CASI CLINICI ICF Pescara, 26-28 Marzo 2014 Carlo D’Aurizio • S.M. Sesso:F Età 25 • “Paraparesi in esito di infarto midollare cervicale da rottura di MAV. Grave malformazione vascolare arto sup.sin ed emitorace” • Presenta ipostenia arti inferiori ( F4F2), ipoestesia tattile con livello C7, ipertono arti inferiori (Ashworth 3, clono del piede). Marcato deficit ROM anca sin con dolore intenso alla mobilizzazione ( Rx: displasia anca). Continenza fecale con stipsi, incontinenza urinaria. Trasferimenti lettocarrozzina con supervisione, carrozzina-letto con lieve aiuto. Deambulazione impossibile. • Episodi febbrili da infezioni a livello dei vasi malformati ( la paziente presenta un deficit immunitario, leucopenia e lieve anemia), terapia antibiotica ( posizionato PICC). Assistita in ADI: medicazioni mammella sin, FKT 5/sett; fornita carrozzina pieghevole. • Trunk control Test: 49% (12+12+0+25 ) • FIM: 59/126 (5-5-3-2-2-1-1-1-1-1-1-1-1-7-7-6-7-7 ) • b265.2 ( ipoestesia tattile ) b280.3 ( intenso dolore all’anca) b525.3 ( stipsi ostinata ) b620.4 ( incontinenza urinaria) b710.3 ( marcato deficit ROM anca) b730.2 ( deficit di forza ) b735.3 ( marcato ipertono) • S120.376 ( lesione del midollo spinale ) s410.442 ( struttura delle vene e dei capillari ) • d410.28 ( cambiare la posizione corporea di base) d450.44 ( camminare) d465.81 (spostarsi usando apparecchiature/ausili) e110+3 ( farmaci) e120+3 ( carrozzina ) e580+3 ( servizi, sistemi , politiche sanitarie:ADI) • …. Non abbiamo però considerato: lavarsi, vestirsi, prendersi cura di singole parti del corpo, mantenere una posizione del corpo, il problema immunologico, ecc. • …MA SOPRATTUTTO!!!: Patient’s perspective, fattori • • • • • • • ambientali, altre funzioni corporee…: Studio, lavoro Hobby, preferenze Supporto familiare, amici, parenti Sostegno generale, previdenziale Vita sessuale, relazioni intime Quali sono le sue aspirazioni? QUALE E’ IL PROGETTO RIABILITATIVO? • b265.2 - b280.3 b525.3 b620.4 b710.3 b730.2 b735.3 • S120.376 s410.442 • d410.28 d450.44 d465.81 • e110- e115-e120 • e155- e310-e315-e320e330- e355 • e4 • e540-e570-e575-e580 • e585-e590 • d7 (d770) • d910-d920-d930 Approccio “ICF” • Prospettiva del paziente • Prospettiva dei sanitari • Fattori contestuali ( ambientali e personali ) Caso clinico • Paziente di anni 80, Maschio • Diagnosi: osteoartrite • Patient‘s perspective: dolore alla gamba sinistra quando cammina; debolezza della gamba; cammina con ausili per circa 200 metri; riesce a stare in piedi per circa 10 minuti senza aiuto; non riesce a salire le scale; non può più fare giardinaggio; marcata restrizione nell'assistere la moglie. • RMN: molteplici aree di alterato s110.370 segnale diffuse a tutta la sostanza bianca dell’encefalo • Nessuna difficoltà nella capacità di d115.20 ascoltare, media difficoltà nella performance di ascoltare l’insegnante in classe • Nessuna difficoltà nella capacità di d160.20 focalizzare l’attenzione, problema medio nella performance di svolgere le attività in classe Health professional's perspective (b710. ) • Instabilità laterale del ginocchio sinistro • Aumentato tono muscoli della coscia (b735. ) ( contrattura ischiocrurali ) (b710. ) • Ridotto ROM ginocchio (b760.) ( estensione 10° ) (b730. ) • Deficit di coordinazione • Ipostenia muscoli cingolo pelvico • Ipostenia quadricipite femorale sin Fattori contestuali • • • • • Ambientali: -vive al II piano e155. -no ascensore -vive in campagna (e310. ) -la moglie necessita di assistenza • -ha bisogno di un bastone • Personali: • -molto motivato per la riabilitazione • -comorbidità: aritmia, ipertensione Caso clinico LBP • Signora di 53 anni, lamenta lombalgia da 20 anni, con accentuazione della