AUT SCAR FUORI FOGNATURA domanda

(marca da bollo legale)
(spazio riservato al protocollo)
Al Sig. Sindaco
del Comune di Crespellano
40056 CRESPELLANO
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO
DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE
IN RECETTORE DIVERSO DALLA PUBBLICA FOGNATURA
(ai sensi del D.lgs. n. 152 e ss.mm.)
(Da presentare in duplice copia)
Identificazione: (barrare la casella che interessa)
Nuovo scarico (art. 45)
Variazione di scarico
Rinnovo di autorizzazione in scadenza
Il Sottoscritto _____________________________________________________________
nato a _______________________________________ il _________________________,
residente a _____________________________ Via ______________________ n. _____
Codice Fiscale ____________________________;
Affittuario
Legale Rappresentante
Nella sua qualità di: Proprietario
dell’insediamento costituito da: ______________________________________________
(Specificare la natura dell’insediamento: abitazione, azienda agricola, insediamento artigianale, commerciale, scolastico, ecc.....)
e sito in _________________________________________________________________
(solo per le Aziende):
tipo di attività: ____________________________________________________________
Ragione sociale:__________________________________________________________
Località ________________________ Via ______________________________.n. ____
Sede legale._____________________ Via ______________________________ n. ____
C.F./P.I. _______________________
NATURA E CLASSIFICAZIONE DELL’INSEDIAMENTO:
ABITATIVA
ALBERGHIERA
TURISTICA
SPORTIVA
RICREATIVA
SCOLASTICA
SERVIZIO
PRODUTTIVA
PRODUTTIVA
PRODUTTIVA
vani n. __________
Abitanti equivalenti n. _________
posti letto n. ________
Presenze anno n. ____________
posti letto n. ________
Presenze anno n. ____________
capienza max n. _________
Presenze anno n. ____________
capienza max n. _________
Presenze anno n. ____________
con scarichi esclusivamente da servizi igienici, cucine, mense tipo di scuola ________________ Iscritti n. _________
con scarichi esclusivamente da servizi igienici, cucine, mense tipo di attività ________________ addetti n. _________
con scarichi esclusivamente da servizi igienici, cucine, mense tipo di attività ________________ addetti n. _________
con scarichi di acque reflue industriali
con scarichi di acque reflue assimilate alle domestiche
DICHIARA QUANTO SEGUE
ACQUE DI APPROVIGIONAMENTO:
FONTE
mc/anno
1
usi civili
usi produttivi
richesta autorizzazione Comune.doc/1
da acquedotto comunale
da pozzo
da sorgente
da acque superficiali
TOTALE
_________
_________
_________
_________
_________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
CARATTERISTICHE QUALI – QUANTITATIVE DELLO SCARICO IDRICO:
VOLUME DELLO SCARICO
Usi Civili
Usi Produttivi
Totale
mc./anno
________ ___________ = ____________
mc./giorno
________ ___________ = ____________
Caratteristiche qualitative delle acque scaricate:
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
IMPIANTI DI PRETRATTAMENTO E/O DEPURAZIONE:
Le acque di scarico vengono trattate prima dell’immissione nel ricettore finale:
SI
NO
Indicare tipo e caratteristiche dell’impianto: ……………………………………………………...
RECAPITO DELLO SCARICO:
Suolo agricolo
Superficie agricola disponibile
Proprietà
Affitto
Usufrutto
Altro
Ha _________
Ha _________
Ha _________
Ha _________
Ha _________
Suolo non agricolo
Proprietario _________________________________ Ha. __________
_________________________________ Ha. __________
_________________________________ Ha. __________
Corpo idrico superficiale (fosso, canale, rio, torrente, lago, fiume, ecc ...)
Denominato ____________________________________________________
Bacino Idrico ____________________________________________________
Fognatura privata consortile
Zona ______________________Via __________________________________
CHIEDE
l’autorizzazione allo scarico delle acque reflue provenienti dall’insediamento sopra
specificato, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge.
Allega la seguente documentazione:
1) ___________________________________
2) ___________________________________
3) ___________________________________
4) ___________________________________
Crespellano, …………………………….
Firma del titolare dello scarico
……………………………………………...
2
richesta autorizzazione Comune.doc/2
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA:
1. Planimetria catastale dell’insediamento che evidenzi il lotto da servire, individui il punto
di scarico e ogni altra proprietà interessata all’intervento.
2. Planimetria della rete fognaria in scala 1:200 a firma in originale del tecnico con
evidenziato, possibilmente a colori, il percorso delle acque, (acque dai servizi igienici,
cucine ed acque meteoriche) i sistemi di depurazione (Imhoff, pozzetto disoleatore) ed
il pozzetto di ispezione e campionamento e il pozzetto di cacciata; indicare inoltre lo
sviluppo lineare della condotta disperdente.
3. Planimetria e sezioni del sistema di subirrigazione o dei sistemi di depurazione.
4. Relazione tecnica descrittiva dell’attività e dei cicli tecnologici, delle materie prime,
planimetria, sezioni e dimensionamento dell’eventuale impianto di depurazione con
relazione tecnica sul ciclo di depurazione e relazione sui sistemi di sicurezza.
5. Relazione tecnica riportante il numero dei vani ed il numero degli utenti e nel caso di
scarico in suolo e sottosuolo, natura del terreno e quota della falda;
6. Questionario con caratteristiche tecniche del sistema di smaltimento correttamente
compilato.
7. Documentazione comprovante la proprietà dei terreni ove si intende effettuale lo
scarico ed eventuali osservazioni.
Nel caso di scarico da effettuare sui terreni di proprietà del titolare dello scarico
(atto sostitutivo di notorietà o altro equivalente attestante la proprietà);
Nel caso di scarico da effettuare sui terreni non di proprietà del titolare dello
scarico (assenso della proprietà privata interessata).
8. Relazione geologica firmata da un professionista abilitato che garantisca la stabilità e
la natura del terreno, la salvaguardia della falda da inquinamento e individui, in caso di
terreno permeabile, la profondità della falda (se inferiore a m. 3,5).
9. Copia del benestare di accettazione dello scarico rilasciato dal Consorzio gestore della
rete fognaria privata con estremi Autorizzazione allo Scarico del Consorzio stesso
10. Copia del nulla osta da parte dell’Autorità territorialmente competente, per quanto
riguarda lo scarico in acqua superficiale.
PUNTO DI SCARICO
ELABORATI DA ALLEGARE
In acqua superficiale
Suolo o sottosuolo insediamenti inferiori a 50 vani o 5.000 mc.
Scarico in fognatura privata
1-2-3-4-5-10
1-2-3-4-5-6-7-8
1-2-3-4-5-9
(analisi dello scarico finale della rete privata)
3
richesta autorizzazione Comune.doc/3

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