esame difesa - Pagina Uno

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AVV. BELLANI – Il valore dell’emogasanalisi se lo ricorda?
C.T. DIF. ORSETTI – Diciamo che i valori sono tutti abbastanza
permissivi, è un’emogasanalisi con un pH 7,51 quindi è
abbastanza buono, quindi non ha grossissimi problemi dal
punto
di
vista
clinico.
elettrocardiogramma
sovraccarico
che
Ha
una
è
ventricolare
lieve
buono,
a
dispnea,
ha
sinistra
ha
soltanto
e
un
un
probabili,
possibili esiti di un infarto; ha una Rx del torace che
tutto sommato non dimostra granché di patologico, ha un
innalzamento dei globuli bianchi e dei neutrofili legati
probabilmente alla patologia di base che la paziente ha.
Qui
l’anestesista
purtroppo
non
quantifica
il
rischio
anestesiologico, vede la paziente e non lo quantifica,
però
non
impedisce
neanche
che
si
faccia
l’intervento
chirurgico, cioè dice al chirurgo: l’intervento lo puoi
fare, perché siccome al tavolo operatorio ce lo porto io
e l’addormento io, io non addormento il paziente se sono
d’accordo, su questo non c’è nessun dubbio, quindi non
possiamo prendercela con il chirurgo. L’anestesista non
quantifica il rischio anestesiologico, lo quantifica mi
pare Ronchi in una sua disquisizione come un ASA 4.
AVV. BELLANI – 3 – 4...
C.T. DIF. ORSETTI – Potremmo dire che sta intorno al 3 – 4,
non è fortemente inabilitante questa malattia e comunque
se è 4 il 4 è legato a quella patologia. Quindi siccome
vado a migliorare comunque quella patologia, sicuramente
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riduco la problematiche che la paziente ha.
AVV. BELLANI – Scusi professore, ha detto: è legato, se è un
ASA 4 a quella patologia, può esplicitare alla Corte?
C.T. DIF. ORSETTI – Ha un versamento pleurico bilaterale.
AVV. BELLANI – Senta, il Professor Sartori in esame ha detto
“qui è stato fatto addirittura il talcaggio” perché dice
“non
ha
senso
neoplastiche
farlo
perché
pleuriche
che
si
usa
danno
nelle
forme
recidiva
nel
versamento”. Allora volevo chiedere un vostro commento.
C.T.
DIF.
ORSETTI
-
Questa
non
è...
parla
lui,
ma
non
è
sicuramente una forma benigna, eh.
C.T. DIF. MARTELLI – Scusi un attimo, certe volte mi viene da
sorrider... che cosa aspetto, che si formi il versamento?
Allora,
io
faccio
una
toracoscopia,
una
volta
che
ho
fatto la toracoscopia non succede niente se io faccio il
talcaggio. Volevo ricordare a tutti, alla Corte in modo
particolare, che il talcaggio l’ho fatto in circa 2.000
pneumotoraci,
non
è
che
si
forma
il
versamento,
per
prevenire il pneumotorace, e allora? Allora è uno che ha
un versamento e che c’ha tutta quella patologia, ancorché
non l’abbia dimostrato e che non si veda in quel momento
ma
non
(inc.)
esame
istologico
definitivo,
faccio
un
talcaggio, che cosa è successo? Ho prevenuto il fatto che
comunque
sia
quel
versamento
che
lì
abitualmente,
normalmente non ci deve essere non ritorni. Ritorna? Non
lo so, non ho la palla di vetro, non lo so, ma penso
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proprio che ritorni. Allora se uno mi spiega qual è il
problema del talcaggio, che voi chiamate intalcamento, ma
il
talcaggio
vorrei
sapere
quale
problema
c’è,
che
probabilmente mi si dirà che la signora fra trent’anni
svilupperà un mesotelioma? Tra trent’anni? Non lo so, mi
sembra che sono delle cose... allora il talcaggio ogni
volta che c’è un versamento a meno che non sia, Giudice,
con
una
causa
certa,
ovvero
un
versamento
cardiogeno
dovuto a un difetto di pompa, attenzione, e questo è il
problema,
a
cardiologo,
un
difetto
di
anestesista
o
pompa,
tu
internista
devi
con
migliorarlo
una
terapia
idonea a che non si formi più quel versamento. Ma quando
c’è una patologia qualunque anche in una polmonite con un
versamento
toracoscopia
metapneumonico
e
svuotare
talora
tutto;
ma
si
può
quando
fare
sai
una
che
è
determinato da qualche cosa non devi fare il talcaggio,
c’ha la polmonite e che gli vado a fare il talcaggio?
