
- Ketamina. Antagonista non competitivo dei recettori NMDA. Per via epidurale 0,5 mg/Kg di sketamina senza conservanti prolungano l’analgesia postoperatoria fino a 700 minuti (De Negri P.
Paed Anaesth 2001). Anche la ketamina induce apoptosi nei linfociti e nelle cellule neuronali
umane. (Braun S. BJA 2010). L’aggiunta di ketamina all’anestetico locale per blocchi periferici non
sembra apportare benefici.
- Magnesio. Il magnesio extracellulare blocca in modo non competitivo i recettori NMDA. Negli
adulti è stato dimostrato un potenziamento e un prolungamento dell’azione analgesica degli
anestetici locali e degli oppioidi per via intratecale ed epidurale. L’aggiunta di magnesio a
ropivacaina per via caudale non sembra migliorare l’analgesia postoperatoria (Birbicer H. pediatr
surg int 2007)
- Adenosina. Ha un effetto analgesico agendo sui recettori α1 spinali per l’adenosina, situati nella
sostanza gelatinosa delle corna dorsali. Sembra possedere un buon effetto analgesico per via
endovenosa, mentre studi su adulti per ora non hanno dimostrato benefici quando l’adenosina è
stata utilizzata come adiuvante nei blocchi centrali o periferici.
- Midazolam. Per via spinale 1 – 2 mg di midazolam potenziano la bupivacaina e il fentanile. Per
via caudale nei bambini, alla dose di 0,25 - 0,5 g/Kg, sebbene al prezzo di un aumento della
sedazione, il midazolam aumenta la durata dell’analgesia. (Kumar P. Anesth analg 2005)
- Destrani. L’ipotetico meccanismo d’azione consiste nella formazione di complessi idrosolubili
con gli anestetici locali, in modo da prolungare la permanenza dell’anestetici nel sito d’iniezione.
Un’altra ipotesi è l’alcalinizzazione della miscela anestetica con prolungamento dell’azione.
- Neostigmina. Ha un effetto antinocicettivo, mediante i recettori muscarinici, sulle vie colinergiche
intrinseche cerebrali ascendenti e discendenti. Prolunga la durata degli anestetici locali se
somministrato per via caudale nei bambini (2 - 4 g/Kg) (Turan A. Anesth. 2003)
Possibili future modalità di somministrazione degli anestetici locali
-
Liposomi. Un importante limite dei blocchi nervosi e dell’infiltrazione di anestetici locali è
la relativamente breve durata. Liposomi multivescicolari contenenti anestetici locali
permettono, in singola iniezione, una più lunga durata d’azione, fino a 72 ore, e un ritardo
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-
nel raggiungimento del picco di concentrazione plasmatica dell’anestetico locale. (Tong
Y.C.I. et al. / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2014)
Non sono stati condotti studi nei bambini.
Magneti – nano anestesia. Un recente studio sul ratto (Mantha VR. Anesth Analg 2014)
dimostra che è possibile il blocco nervoso della caviglia iniettando in vena, dopo
applicazione di un magnete alla caviglia, nano - particelle magnetiche associate a
ropivacaina in dosaggio potenzialmente tossico; il farmaco si concentra nei tessuti vicini al
magnete.
Saranno necessari molti ulteriori studi per stabilire la sicurezza e l’efficacia di queste nuove
modalità di somministrazione degli anestetici locali.
Letture consigliate:
-
Ivani G, De Negri P. New insights into paediatric regional anaesthesia: new drugs. Curr
Opin Anaesthesiol. 2001 Jun;14(3):353-7.
Mazoit J. Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
Berde C. Local anesthetics in infants and children: an update. Pediatric Anesthesia 2004 14:
387–393
Shipton EA. New Formulations of Local Anaesthetics - Part I. Anesthesiology Research and
Practice. Volume 2012, Article ID 546409, 11 pages doi:10.1155/2012/546409
Shipton EA. New Delivery Systems for Local Anaesthetics - Part 2. Anesthesiology
Research and Practice. Volume 2012 Article ID 289373, 6 pages doi:10.1155/2012/289373.
Wiles MD and Nathanson H. Local anaesthetics and adjuvants – future developments.
Anaesthesia, 2010, 65 (suppl 1) pages 22-37.
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