Allegato 2 b (versione italiana) di QAS-05-014 rev. 06 NOTIFICA ESCLUSIONE DONATORE SIT / CT / ST _________________________________________________ _______________________________________________________________ CODICE DEL DONATORE MOTIVO Anti HCV HCV- RNA Rischio epatite, HIV Altro HBV- DNA Anti HIV 1/2 HBsAg CJD/vCJD Rischio CJD/vCJD HIV- RNA DATA DELLA DONAZIONE POSITIVA DATA DELL'EVENTO ESCLUSIONE DONATORE DATA DELL'ULTIMA DONAZIONE NEGATIVA Elenco delle donazioni inviate a Kedrion, comprensivo dell'ultima donazione negativa, (se inclusa nei 5 anni precedenti la donazione positiva) e di tutte le unità raccolte nei 6 mesi*precedenti, oppure le donazioni raccolte nel periodo successivo all'evento che ha portato all'esclusione del donatore. *in caso di CJD/vCJD accertata o sospetta, inviare l'elenco di tutte donazioni raccolte risalendo indietro nel tempo più a lungo possibile. Numero donazione TEST DI CONFERMA Data prelievo Data invio Tipo plasma/n. box POSITIVO Data ______________ INDETERMINATO Firma ___________________________ NEGATIVO Data _______________ Resp. SIT/CT/ST Firma _______________________________ Responsabile SIT/CT/ST La presente notifica deve essere inviata entro 7 giorni dalla data del prelievo trovato reattivo al fax n. 0583/1969994, lo spazio relativo al TEST di CONFERMA deve essere compilato e inviato entro 21 giorni dalla data del prelievo reattivo allo stesso numero di fax. Kedrion S.p.A. - Loc. Ai Conti, 55051 Castelvecchio Pascoli - Barga (Lucca)
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