AVV.
BELLANI
–
Oltre
a
quello
che
avete
detto
il
Dottor
Squicciarini ha detto “qui c’era un linfoma” eccetera e
quindi l’origine neoplastica del versamento è accreditata
dai Consulenti tecnici del Pubblico Ministero.
C.T. DIF. MARTELLI – No no, non ci siamo. Io non giudico e non
critico gli altri, le spiego le motivazioni perché vanno
fatte,
che
sono
diverse.
Se
quel
liquido
pleurico
è
negativo, si è formato perché c’è un blocco dei linfatici
a prescindere, quindi ritengo secondo scienza e coscienza
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che si riformi, per esperienza, perché se no ognuno dice
quello che vuole. No, non è così. Quel versamento in un
paziente che ha quel tipo di TAC, allora ci mettiamo a
discutere della TAC, quel versamento è un versamento che
certamente si riforma. Certo se non avesse avuto niente
sarebbe stato diverso, allora avrei detto: tu sei matto a
farlo. Eh no, se no qui, scusi tanto eh, ognuno parla e
ognuno
dice
rammentarlo
quello
però,
che
io
vuole.
Senta
personalmente
ho
io,
fatto
solo
più
per
7.000
interventi in videotoracoscopia, non me li hanno fatto
gli
altri,
è
chiaro?
Allora
le
indicazioni
bisogna
saperle dare e fare il chirurgo è la cosa più sciocca che
ci sia, è l’indicazione che è la cosa più difficile da
dare, è questo. Ricordo solo un grande chirurgo inglese
che diceva che per fare un chirurgo ci vogliono dieci
anni, che sa quando operare venti, che sa quando non deve
operare non basta una vita, allora bisogna nascerci.
AVV. BELLANI – Sempre il Professor Sartori in questo caso ha
detto e ha contestato quindi che la diagnosi si doveva
fare
con
l’agobiopsia
sovraclaveare
e
che
c’erano
più
possibilità che questa avesse un esito rispetto a quella
chirurgica.
C.T. DIF. ORSETTI – Ripeto quello che ha detto Martelli, una
cosa è l’agobiopsia e una cosa invece è una biopsia fatta
con
il
tru
L’agobiopsia,
cut
o
cioè
addirittura
il
prelievo
una
biopsia
di
alcune
chirurgica.
cellule
non
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avrebbe comportato sicuramente la diagnosi. Si tratta di
un’area che presenta anche necrosi all’interno, quindi
non vengono assolutamente cellule. Voglio aggiungere una
cosa: ma se noi non facciamo diagnosi dopo i prelievi
fatti sulla pleura, dopo i prelievi fatti sul polmone,
dopo
una
biopsia
escissionale
fatta
sui
linfonodi
non
abbiamo raggiunto la diagnosi. Io non so di chi è la
responsabilità,
(inc.)
gli
istologi
non
l’hanno
raggiunta, noi facciamo la diagnosi con un’agobiopsia?
