GuestEditorial_Chirurgia dello pterigio tecniche a

Anno diciannovesimo giugno 2014
OtticaFisiopatologica
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Guest Editorial
CHIRURGIA DELLO PTERIGIO:
TECNICHE A CONFRONTO
Luca CESTARI, Pasquale LOIUDICE, Giamberto CASINI, Flavio DALLE LUCCHE,
Giovanna GABBRIELLINI, Gabriele DI ROSA
U.O. Oculistica Universitaria, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Direttore: Prof. M.Nardi
Presidio Ospedaliero di Cisanello, Pisa - www.ocupisa.it
INTRODUZIONE E OBIETTIVO
Lo pterigio è una patologia degenerativa ed iperplastica primitiva della
congiuntiva, caratterizzata dalla crescita di una neoformazione fibrovascolare
che, a partenza dalla congiuntiva bulbare, si estende verso la cornea,
provocando un'infiltrazione superficiale della stessa. Fattori genetici,
razziali, ambientali, esposizione prolungata a raggi U.V., alterazioni croniche
quali-quantitative del film lacrimale, congiuntiviti croniche irritative, stati
carenziali (ipovitaminosi A) sono considerati tra i principali fattori di rischio1-2
(Tab. 1-2). Le ipotesi patogenetiche ad oggi più accreditate sono:
- danno fototossico da esposizione prolungata ai raggi U.V., che determina
alterazioni istologiche a carico delle cellule epiteliali e del tessuto
sottomucoso congiuntivale, degenerazione della membrana di Bowman e
delle lamelle stromali superficiali, sino alla possibile comparsa di una fine
neovascolarizzazione periferica dello stroma corneale3;
- danneggiamento o alterazione del limbus corneale con conseguente
perdita di barriera contro l’invasione congiuntivale degli strati superficiali
corneali4;
- attivazione di cellule staminali limbari che darebbero origine a cellule
figlie in grado di migrare al di sotto della membrana basale dell’epitelio
congiuntivale e corneale, danneggiando e distruggendo la lamelle stromali
superficiali5.
Sebbene le recenti acquisizioni abbiano aiutato a capirne meglio i possibili
meccanismi patogenetici, lo pterigio rappresenta una patologia oculare ben
nota sin dall’antichità. Sasruta, Ippocrate, Celso, Galeno sono solo alcuni
tra i celebri padri della medicina che hanno proposto trattamenti topici
utilizzando i rimedi più disparati: sale, piombo, zinco, rame, bile, urina, latte
umano, descrivendolo come una lesione capace di recidivare con grande
facilità6.
La terapia medica, usata nei secoli passati, si è dimostrata inefficace
nell’influenzare il decorso clinico della patologia7-10.
Il trattamento dello pterigio è attualmente essenzialmente chirurgico.
Metodiche alternative sono state sperimentate, come la fotocoagulazione
con Argon o Yag laser, la radioterapia con raggi beta11, ma gli scarsi
risultati e le possibili complicanze rappresentano una forte limitazione al
loro utilizzo nella pratica clinica6.
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AUTORE
CORRISPONDENTE:
Luca Cestari
[email protected]
Cell: 3334288449
Lungarno Mediceo 25
Pisa
Fax: 050997636
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Chirurgia dello pterigio: tecniche a confronto
Tabella 1
Fattori di rischio primari o maggiori
Fattori intrinseci
Fattori estrinseci
Ereditarietà
Esposizione cronica agli U.V
Alterazioni lacrimali
Microtraumatismi oculari
Ipovitaminosi A
Infezioni microbiche e virali
Razza
60
Cheratosi solare
Tabella 2
Fattori di rischio secondari o minori
Fattori intrinseci
Fattori estrinseci
Colore degli occhi
Aree geografiche
Pigmentazione cutanea
Ambiente di vita
Filtri solari
Negli anni sono state ideate numerose procedure chirurgiche per
l’escissione dello pterigio. Ci siamo proposti di mettere a confronto le tre
metodiche che sono, a nostro avviso, più promettenti dal punto di vista
della riuscita dell’intervento e di più largo impiego e facilità di utilizzo.
La tecnica del denudamento sclerale prevede l’asportazione completa dello
pterigio, lasciando una piccola porzione di sclera (circa 3-4 mm dal limbus
corneale) non ricoperta dalla congiuntiva bulbare. Il principio ispiratore
di questa metodica si basa sulla teoria che la recidiva si verifichi quando
la riepitelizzazione della superficie sclerale da parte della congiuntiva
circostante avvenga prima che sia terminata la riepitelizzazione corneale.