sintomatologia negli ultimi 3 anni. Il dolore è continuo, pur variando in intensità da 3/10 a 10/10; è più intenso la sera e disturba il sonno nella misura del 50% circa. Il dolore si accentua nell'alzarsi, chinarsi e nel mantenimento della posizione seduta per oltre 20 minuti. I sintomi si attenuano con i massaggi, FANS, fisioterapia. Lamenta saltuaria irradiazione alla coscia; no parestesie a sellino, né ipostenia o incoordinazione; no turbe sfinteriche • La paziente è in trattamento con antiipertensivi e antidepressivi. • Lavora come impiegata, deve sollevare e trasportare scatole di documenti, mansione che accentua il dolore. Trascorre molto tempo seduta al computer. L'ambiente di lavoro presenta scaffali con ripiani bassi e armadi (dove trasportare il materiale) distanti. • Hobby: giardinaggio • Patient’s perspective: giardinaggio, dolore<4 Valutazione • ODQ: 15/50 BDI: 8/63 • Ridotta lordosi lombare, limitata l'estensione del tratto lombare. • Ridotta estensione delle anche di circa 15°, ipostenia dei glutei (4/5) • Al SLR ridotta estensione arti inferiori ( circa 60°), difficoltà nel mantenimento degli arti inferiori estesi e nel controllo della discesa • Modesta alterazione pattern dell'andatura • Discreta contrattura muscolatura paravertebrale • Ipomobilità spazi L4-L5 e L5-S1 con riproduzione della sintomatologia dolorosa • La paziente evita determinate attività per il timore di accentuare il dolore ( questa forma di evitamento agisce come una potenziale barriera ) • • • • • • • S b134.2 ( sonno) b152.1(funz.emozionali) b280.2(dolore) b710.1(ridotta mobilità) b730.1(ipostenia glutei) b7601.1(controllo movimenti volontari comp.) • b770.1(pattern andatura) • d410.2(alzarsi,sedersi) • d415.3(posiz. seduta) • d430.1(sollevare e trasportare scatole ) • d850.21 (lavoro retribuito) • d920.43 Fattori contestuali • Fattori ambientali • Fattori personali: • e110+ ( farmaci) • e135. (prodotti e tecnologie per il lavoro ) • e155.(prodotti e tecnologie per la costruzione di edifici : percorso... ) • e355+ (fisioterapista) • e590.( servizi, sistemi e politiche per il lavoro : ergonomia,gestione del personale) • Comportamento di evitamento • Compliance al trattamento positiva F70.0 Q90.9 b117 b144.2 b114.2 d550.00 d540.00 d820.31 b164.2 Mario , 8aa, S.di Down. Q.I.:65 deficit di memoria medio, difficoltà moderate di orientamento spazio-temporale e nelle funzioni esecutive, difficoltà gravi nel calcolo. Mangia e si veste da solo…E’ in grado di fare il gioco simbolico da solo, necessita invece di mediazione dell’adulto nel gioco con altri bimbi. Il suo rendimento scolastico sarebbe adeguato, grazie all’aiuto sostanziale dell’insegnante di sostegno, se i compagni non lo deridessero… e33o+3 e435.2 b172.3 d880.12 F72 –G82.4 b117.3 d5.04 d450.44 d465.08 d330.44 e120+4 e340+3 e150.3 Maria, 7aa, tetraparesi spastica e ritardo mentale grave. E’ seguita presso un centro di riabilitazione con fisioterapia e e355+3 logopedia. Dipendenza totale nelle autonomie personali e e580+3 negli spostamenti, per i quali viene utilizzata una b3.4 carrozzina manuale. Linguaggio verbale assente. Frequenta e360+3 la II elementare con affiancamento di insegnante di e585+2 sostegno e dell’assistente educativa fornita dal comune, che hanno consentito una buona integrazione scolastica; il d820.13 clima relazionale nel gruppo di classe è molto buono. L’edificio scolastico presenta barriere archittettoniche ( e425+4 gradini, servizi igienici…. ). E’ stata riconosciuta invalida civile con indennità di accompagnamento. e570+3 persona affetta da…. • • • • Perdita di sensibilità tattile alle estremità b265 b810 Alterazioni cutanee al viso b152 Depressionetristezza Negazione del lavoro per