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CAPITOLO 4
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DOLORE ALLA PARTE INFERIORE
DELLA SCHIENA
Michael Weitz e Scott W. Rodi
Il dolore alla parte inferiore della schiena è il più comune disturbo lamentato dai
pazienti in ambiente ambulatoriale ed è secondo solo al raffreddore comune tra le
cause di assenza dal lavoro.
Il medico in DEA deve essere in grado di distinguere le condizioni patologiche
gravi che si presentano con dolore basso alla schiena (vedi Tab. 4.1) dalle affezioni
muscoloscheletriche generalmente autolimitantesi.
Ciò è facilitato dalla identificazione delle “bandiere rosse” (red flags) che dovrebbero rappresentare un ulteriore strumento diagnostico. Eventuali esami di
supporto hanno un valore limitato nella maggior parte dei casi.
In assenza di eventi traumatici, le indicazioni all’esecuzione di indagini radiologiche complete potrebbero includere età superiore a 50 anni, forte dolore
a riposo, storia di cancro, osteoporosi o inspiegata perdita di peso, sintomi che
persistono per più di 6 settimane o prolungato uso di steroidi.
In un importante studio, è stata dimostrata la presenza di reperti clinicamente
non sospettati in 1 su 2.500 esami radiologici eseguiti. Occorre ricordare come lo
Tab. 4.1 ”Bandiere rosse” per patologie potenzialmente gravi
Tumori o infezioni
Età superiore a 50 anni o minore di 20
Storia di cancro
Sintomi fisici quali febbre, brivido, perdita di peso
Fattori di rischio per infezioni spinali (recenti infezioni del tratto urinario dovute a pielonefrite, abuso di droghe
intravenose, immunodepressione)
Dolore che peggiora con la posizione supina o dolore notturno severo
Sindrome della cauda equina
Recente quadro di disfunzione vescicale (per es. ritenzione urinaria, aumentata frequenza nella minzione
o incontinenza urinaria)
Disfunzione intestinale (può verificarsi ma in genere si osserva in ritardo)
Anestesia a sella o diminuzione del tono rettale
Severo o progressivo deficit neurologico alle estremità inferiori non chiaramente dovuto al solo dolore
Fratture
Trauma maggiore; trauma minore nei pazienti più anziani o affetti da osteoporosi
Aneurisma o dissecazione dell’aorta addominale
Dolore addominale
Massa addominale pulsante
Aterosclerosi
Deficit o asimmetria dei polsi
Sincope
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studio seriato della colonna vertebrale irradia le gonadi con una dose equivalente
a quella che si produrrebbe eseguendo un Rx torace tutti i giorni per 6 anni. Le
proiezioni oblique e laterali aggiungono poche informazioni e aumentano l’esposizione alle radiazioni.
Tecniche di diagnostica per immagini dovrebbero essere utilizzate in pazienti
con compromissione dei parametri vitali o con segni, all’esame fisico, che indicano emergenze vascolari o infettive. Storia di patologie vascolari da alterazione
del collagene (sindrome di Marfan) predispone ad anomalie aortiche, l’abuso di
droghe intravenose, disturbi neurologici o fattori di rischio per l’aterosclerosi possono rappresentare indicazione ad eseguire uno studio radiologico.
Sebbene l’incidenza, durante la vita, della sciatica è del 40%, solo una piccola
parte dei pazienti con dolore acuto alla schiena presenta segni e sintomi chiaramente causati dalla compressione delle radici nervose. Il dolore muscoloscheletrico posteriore è tipicamente autolimitante con una significativa risoluzione, nonostante
la terapia, in una settimana in un terzo dei pazienti e in 7 settimane nei rimanenti
due terzi. Le recidive sono comuni, colpendo più del 40% dei pazienti nell’arco di
6 mesi. La sciatica si risolve in 6 settimane in più del 50% dei pazienti.
Il ruolo della chirurgia nel trattamento del dolore alla schiena è controverso. La
storia naturale dell’ernia del disco con radicolopatia prevede che vi siano miglioramenti con la terapia conservativa tra il 90 e il 95% dei casi. Deficit neurologici
stabili dovuti alla compressione delle radici nervose da erniazione del disco non
sono indicazione alla chirurgia precoce. Un progressivo deficit motorio da cause
neurologiche, disfunzioni intestinali o vescicali richiedono una valutazione e un
trattamento chirurgico urgenti.