Lasciando una porzione di sclera “nuda” si favorisce la riepitelizzazione
corneale ritardando quella congiuntivale12-16 (Fig. 1-2).
La tecnica del denudamento sclerale con applicazione di Mitomicina C
(0,2 mg/ml) per 2 minuti, condivide il medesimo principio ispiratore della
metodica precedente. Si avvale di una sostanza antimitotica, la Mitomicina
C, antibiotico estratto dal brodo di coltura dello Streptomyces caespitosus.
Il suo meccanismo d’azione consiste nella formazione di legami irreversibili
tra le due catene del DNA, impedendo la replicazione e la mitosi
cellulare. Viene utilizzata allo scopo di inibire la proliferazione delle cellule
con attività fibroblastica, che sono alla base della diffusione del tessuto
sottocongiuntivale e della fibrosi nello pterigio13.
In letteratura sono descritte numerose complicanze correlate all’utilizzo
di Mitomicina C nel trattamento dello pterigio, molte delle quali di
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Chirurgia dello pterigio: tecniche a confronto
fig. 1
fig. 2
61
fig. 3
fig. 4
lieve entità come rallentamenti della riepitelizzazione corneale, cheratiti
puntate, assottigliamento e dellen nella cornea circostante al trattamento,
granulomi episclerali (poco frequenti). Complicanze più gravi (rare)
comprendono ulcere corneali e sclerali, placche calcifiche sulla sclera,
granulomi piogenici, glaucoma secondario, cataratta, uveite anteriore,
necrosi della sclera14.
La tecnica dell’autotrapianto di congiuntiva fa parte dei cosiddetti
interventi di “sbarramento”. Si propone di ridurre gli stimoli alla
proliferazione congiuntivale apponendo, nella zona di asportazione del
corpo dello pterigio, un lembo di congiuntiva autologo, prelevato da una
porzione sana della congiuntiva15. Per risparmiare la congiuntiva bulbare
superiore ai fini di un eventuale futuro intervento di chirurgia filtrante
per glaucoma, abbiamo deciso di prelevare il lembo donatore dalla
congiuntiva infero-temporale, anziché da quella supero-temporale, come
invece previsto dalla tecnica originale (Fig. 3-4).
METODOLOGIA
Sono stati sottoposti ad intervento chirurgico 30 occhi con pterigio
primario che oltrepassava il limbus sclerocorneale di almeno 1 mm.
Di questi, 10 occhi sono stati trattati con tecnica della sclera nuda
(gruppo 1), 10 occhi sono stati sottoposti ad intervento con la tecnica
del denudamento sclerale con applicazione di mitomicina C allo 0,02%
fig. 1
Prima dell'intervento
di denudamento
sclerale.
fig. 2
Dopo l'intervento
di denudamento
sclerale.
fig. 3
Prima
dell'intervento
di autotrapianto
congiuntivale.
fig. 4
Dopo l'intervento
di autotrapianto
congiuntivale.
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Chirurgia dello pterigio: tecniche a confronto
Tabella 3
Range di età (anni)
Caratteristiche del campione
46-72
Sesso (No)
Maschi
18
Femmine
12
Razza (No)
62
Caucasici
10
Asiatici
5
Neri d’Africa
15
Attività lavorativa (No)
Outdoor
19
Indoor
11
per 2 minuti (gruppo 2), e 10 occhi con tecnica dell'autotrapianto di
congiuntiva (gruppo 3).
L’assegnazione ai tre gruppi è stata casuale, indipendentemente da età,
sesso o razza; sono stati esclusi dallo studio i pazienti che erano già stati
sottoposti ad asportazione chirurgica dello pterigio e che presentavano
una recidiva (Tab. 3).
Tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso chirurgo e nessuno di
essi ha comportato la comparsa di complicanze intra o peri operatorie.
Previa anestesia topica con infiltrazione di mepivacaina 20mg'ml, in
tutti i pazienti è stata rimossa prima la testa tramite slamellamento con
tagliente, poi in toto il corpo dello pterigio con il tessuto fibrovascolare
sottostante.
Nel gruppo 1 si è provveduto alla sutura della congiuntiva con Vycril 7-0
fino a circa 3 mm dal limbus.
Nel gruppo 2, dopo accurata emostasi, è stata applicata una soluzione di
mitomicina C allo 0,02% per 2 minuti nell’area di sclera precedentemente
occupata dal corpo dello pterigio e dal tessuto fibroso sottostante,
quindi, dopo lavaggio accurato con BSS, è stata applicata una sutura
congiuntivale con Vycril 7.0, come nel gruppo 1.