pregiudizi del d850 datore di lavoro • Atteggiamento negativo del datore di e430 lavoro Minore con esiti di trauma cranico da incidente stradale b164.1 • Problema lieve nelle funzioni cognitive di livello superiore b140.0 • Non problemi di attenzione • Problema medio di forza muscolare b730.2 • Grave problema di performance nel calcolo nella classe d172.31 che frequenta, nonostante le sue buone capacità • Problema grave a giocare con gli altri nella sua attuale d880.30 situazione di vita, nonostante le sue buone capacità • I compagni lo deridono e420.2 • Non ha amici ( vive in un luogo isolato) e325.3 • Il comune non finanzia il trasporto alle attività ricreative e la mamma non guida e540.3 Bambini con S. di Down • FUNZIONAMENTO: • Funzioni e strutture corporee • b163.2 (problema medio nelle funzioni cognitive di base) • b140.0 non problema di attenzione • s2204.2 (problema medio cataratta del cristallino) • s110.0 non problemi della struttura cerebrale • Attività & Partecipazione • d150.13 (nell’imparare a fare calcoli il problema di performance all’interno della classe che attualmente frequenta è lieve, nonostante il grave problema di capacità) • d880.30 ( ha un problema importante a giocare con gli altri nella sua attuale situazione di vita, nonostante le sue buone capacità) • Fattori ambientali • e130+2 prodotti e tecnologie speciali per l’istruzione: un software dedicato, costituisce un facilitatore per fare calcoli semplici • e320.3 amici: non ha amici attualmente Trisomia 21-Ritardo mentale medio b163.2 Funzioni cognitive di base:problema medio b140.0 Nessun problema di attenzione Cataratta s2204 Nessun problema. della struttura cerebrale s110.0 Imparare a fare i calcoli: problema di performance lieve all’interno della classe, nonostante il grave d150.13 problema di capacità • Problema importante a giocare con gli altri nella sua d880.30 attuale situazione di vita, nonostante le sue buone capacità • La scuola dispone di un software dedicato per i e130+2 calcoli semplici • Attualmente non ha amici e325.3 • • • • • • Qualunque persona in qualunque momento della vita può avere una condizione di salute che in un ambiente sfavorevole diventa disabilità • Fattori ambientali: spiegano come la performance possa essere bassa pur in assenza di menomazioni o problemi di capacità Disturbo specifico dell’apprendimento b144.2 • Problema medio di memoria • Imparare a scrivere: problema di d145.33 performance all’interno della classe che frequenta, capacità gravemente compromessa • Prodotti e tecnologie per e130.3 l’istruzione: la scuola non ha il pc • L’insegnante di sostegno non è e585.2 stabile Pazienti operati di artroprotesi d’anca • • • • • • • • Problema b1:58% ( b114, b130, b134 ) Problema b2:89% (b21000, b21002, b28013) Problema b4: 72% ( b4200) Problema b7: 94% (b7101, b7102,b7301,b7302) Problema d3:14% ( d310, d315, d330, d335) Problema d4:72% (d4300, d465,d470) Problema d5:58% (d510, d520) Problema d6:33% (d620,d630,d640,d660) ICF-CY • Modificati alcuni codici già presenti ( es.147, funzioni psicomotorie, nella parte delle inclusioni ed esclusioni ) • Inseriti codici che attengono in modo specifico all’età evolutiva (d137:acquisizione di concetti) • • • • 17 items II livello 48 items III livello 9 items IV livello Totale :74 items Funzioni corporee • Disposizioni e funzioni intrapersonali: b125 • Funzioni cognitive di base: b163 • Funzioni del mantenimento della crescita: b560 Strutture corporee • • • • • 3 items di III livello e 3 di IV livello Corpo calloso:s11070 Denti: s3200 Dentizione primaria: s32000 Dentizione permanente: s32001 Attività e Partecipazione • 14 items II livello, 33 III livello, 3 IV livello • • • • • • • • • Apprendimento