BIBLIOGRAFIA
Agency for Health Care Policy and Research: Practice guideline: Acute low back problems
in adults: assessment and treatment, pub no 95-0643, Dec 1994.
Carragee E, Hannibal M: Diagnostic evaluation of low back pain, Orthop Clin North Am
35:7, 2004.
Deyo R, Weinstein J: Low back pain, N Engl J Med
d 344:363, 2001.
Hadler NM: Regional back pain, N Engl J Med
d 315:1090, 1986.
Rodgers K, Jones J: Back pain. In Marx J, Hockberger R, Walls R (eds): Rosen’s emergency
medicine concepts and clinical practice, 5 ed. St Louis, 2002, Mosby.
ANEURISMA E DISSECAZIONE DELL’AORTA ADDOMINALE
Vedi Capitolo 1, Dolore addominale e Capitolo 7, Dolore toracico.
SINDROME DELLA CAUDA EQUINA
Q
La sindrome della cauda equina è causata dalla compressione della cauda equina
(il sacco tecale contiene il gruppo delle radici nervose rimanenti dopo la terminazione del midollo spinale approssimativamente a livello L1 e L2).
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CAPITOLO
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I sintomi della sindrome della cauda equina sono contraddistinti da disturbi
vescicali (possibili anche sintomi intestinali) così come deficit di forza e sensibilità. In un paziente con dolore alla schiena o ai piedi o anestesia caudale con incontinenza o ritenzione urinaria la possibilità che si tratti della sindrome della cauda
equina dovrebbe essere immediatamente indagata, in quanto essa rappresenta una
urgenza chirurgica a prescindere dall’eziologia. Nella maggior parte dei casi la
sindrome della cauda equina è causata dalla massiva erniazione centrale del disco
ma può essere anche causata da un ascesso epidurale, emorragie o tumori.
SINTOMI
• Dolore basso alla schiena ++++
• Ritenzione urinaria o incontinenza ++++
• Sciatica, potrebbe essere bilaterale
• Debolezza delle estremità inferiori, iperriflessia o entrambe
• Ritenzione o incontinenza fecale
• Anestesia a sella
SEGNI
• Ritenzione urinaria ++++
• Diminuzione del tono rettale o della sensibilità perianale (contrazione riflessa
dello sfintere anale)
• Deficit motori
• Deficit sensitivi
ITER DIAGNOSTICO
• Cateterismo urinario o ecografia vescicale per determinare il residuo postminzionale (volume di urina che rimane in vescica dopo lo svuotamento).
• Risonanza magnetica d’urgenza.
• La TC con mielografia potrebbe sostituire la RM qualora questa non fosse disponibile.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Una valutazione urgente e un’adeguata terapia sono necessarie in quanto l’esito
dipende dal tempo; bisogna richiedere immediatamente consulenza neurochirurgica e ortopedica.
BIBLIOGRAFIA
Buchner M, Schiltenwolf M: Cauda equina syndrome caused by intervertebral lumbar disk
prolapse: mid-term results of 22 patients and literature review, Orthopedicss 25:727,
2002.
Orendacova J, Cizkova D, Kafka J, et al: Cauda equina syndrome, Prog Neurobioll 64:613,
2001.
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TUMORI
In un paziente con più di 50 anni e con storia di cancro, perdita di peso o resistenza
alla terapia conservativa che si presenta con dolore basso alla schiena, una delle
possibili cause che dovrebbe essere presa in considerazione è la patologia tumorale
molto spesso riferibile a lesioni metastatiche che coinvolgono il midollo spinale.
SINTOMI
• Dolore alla schiena senza una precisa causa identificabile
• Dolore alla schiena che non migliora con il riposo a letto
• Sintomi fisici
• Deficit di forza o sensibilità riferibili al midollo spinale o alla cauda equina
SEGNI
• Dolorabilità dei processi spinosi
• Deficit motori o di sensibilità se sono coinvolti il midollo spinale o la cauda
equina
ITER DIAGNOSTICO
• La radiografia della colonna lombosacrale ha una sensibilità limitata.
• VES: sensibilità ++++, ma bassa specificità.
• Scintigrafia ossea: sensibilità ++++, ma non specifica.
• Risonanza magnetica ++++.
• TC se la RM non è disponibile.
• L’emocromo completo con formula non è né sensibile né specifico.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Se viene diagnosticata una forma tumorale in genere si può richiedere il trattamento radioterapico. Le consulenze urgenti neurochirurgica e ortopedica sono
appropriate.
