Visualizza scheda di iscrizione e compila

Team
Odltimer
Sport A.S.D.
LIVIGNO – ITALY
12-13-14-15 GIUGNO 2014
SCHEDA D’ISCRIZIONE
Le domande redatte sulle apposite
schede ed accompagnate da:
- quota d’iscrizione
- copia certificato medico
- fotografia della vettura
dovranno pervenire al seguente
indirizzo:
Riservato all’Organizzazione
Raggrupp.
Tabella
N° gara
Team Oldtimer Sport A.S.D.
Via Roma, 94
25056 Ponte di Legno (BS)
Tel. e Fax 0364.900300
Mail: [email protected]
L’iscrizione compilata in tutte le sue parti
dovrà pervenire entro le ore 18.00
di Lunedì 2 Giugno 2014
CONCORRENTE CONDUTTORE
Cognome e nome
Codice Fiscale
Indirizzo
CAP
Città
Provincia
Telefono
Mobile
Fax
Indirizzo e-mail
Patente n°
Scadenza ____/____/_______/
Prefettura di
Licenza C.S.A.I. n°
Club Scuderia
Taglia n°
CONCORRENTE NAVIGATORE
Cognome e nome
Licenza C.S.A.I. n°
Taglia n°
Indirizzo e-mail
VETTURA
Marca
Modello
Anno
Targa
Telaio
Cilindrata
Fiche n°
Assicurazione
Polizza n°
Scadenza ___/___/______/
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Odltimer
Sport A.S.D.
LIVIGNO – ITALY
12-13-14-15 GIUGNO 2014
PERIODO e QUOTE D’ISCRIZIONE
dal 24 Febbraio 2014 al 5 Maggio 2014
dal 5 Maggio 2014 al 2 Giugno 2014
Easy booking: prima fase con quota agevolata
Seconda fase con quota di listino
€ 1.700,00
€ 1.900,00
Golden fidelity: Equipaggi che abbiano
partecipato ad entrambe le edizioni
Silver fidelity: Equipaggi che abbiano
partecipato ad almeno una edizione
(2012 0 2013)
€ 1.450,00
€ 1.550,00
Vetture anteguerra (entro il 1940)
Categoria “Barchetta”
€ 1.500,00
€ 1.650,00
Equipaggio femminile
Supplemento per due camere singole
€ 300,00
€ 1.600,00
BONUS SCONTO di € 500,00
(€ 300,00 Summer Marathon – € 200,00 Coppa Gabriele D’Annunzio)
per coloro che partecipano ad entrambe le manifestazioni, da dichiararsi all’atto
dell’iscrizione di Summer Marathon.
La quota per due persone e una vettura, da versare all’atto dell’iscrizione con bonifico bancario a:
IBAN: IT19V0324454990000000006524 | BIC/SWIFT: BVC AIT21446
intestato a: Team Oldtimer Sport A.S.D.
DATI del BONIFICO
Data effettuazione
Importo
Numero di C.R.O.
L’iscrizione sarà ritenuta valida solo al ricevimento della relativa quota che comprende:
l’ospitalità/soggiorno nei termini descritti, buffet, pranzi, coffee-break, la parte sportiva
della gara, V.I.P. Package, cadeaux e tutto quanto proposto all’interno della stessa
manifestazione.
Qualora riteniate opportuna l’emissione a Vostro Nome della fattura,
pregasi contattare la Segreteria Organizzativa
Sono previste convenzioni speciali con quote agevolate per scuderie, club, associazioni
che intendono iscrivere più di quattro vetture.
Vi è la possibilità per i partecipanti stranieri che venga emessa, durante le verifiche
sportive, la licenza temporanea CSAI.
TIPOLOGIA DI SISTEMAZIONE ALBERGHIERA RICHIESTA:
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12-13-14-15 GIUGNO 2014
Ricordiamo inoltre di specificare e di inviare i seguenti dati ed immagini:
-
copia del certificato medico conduttore e navigatore
fotografia vettura partecipante
palmares, curriculum agonistico, risultati dell’equipaggio
taglia per giubbino conduttore e navigatore
PREMI
• 1° premio del valore di € 6.000,00 (seimila/00);
• Trofeo Challenge, coppa in argento sulla quale veranno incisi i nomi
dell’equipaggio vincitore
• Premio di importanza fino al ventesimo classificato;
• Primo classificato prove a media;
• Primo classificato Circuito Cittadino “Trofeo Plaza Mottini 1887”;
• Premio per le prime tre scuderie classificate;
• Speciale Coppa delle Dame (primo equipaggio femminile classificato);
• Vettura più anziana classificata;
• Primo equipaggio straniero classificato;
• Speciale premio categoria “Barchetta”;
• Premio per la scuderia più numerosa;
• Speciale premio alla vettura “Regina della Summer Marathon”
Tutti gli equipaggi classificati saranno premiati
La presente scheda d’iscrizione formalizzata, vale anche quale
BONUS SCONTO del 10%
sull’acquisto di Pneumatici presso
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LIVIGNO – ITALY
12-13-14-15 GIUGNO 2014
Il Sottoscritto Concorrente chiede di essere iscritto alla gara
III° Summer Marathon 2014
che si svolgerà a Livigno (SO) il 12-13-14-15 Giugno 2014.
Ai sensi e per gli effetti del D.Igs. n. 196 del 30/06/2003 (“Testo Unico sulla Privacy”), consapevole
dei diritti che questa normativa mi garantisce, dichiaro di essere stato informato delle finalità e
modalità di trattamento dei dati delle persone e dei veicoli riportati in questa scheda di iscrizione alla
manifestazione stessa e ad essa correlate. Autorizzo eventuale immissione in sito internet di
classifiche e fotografie ed esecuzione di riprese televisive.
Dichiaro di essere a conoscenza che non sarà ritenuta iscritta una vettura diversa da quella
accettata con la scheda di adesione.
DATA:____/____/_______
Firma del Concorrente Conduttore
_______________________
Qualora non si fosse richiamati entro 72 ore, pregasi contattare
la Segreteria Organizzativa al numero fisso 0364.900300
o mobile 345.6611049 – 345.6566147
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