Cioè questo è veramente impossibile, ammettere che con
un’agobiopsia
biopsia
si
poteva
escissionale,
fare
cioè
una
diagnosi
togliere
un
quando
pezzo,
non
una
ha
comportato la diagnosi è veramente una cosa che non sta
né in cielo né in terra, non si può proprio affermare. È
tutto il contrario di quello che ha detto, mi dispiace
per Sartori, mi dispiace per chi l’abbia detto, ma un
esame citologico... tra un esame citologico e un esame
istologico c’è una differenza sostanziale. Non possibile
scientificamente ammettere possibilità di diagnosi con un
esame
citologico
in
assenza
di
diagnosi
su
un
esame
istologico su biopsia, non agobiopsia con tru cut, ma su
biopsia escissionale.
C.T. DIF. MARTELLI – Volevo dire una cosa, ancora questo...
forse
bisogna
sospetto
che
sentire
ho
io
i
grado
fatto
anatomopatologi.
nella
mia
diagnosi
Il
di
presunzione presumevo, presumo che questo sia un linfoma.
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Ora, il linfoma se non si prende un tocco di... nessuno
anatomopatologo ti può fare la diagnosi sull’agobiopsia.
Allora l’indicazione, sì io concordo con quello che dice
Francesco
Sartori,
certo
una
biopsia...
non
un’agobiopsia, bisogna fare un’incisione qui e prendere
un frammento. Ma ripeto, io sto dicendo una cosa assai
diversa:
un
conto
qualcosa
perché
è
la
quel
diagnosi,
un
versamento,
conto
che
è
era
fare
bilaterale,
sicuramente avrebbe continuato a dare una sintomatologia
alla paziente, avrebbe dato una dispnea alla paziente,
tutto qui. Certo non è... allora, la metodica sola, mi
sembrava
di
aver
versamento,
detto
signor
toracoscopia.
Cioè
che
Giudice,
la
se
non
non
toracoscopia
ci
fosse
stato
l’avrei
fatta
la
l’avrei
fatta,
la
farei in questo caso solo perché c’è il versamento, ma se
non ci fosse il versamento sarei folle a andare a fare la
diagnosi in quella maniera ecco, non so se...
PRESIDENTE – Sì sì.
Difesa Brega Massone – Avvocato Fornari
AVV.
BELLANI
–
Volevo
fare
una
citazione
dell’esame
della
Dottoressa Marenghi relativamente alle alternative alla
cura del versamento. La leggo tutta: “La paziente ha già
un problema respiratorio dovuto probabilmente anche al
fatto
che,
anzi
sicuramente
al
fatto
che
avesse
dei
versamenti pleurici. Ma questi versamenti pleurici sono
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giustificati probabilmente dalla malattia neoplastica”, e
dice
la
Dottoressa
Marenghi,
Consulente
del
Pubblico
Ministero, “potevano essere risolti non con una VATS, ma
con degli atteggiamenti terapeutici molto meno invasivi,
per esempio in anestesia locale facendo una toracoscopia,
applicando direttamente un catetere per toracentesi, che
sono cose che si fanno regolarmente per fare stare meglio
il paziente, farlo respirare meglio”. La questione delle
alterative nella cura del versamento.
C.T. DIF. MARTELLI – Scusi non ho capito, non ho capito che
cosa ha detto lei, si possono fare...
AVV. FORNARI – Commentare questa...
C.T. DIF. MARTELLI – Credo di aver capito male, credo di aver
capito
male,
perché
lei
dice,
si
possono
fare
come
alternative. Sono perfettamente d’accordo, l’alternativa
ad una VATS è la toracentesi o il posizionamento di un
drenaggio, non ci sono altre alternative.
AVV. FORNARI – (inc.).
C.T. DIF. MARTELLI – No, lei ha parlato di toracoscopia.
AVV. FORNARI – Toracoscopia sì sì, anche di toracoscopia.
C.T.
DIF.