Nel gruppo 3 è stato prelevato un lembo superficiale di congiuntiva
dal settore infero temporale, di dimensioni tali da eccedere di circa
1 mm oltre i margini dell’area da ricoprire. Scollato delicatamente
con idrodissezione dalla capsula di Tenone, è stato applicato sulla
sclera esposta dalla rimozione del corpo dello pterigio, e suturato alla
congiuntiva circostante con Vycril 7.0. Prelevando il lembo da trapiantare
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Tabella 4
Classificazione dello Pterigio da Tan et al
Grado 1 (Pterigio atrofico)
capillari episclerali facilmente visibili sotto il
corpo dello pterigio
Grado 2
capillari episclerali parzialmente visibili sotto
il corpo dello pterigio
Grado 3
capillari episclerali completamente oscurati
dal corpo dello pterigio.
63
Tabella 5
Caratteristiche del campione
Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
(sclera nuda)
(denudamento sclerale (autotrapianto di
+ Mitomicina C)
congiuntiva)
Grado 1
4
3
3
Grado 2
5
7
5
Grado 3
1
0
2
dal settore infero temporale, possiamo preservare l’integrità della
congiuntiva dei settori superiori, in modo da non inficiare il buon esito di
un eventuale intervento di chirurgia filtrante per glaucoma.
Prima dell'intervento e ad ogni controllo nel post-chirurgico, ciascun
paziente è stato sottoposto ad esame oculare completo, comprensivo
di fotografia alla lampada a fessura, misurazione dell'acuità visiva con la
migliore correzione e della pressione intraoculare, esame del fundus oculi.
Le caratteristiche morfologiche dello pterigio sono state graduate secondo
la classificazione proposta da Tan et al16 che riconosce un grado T1
(pterigio atrofico) se i capillari episclerali sono facilmente visibili al di sotto
del corpo dello pterigio; un grado T2 se sono parzialmente visibili; un
grado T3 se i capillari episclerali risultano completamente oscurati dal
corpo dello pterigio (Tab. 4-5).
I controlli nel post operatorio sono stati effettuati a 1 settimana e poi
a 1, 3, 6 e 12 mesi, considerando come recidiva il ritorno della testa
dello pterigio oltre il limbus corneale valutato con esame alla lampada a
fessura.
RISULTATI
Nel gruppo 1 di dieci pazienti, trattati con la tecnica della sclera nuda, si
sono osservati 3 casi di recidiva (30%), di cui due entro tre mesi e uno
dopo sei mesi dall’asportazione.
Nei 12 mesi di follow up successivi all’intervento nessun caso di recidiva
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fig. 5
64
fig. 5
Risultati.
(0%) si è osservato nel pazienti del gruppo 2, trattati con tecnica della
sclera nuda con applicazione di Mitomicina C allo 0,02% e in quelli
del gruppo 3 (0%) sottoposti a tecnica dell’autotrapianto di congiuntiva
autologa (Fig. 5).
Nessuna delle complicanze descritte in letteratura correlate all’utilizzo di
mitomicina C si è verificata.
DISCUSSIONE
Numerose sono le tecniche chirurgiche che sono state utilizzate per
trattare lo pterigio. La diversità delle procedure riflette le difficoltà
nell’individuare il metodo migliore per il trattamento. Il principale
problema dopo l’asportazione è rappresentato dalla comparsa di
una recidiva16-17. Generalmente essa si manifesta entro i primi 6 mesi
dall’intervento. Si considera tuttavia adeguato, un periodo di follow up di
almeno 12 mesi.
Scarpa fu il primo medico a descrivere metodi per il trattamento
chirurgico dello pterigio nel 180211. Da allora molti autori si sono
prodigati a tal proposito e hanno descritto un considerevole numero di
tecniche.
Il trattamento con sclera nuda rappresenta il più semplice approccio
dopo l’asportazione dello pterigio. Essa non prevede una riparazione
congiuntivale completa e la sclera viene lasciata scoperta; la riparazione
spontanea avviene mediante riepitelizzazione a partenza dalla congiuntiva
bulbare circostante. I principali svantaggi sono rappresentati da un
risultato estetico non sempre soddisfacente e da un discreto tasso di
recidive.
Demiller et al ha riportato un tasso di ricorrenza del 42%6; Youngson del
37%6.
È stato dimostrato che risultati migliori si possono ottenere con
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l’associazione di antimetaboliti come la mitomicina C18.