attraverso le azioni con oggetti: d131 Acquisizione di informazioni: d132 Acquisizione di linguaggio: d133 Acquisizione di un linguaggio aggiuntivo: d134 Acquisizione di concetti:d161 Mantenere l’attenzione: d161 Sapersi comportare: d250 Linguaggio preverbale: d331 Cantare: d332 • Movimenti fini dei piedi: d446 • Preoccuparsi del proprio benessere e sicurezza: d571 • Vita e attività prescolastiche: d816 • Vita e attività scolastica: d835 • Partecipazione e coinvolgimento nel gioco: d880 Fattori ambientali • 5 items II livello, 1 item di III livello • Prodotti e tecnologie utilizzati per il gioco: e1152 Pietro, 75 aa, pensionato: artroprotesi anca dx per frattura di femore -s. extrapiramidale 905.4 332.0 • Soccorso 1 mese fa in stato di disidratazione e malnutrizione…non ricordava come era caduto.. S750.451 • …un Rx documentava frattura sottopertrocanterica dx e quindi veniva sottoposto a intervento di artroprotesi d’anca e310.2 • La moglie di Pietro è deceduta; l’unica figlia vive lontano e non guida. Pietro vive da solo in campagna, in condizioni e325+2 igieniche precarie e con il sostegno soltanto dei vicini di b530.2 casa per le spese quotidiane. b730.1 • Presenta ancora moderata compromissione dello stato nutrizionale e lieve ipostenia degli arti inferiori d510.24 • …difficoltà nel lavarsi, prendersi cura di singole parti del d520.14 corpo, attività per cui richiede costante aiuto; è in grado di d550.02 mangiare se il cibo gli viene predisposto • E’ in grado di camminare per brevi tratti in modo autonomo d450.23 con l’ausilio di un deambulatore; persiste moderato dolore e120+2 alla gamba con riduzione discreta della mobilità b280.2 dell’articolazione dell’anca. b710.2 • Presenta lieve tremore a riposo e moderata rigidità b765.1 b735.2 muscolare e110+3 b525.3 • …stipsi ostinata che richiede ripetuti enteroclismi • …buon orientamento nel tempo e nello spazio, lieve deficit b114.0 di memoria a breve termine e580+3 b144.1 • E’ stata attivata l’ADI per le medicazioni di un decubito al s810.821 tallone dx e la gestione del catetere vescicale e115+ • Attivati i servizi sociali del Comune per un aiuto domestico e575+3 di 2 ore al giorno e570+3 • E’ riconosciuto invalido civile con Indennità di accompagnamento Michela, 52 aa, 6 mesi fa emorragia cerebrale emisferica dx.Commerciante, obesa (BMI 34.37) 438.21 • RMN: esiti malacici di un’estesa emorragia fronto parietales110.370 dx e piccola lesione ischemica del tronco encefalico. E’ b420.3 affetta da ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico con scarso controllo dei valori pressori. e110? • Presenta emiparesi sin associata a neglect. L’arto sup. b730.3 presenta motilità residua scarsa ( 2/5), con grave ipertono b735.3 b156? doloroso in schema patologico flessorio…; la tibio-tarsica sin presenta accorciamento moderato in flessione plantare b280.3 s730.362 parzialmente riducibile. Fa uso di farmaci antispastici. s750.362 • Presenta strabismo convergente e paralisi dello sguardo verso l’alto; non riferisce diplopia, ma ha una b2101.3 compromissione rilevante del campo visivo. ..Incremento b2152? moderato del perso corporeo b530.1 d450.23 • Cammina lentamente con tripode con andatura b770. pareto-spastica e per brevi tratti. e115+1 • Utilizza un’ortesi gamba-piede per correggere lo d465.04 schema equino-supinato del piede sx. Per gli e120+4 spostamenti lunghi utilizza solo la carrozzina se spinta dall’accompagnatore. b530.1 • E’ presente disfagia lieve per i liquidi, la minzione b620.1 è b114.1 spontanea con episodi di incontinenza. b140.2 b144.2 • E’ lievemente disorientata nel tempo e nello spazio e manifesta un deficit dell’attenzione e della memoria di d350.13 grado medio. E’ capace di conversare