MARTELLI
toracoscopia
o
–
Sì,
se
lei
mi
spiega
videotoracoscopia...
la
che
vuol
dire
toracoscopia
o
videotoracoscopia sono la stessa identica cosa, cioè ci
mette il video sopra... no, non era questo... allora io
credo che lei volesse dire, Avvocato, le toracentesi. Ho
spiegato perché la toracentesi non va, perché lo sappiamo
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tutti, tutti. Chi ha esperienza in Chirurgia Toracica sa
benissimo
che
il
versamento
che
si
riforma
è
un
versamento che incarcera il polmone. La parola trapped
lung,
che
basta
sanno
tutti
che
aprire
cos’è.
versamento
che
toracentesi
ripetute
venga
si
incarcerato
Google,
Il
versamento
ripete,
che
permette
e
lì
polmone
e
incarcerato
lo
recidivante,
il
viene
fa
sì
nessuna
sottoposto
che
il
a
polmone
toracoscopia
o
videotoracoscopia o toracotomia può riportare il polmone
a parete. Ecco perché io invito, anche in ospedale da me
invitavo i miei oncologi: ragazzi, il versamento pleurico
va
tenuto
sotto
stretta
osservazione
perché
rapidissimamente diventa un versamento massivo, non dopo
sei mesi, dopo 40 giorni e ti ha bloccato il polmone.
Allora tu sei responsabile caro di non aver fatto fare
una toracoscopia. Il Giudice giustamente dice: Martelli
lei mi fa perdere tempo e ha ragione, ma io avevo un caso
qui proprio di questi giorni al quale ho detto “le devo
fare
la
toracoscopia
subito”.
Io
non
essendo
più
al
Forlanini per non forzare la mano e doverlo fare in una
clinica e (inc.) ho detto “faccia come le pare”, oggi non
c’è più niente da fare. Allora, perché non ci diciamo:
l’indicazione, ancora una volta lo ripeto, è soltanto a
favore del paziente perché possa avere quella qualità di
vita che sicuramente un polmone incarcerato non gli potrà
mai più dare. Vi assicuro che morire per mancanza di
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fiato è una cosa bruttissima, è una cosa veramente brutta
e certe volte siamo noi i responsabili, noi di non aver
fatto
quel
talcaggio
e
questo
è
ancora
più
grave
e
sostenere questo fatto è gravissimo, di non far fare un
talcaggio, perché poi ne paghiamo le conseguenze e più
che noi le paga il paziente. E messo un drenaggio non che
gli hai risolto il problema, il polmone non si riespande,
non ci sta Padre Eterno che tenga, purtroppo è così.
Difesa Brega Massone – Avvocato Bellani
AVV. BELLANI – Volevo chiedere in particolare al Professor
Orsetti se, sempre per il calcolo della BMI, se questa
paziente possa ritenersi cachettica come è stato indicato
da un Consulente tecnico del Pubblico Ministero.
C.T. DIF. ORSETTI – Questa paziente presenta un BMI di 17,8
quindi
assolutamente
al
di
fuori
dei
parametri
di
cachessia. Ricordo che il valore normale del BMI va da
18,5 a 24,9.
PRESIDENTE – 17,8 la signora.
C.T. DIF. ORSETTI – 17,8 è un po’ magra, si chiama magrezza,
non si chiama cachessia. Come gli obesi, c’è l’obesità di
primo, secondo, terzo grado in rapporto al BMI, se è
sopra 40 è uno...
AVV. BELLANI – Scusi, restando a questi parametri quando si
dice cachessia se 17,9 no? C’è un indice al disotto del
quale...
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miocardiopatia sclero ipertensiva, cioè che si verifica
in quei soggetto che hanno un aumento della pressione
arteriosa,
che
può
determinare
una
ipertrofia
del
ventricolo sinistro fino allo sfiancamento e quindi una
situazione
di
edema
polmonare,
che
configura
l’edema
congestizio.
AVV. BELLANI – Ricorda i valori rispetto alla funzionalità dei
reni e del fegato della signora? Cioè la creatinemia e i
valori del fegato signora se li ricorda?
C.T. DIF. ORSETTI – Più che ricordarli li vedo e sono tutti
compresi nel range della variabilità fisiologica, non ha
grosse alterazioni, non ha grosse alterazioni.
GIUDICE – (inc. fuori microfono).