Non tutti gli studi sembrano concordare sull’efficacia intraoperatoria della
MMC in associazione con la tecnica del denudamento sclerale. I dati in
letteratura documentano, infatti, una recidiva dello pterigio compresa
tra il 2,7% e il 44% dopo applicazione intraoperatoria di MMC per
un tempo compreso tra i 30 secondi e i 5 minuti19-20. Alcuni autori
sostengono che l’iniezione del farmaco un mese prima del trattamento
chirurgico, riduca il rischio di recidiva21, sebbene il suo impiego non sia
privo di complicanze quali glaucoma, perforazione corneale, cataratta,
ulcerazione sclerale14-22. Le modalità di utilizzo e il dosaggio della
mitomicina C sono, pertanto, criteri necessari al fine di minimizzare il
rischio di complicanze legate ad un uso improprio del farmaco, oltre che
a ridurre il rischio di recidiva. Il lavoro di Donnenfeld et al documenta,
infatti, una percentuale di recidiva del 6% dopo iniezione di MMC un
mese prima dell’intervento di pterigio durante un periodo di controllo di
2 anni21.
Tra le varie procedure a disposizione del chirurgo oculare, l’autotrapianto
di congiuntiva supero temporale riveste grande interesse. Il primo
autore a prendere in considerazione questa tecnica fu Kenyon che nel
1985 documentò una bassa incidenza di recidive (5,3%) in un gruppo
di casi affetti da pterigio primario15. Questo dato trova conferma in
successivi studi: Syam et al osservarono un’incidenza di recidiva del
3,3%23; Kim et al un tasso di recidiva pari al 5,6%24; Shrestha et al del
4%25. Considerando l’importante ruolo patogenetico svolto dalle cellule
staminali limbari, l’autotrapianto di congiuntiva è stato confrontato con
autotrapianto di tessuto limbo-congiuntivale, con o senza applicazione di
MMC. Non sono state riscontrate differenze significative tra i due gruppi
e la seconda metodica presentava lo svantaggio di una tecnica chirurgica
più complessa26. Sono stati descritti inoltre, casi di invasione corneale, nel
sito di prelievo, da parte di tessuto congiuntivale, per il venir meno della
funzione di barriera svolta dalle cellule limbari.
Al fine di preservare l’integrità della congiuntiva superiore, sito di elezione
per la chirurgia filtrante per glaucoma, Arjun at al hanno utilizzato un
lembo donatore prelevato dalla congiuntiva inferiore25. Tale variante si è
dimostrata ugualmente efficace con un basso tasso di recidiva26-27.
In considerazione dei dati presenti in letteratura, il nostro studio ha
messo a confronto tre tecniche chirurgiche per il trattamento dello
pterigio, la denudazione sclerale, la variante con l’applicazione della MMC
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Chirurgia dello pterigio: tecniche a confronto
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e l’autotrapianto congiuntivale, al fine di valutare la procedura migliore in
termini di riduzione del tasso di recidiva. Le metodiche messe a confronto
hanno mostrato una diversa efficacia in favore delle ultime due tecniche,
in linea con i dati presenti in letteratura. I pazienti del gruppo 1 e del
gruppo 2 hanno presentato infatti un tasso di recidiva pari allo 0% nel
periodo di controllo.
La principale limitazione di questo studio è rappresentata dalla
ridotta dimensione del campione. A causa del basso tasso di recidiva
documentato dopo l'asportazione chirurgica, potrebbe essere necessario
un campione più grande per individuare piccole differenze tra i pazienti
trattati con l’autotrapianto di congiuntiva e quelli con la denudazione
sclerale associata a MMC.
Nessuna delle complicanze descritte in letteratura correlate all’utilizzo
di farmaco antimitotico si è verificata. Sarebbe necessario, tuttavia, un
follow up più lungo per identificare eventuali complicanze tardive della
MMC, come la sclerite necrotizzante, il melting e la calcificazione sclerale,
che si possono sviluppare anche dopo anni dall'applicazione28.
CONCLUSIONI
Nonostante i potenziali rischi nell’utilizzo della MMC e le maggiori
difficoltà tecniche nell’autotrapianto di congiuntiva, tali metodiche
risultano più efficaci del semplice denudamento sclerale nel ridurre il
rischio di recidiva dello pterigio. Inoltre se il lembo congiuntivale da
innestare viene prelevato dalla congiuntiva bulbare inferiore, si escludono
le modificazioni morfologiche della congiuntiva, che potrebbero
compromettere il buon esito di una eventuale chirurgia filtrante per
glaucoma.
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