in modo d710.33 appropriato solo se il contesto è molto facilitante. Interagisce spontaneamente con le persone in modo poco adeguato per un significativo deficit di iniziativa e facile distraibilità. d455.12 • Riesce a salire le scale in modo autonomo seppure con sorveglianza del marito. E’ in grado di lavarsi e di prendersi cura d510.03 di singole parti del corpo solo con aiuto moderato. Per vestirsi d520.03 necessita di aiuto rilevante. Nell’effettuazione di compiti in d540.03 sequenza ha necessità di forte aiuto per scarsa iniziativa e d220.13 difficoltà alla programmazione motoria. d550.02 • Se il cibo è adeguatamente preparato mangia da sola; usa e110+1 addensanti per i liquidi. La spesa viene fatta dal marito; Michela d620.24 riesce ancora a consigliarlo negli acquisti più semplici, ma d860.34 necessita di guida sostanziale per la gestione del denaro. • Ha mantenuto le relazioni con gli amici, che sono sempre molto e320+2 disponibili verso di lei e la vengono a trovare nel tempo libero. d570.02 Si preoccupa poco di recarsi dal medico di famiglia… • Non riesce a gestire il rapporto con i clienti d730.44 e575.+3 • Fa fisioterapia 3 volte la settimana nell’ambulatorio del DSB; usufruisce del trasporto dell’ASL. E’ stata riconosciuta invalida civile con Indennità di accompagnamento e570+ ESERCITAZIONE • Il sig. Giacomo, di 71 anni, affetto da ipertensione arteriosa e valvulopatia mitro-aortica, era stato sottoposto a intervento di bypass a causa di una arteriopatia obliterante agli arti inferiori. • Purtroppo, 1 settimana fa, a causa dell’occlusione acuta del bypass, si è dovuto procedere a un intervento di amputazione transfemorale. • Attualmente Giacomo è ancora ricoverato nel reparto per acuti, dove viene medicato e ha iniziato il trattamento riabilitativo. • Di quali informazioni abbiamo bisogno per una valutazione globale? • • • • • • • • Collaborazione e motivazione Tono dell’umore, capacità di reagire alla malattia Comorbidità Ha dolore? Riesce a camminare, a spostarsi? Fa fatica? Autonomia nel lavarsi, mangiare, ecc.? Quali fattori ambientali interferiscono? • È molto motivato al trattamento, esegue gli esercizi anche da solo ( b130) • Ha reagito bene, non è triste o depresso, affronta i problemi di salute in modo adeguato (b152) • Ha un lieve dolore nella sede della ferita (b280) • Ha una insufficienza delle valvole aortica e mitralica (b410) • Il doppler ha documentato un ridotto flusso all’arto inferiore (b415) • La pressione arteriosa mediamente è di 160/90 ( b420) • Si affatica nel camminare, dopo brevi tratti aumentano sia la frequenza b455.3 cardiaca che quella respiratoria • Presenta una modesta limitazione b710.1 articolare a carico della coxofemorale s7 • Amputazione dell’arto • Difetto valvolare cardiaco s410.270 • • • • • • • • • Riesce ad alzarsi con l’ausilio del deambulatore ( linguaggio ICF: assume la posizione eretta da seduto con il deambulatore, senza ha difficoltà, rischia di b410.02 cadere ) ovvero cambia la posizione corporea : Mantiene la stazione eretta con l’ausilio del deambulatore, senza ha gravi b415.03 problemi di instabilità, rischia di cadere Cammina con ausili con fatica, con deambulatore per circa 40-50 m, con d450.34 stampelle per 10 m; senza ausili non cammina. Non è in grado di fare le scale ( correre, ecc.) ( ovvero di spostarsi ) d455.44 Autonomo nel lavarsi, prendersi cura di singole parti del corpo, esplicare im bisogni corporali, mangiare.b410.02 e110+ Assume farmaci antiipertensivi, antidolorifici, ecc Gli ausili lo facilitano e120+ Riceve un’ottima assistenza da parte di medici, infermieri, fisioterapisti e355+ Ha degli amici che lo incoraggiano e lo stimolano e430+
© Copyright 2024 ExpyDoc