BIBLIOGRAFIA
Deyo RA, Diehl AK: Cancer as a cause of back pain, J Gen Intern Med
d 3:230, 1988.
Liang M: Roentgenograms in primary care patients with acute low back pain: a cost-effective
analysis, Arch Intern Med
d 142:1108, 1982.
Lurie J: What diagnostic tests are useful for low back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol
19:4, 2005.
INFEZIONI SPINALI
Le infezioni che coinvolgono il midollo spinale sono l’osteomielite, l’ascesso epidurale e la discite. Le prime due condizioni possono coesistere in quanto l’osteomielite vertebrale è il maggiore fattore di rischio per lo sviluppo di un ascesso epidurale. L’incidenza delle infezioni spinali è, negli Stati Uniti, aumentata a partire
dal 1980 e l’età di maggiore insorgenza è tra i 60 e i 70 anni. Queste condizioni
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sono molto frequenti nei casi di insufficienza renale cronica, diabete, alcolismo,
abuso di droghe intravenose e immunosoppressione; in pazienti con storia di
preesistenti anomalie della colonna, trauma o manovre invasive o in pazienti con
precedenti infezioni pelviche o del tratto urinario.
Circa il 20% dei pazienti con un ascesso epidurale potrebbe non presentare
fattori predisponenti locali o sistemici. L’osteomielite è spesso misconosciuta fino
all’8a-10a settimana dopo la presentazione iniziale dei sintomi e ciò comporta,
conseguentemente, un’elevata morbilità. La discite, o infezione dello spazio discale, è tipicamente diagnostica 6 mesi dall’inizio del quadro sintomatologico ma
potrebbe essere più acuta a seguito di escissione discale.
SINTOMI
• Dolore alla schiena ostinato +++++
• Febbre +++ (ma il 50% dei pazienti con osteomielite vertebrale è apiretico alla
presentazione)
• I pazienti con ascesso epidurale possono avere anche dolore radicolare, debolezza degli arti inferiori, deficit di sensibilità, dolore o rigidità cervicale o
disfunzione vescicale
SEGNI
• Dolenzia alla colonna vertebrale e dolorabilità alla percussione +++
• La discite si manifesta come un dolore lungo la linea vertebrale mediana ben
localizzato e caratterizzato da limitazione nel movimento e notevole disturbo
provocato da qualunque movimento incauto. Molti pazienti lamentano dolore
con distribuzione sciatica o femorale
ITER DIAGNOSTICO
• La RM è il gold standard +++++ e può anche differenziare la mielopatia acuta
trasversa dall’ischemia della colonna spinale.
• La VES è sensibile nella malattia ma non è specifica.
• La scintigrafia ossea ++++, ma bassa specificità.
• La TC +++, ma non riconosce il 50% degli ascessi epidurali.
• La TC con mielografia può essere utilizzata se la risonanza magnetica non è
disponibile, controindicata o non diagnostica.
• La radiografia della colonna lombosacrale non è né sensibile né specifica per le
infezioni. La discite può essere dimostrata radiograficamente da restringimento
del disco, sclerosi dell’osso subcondrale e irregolarità della zona vertebrale in
contatto con il disco.
• L’emocromo potrebbe porre indicazione alla prescrizione della terapia antibiotica.
• La conta dei globuli bianchi non è né adeguatamente sensibile +++ né adeguatamente specifica per porre diagnosi.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Un ascesso epidurale è un’emergenza ortopedica e neurochirurgica che richiede
una rapida valutazione e un altrettanto rapido trattamento. Generalmente il trattamento per un ascesso epidurale consiste in una laminectomia decompressiva con
drenaggio dell’ascesso e, in seguito, una prolungata terapia antibiotica.
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L’osteomielite è generalmente trattata con una estesa terapia antibiotica endovenosa. Lo Staphylococcus aureuss è l’agente eziologico che più frequentemente causa sia l’osteomielite sia l’ascesso epidurale, sebbene altri microrganismi possano
essere coinvolti come Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa o il micobatterio
tubercolare. La terapia antibiotica può essere iniziata nel DEA dopo avere analizzato gli esami colturali e può includere una penicillina per gli agenti penicillinasi resistenti associata con una cefalosporina di terza generazione o un aminoglicoside.
Il trattamento della discite va da una terapia antibiotica e l’immobilizzazione
spinale al debridementt e decompressione chirurgica dello spazio discale.