C.T. DIF. ORSETTI – Eh ma il 21 marzo già... alla fine eh,
cioè voglio dire questo alla fine, ma all'inizio i valori
sono del tutto validi, non presenta grosse alterazioni
eh.
PRESIDENTE – Stava benino.
C.T. DIF. ORSETTI – È una donna attiva, cioè lo scrive...
PRESIDENTE – Stava bene.
C.T. DIF. ORSETTI – Che stava bene è da verificare, perché ha
una patologia che è una patologia seria, però è una donna
attiva
con
eccetera
che
situazione
grave,
esami
la
di
non
grave.
laboratorio,
facevano
Poi
signora
e
è
prevedere
chiaro
quindi
elettrocardiogramma
che
andava
ha
comunque
una
una
patologia
identificata
e
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C.T. DIF. AVATO – Sì, una valutazione noi la possiamo fare
proprio
tenendo
parametri.
conto
La
della
creatinina
dell’intervento,
il
16,
è
variazione
in
1,46
realtà
con
un
di
alcuni
già
prima
intervallo
di
normalità 0,50 – 0,90; esiste questa anamnesi positiva
che dà conto dell’ingravescenza iperacuta. Esiste questa
caratteristica di metastatizzazione di questa neoplasia
per
cui
in
un’autopsia
carenza
io
credo
di
un
che
riscontro
non
si
diagnostico
abbiano
elementi
di
di
certezza e nemmeno di estrema probabilità per riferire il
decesso
all’intervento
migliorativo
rispetto
chirurgico
che
all’evacuazione
anzi
del
è
stato
versamento,
quindi quello che è da immaginare è che sia intervenuto
un
fattore
già
indipendente
dal
esistente,
tecnicismo
autonomo
chirurgico.
e
sicuramente
L’insufficienza
renale si è aggravata, però questo non ha nulla a che
veder con l’intervento al torace, non... 1,46, passiamo a
2 immediatamente dopo l’intervento, in seconda giornata
insomma.
AVV. FORNARI – Quindi non c’è diciamo una correlazione tra
l’insufficienza renale e il decesso.
C.T.
DIF.
AVATO
–
L’insufficienza
renale
e
anche
la
cardiomiopatia, perché il rene è produttore di fattori
che
incidono
l’angiotensina,
produzione
di
sulla
funzionalità
l’angiotensinogeno
determinati
ormoni
miocardica,
s’inserisce
tipo
il
nella
fattore
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natiuretico
atriale
per
esempio
che
sono
correlati
proprio a queste particolari insufficienze periferiche e
che incidono sulla funzionalità contrattile del cuore,
quindi insufficienza miocardica di tipo congestizio, come
diceva il collega prima.
AVV.
FORNARI
–
Un’ulteriore
domanda
diciamo
subordinata
rispetto a questa: il fatto che oltre al talcaggio siano
state
fatte
anche
un’incidenza,
parlo
delle
biopsie
esclusivamente
può
di
aver
avuto
incidenza,
sul
decesso della signora?
C.T. DIF. MARTELLI – Non vedo il nesso, scusi che c’entra? No
no,
allora
le
biopsie
pleuriche
non
incidono
nella
maniera più assoluta sul problema respiratorio. Certo, se
gli ho tolto un polmone sì, ma se ha fatto una biopsia e
già
mi
biopsia,
sembra
vediamo
che
la
sia
stato
superficie
risposto,
una
respiratoria
piccola
qual
è
e
vediamo che cosa è successo. Allora, una biopsia di 1
centimetro, 2 centimetri di parenchima polmonare non può
scatenare tutto questo. Sicuramente sono le condizioni, a
mio avviso sono delle condizioni che sono serie dal punto
di vista neoplastico, perché abbiamo visto queste TAC,
abbiamo visto tutto quanto, che danno questi problemi. Ma
dire che una biopsia, che una semplice biopsia fatta in
toracoscopia,
fatta
su
stappler,
con
sparata
di
una
suturatrice possa provocare qualche cosa... insomma mi
sembra che sia un po'...
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