BIBLIOGRAFIA
Chao D, Nanda A: Spinal epidural abscess: a diagnostic challenge, Am Fam Physician 65:7,
2002.
Hlavin ML, Kaminski HJ, Ross JS, Ganz E: Spinal epidural abscess: a ten-year perspective,
Neurosurgery
y 27:177, 1990.
Smith AS, Blaser SI: Infectious and inflammatory processes of the spine, Radiol Clin North
Am 29:809, 1991.
PIELONEFRITE
Le infezioni del tratto urinario (ITU) includono sia la cistite che la pielonefrite e
possono entrambe presentarsi con un dolore nella parte bassa della schiena. La
cistite tipicamente è causa di dolenzia alla regione lombare o sacrale, invece il
dolore della pielonefrite è tipicamente localizzato nell’angolo costovertebrale dal
lato del rene malato.
I pazienti affetti da cistite solitamente hanno disuria o altri sintomi classici
delle ITU.
La pielonefrite può essere asintomatica e il dolore alla schiena è occasionalmente l’unico sintomo guida. Sebbene molti fattori di rischio per la pielonefrite
siano gli stessi che per la cistite (ritenzione urinaria, cateterizzazione, gravidanza
o immunodepressione), vi sono ulteriori fattori di rischio per la pielonefrite e
questi includono anomalie anatomiche dei reni (uretere bifido, valvole ureterali,
cicatrizzazione renale da infezioni precedenti, calcolosi renale). La pielonefrite
è più comune nelle donne che negli uomini, sebbene gli uomini siano maggiormente caratterizzati da anomalie anatomiche predisponenti. Inoltre la prostatite
cronica predispone l’uomo alla cistite e alla pielonefrite.
SINTOMI
• Febbre e sensazione di freddo, occasionalmente brividi
• Nausea e vomito
• Dolore al fianco
• La disuria può presentarsi frequentemente e con urgenza qualora la cistite coesista con la pielonefrite
SEGNI
• Dolorabilità dell’angolo costovertebrale unilaterale
• Febbre è presente usualmente
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• Irritabilità
• Dolore muscoloscheletrico alla schiena insolito, differente; il dolore alla schiena della pielonefrite non si irradia e non è esacerbato dal movimento
• Presenza di reattività del fianco alla percussione
ITER DIAGNOSTICO
• Nell’uomo l’esame dei genitali e della prostata è giustificabile se vi è il sospetto
di ITU.
• Esame urine: piuria, batteriuria e occasionalmente ematuria.
• Conta dei globuli bianchi: leucocitosi con neutrofilia.
• Azoto ureico (BUN) e creatinina sono utili se si sospetta un’insufficienza renale.
• L’urinocoltura è indicata quando l’esame delle urine è alterato e il quadro clinico suggerisce una pielonefrite.
• Le emocolture raramente sono utili in quanto le urinocolture di solito rivelano
l’agente patogeno.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I batteri Gram negativi, specialmente l’E. colii (90%), sono la causa principale
delle ITU. Molti pazienti, diversamente dalle giovani donne in buona salute in
particolare, possono essere trattati con antibiotici orali ambulatorialmente. I fluorochinolonici sono appropriati tranne che nelle donne incinte e nei bambini. In
tali casi sovente si usano le cefalosporine. Il trimetroprim-sulfametossazolo non
è più una terapia di prima linea in quanto continuano a emergere batteri resistenti. I pazienti che appaiono tossiemici, sono immunocompromessi, anziani o
diversamente debilitati, o incapaci di assumere terapie o fluidi per os, o coloro
che hanno già assunto una terapia antibiotica orale senza successo necessitano di
ospedalizzazione.
Per gli uomini con pielonefrite deve essere fortemente considerata l’ospedalizzazione per una terapia antibiotica parenterale. La pielonefrite richiede una terapia
antibiotica prolungata rispetto a quella per la cistite, in genere da 10 a 14 giorni.
BIBLIOGRAFIA
David R, DeBlieux PM, Press R: Rational antibiotic treatment of outpatient genitourinary
infections in a changing environment, Am J Med
d 118(Suppl 7A):7S, 2005.
Liu H, Mulholland SG: Appropriate antibiotic treatment of genitourinary infections in hospitalized patients, Am J Med
d 118(Suppl 7A):14S, 2005.
FRATTURE CON CROLLO VERTEBRALE
Vedi Capitolo 5, Dolore alla parte superiore della schiena.
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