Indice Presentazione dell’edizione originale XIII Presentazione dell’edizione italiana XV Prefazione XIX Ringraziamenti XXI Panoramica sulla diffusione del Metodo INTERMED XXIII La griglia INTERMED pediatrica per la valutazione della complessità assistenziale (griglia PIM-CAG) XXIII Introduzione XXV Introduzione al manuale XXV Case management integrato XXVI Studio del manuale XXVII Case management integrato pediatrico XXVIII Applicazioni internazionali del case management integrato: principi e pratica XXX Conoscenza di base ed evoluzione futura XXX Bibliografia XXXI CAPITOLO 1 Case management, case management integrato e griglie per la valutazione della complessità assistenziale Introduzione Care management Case management Case management integrato Case management integrato pediatrico Metodologia INTERMED Bibliografia 1 1 2 5 7 8 9 16 CAPITOLO 2 Panoramica sulla complessità assistenziale e sull’interazione tra salute fisica e condizioni mentali 17 Introduzione Complessità assistenziale Condizioni di malattia mentale Comorbilità, trattamento e interazione della condizione fisica e mentale Interazione tra salute fisica e salute mentale in età pediatrica Utilità del case management integrato per la salute fisica e mentale Bibliografia 17 18 20 23 35 35 38 Kathol.indb 5 05/11/14 17.23 VI Manuale di Case Management Integrato CAPITOLO 3 Organizzazione del case management integrato e processi di lavoro 41 Introduzione Il processo del case management integrato: il grande progetto Modello organizzativo del case management integrato: struttura e personale Formazione del personale nel modello del case management Il modello del case management tra salute fisica e salute mentale Limiti del carico di lavoro del professionista case manager Determinare il numero dei manager richiesti per un bacino di utenza Obiettivi, partecipazione al triage del case management e coinvolgimento dell’utente Processo di case management: avvio, progressione e dimissione Particolari criticità nei rapporti con persone con problemi di salute complessi Finanziamento e supporto del case management integrato Bibliografia CAPITOLO 4 Colloquio motivazionale e cambiamento comportamentale in persone con problemi di salute complessi 41 42 45 47 49 50 51 53 61 69 69 70 73 Introduzione Colloquio motivazionale fondamenti teorici Fasi nell’utilizzo dei colloqui motivazionali Colloquio motivazionale con gli adolescenti Note di chiusura Riassunto Bibliografia 73 74 80 82 83 84 84 CAPITOLO 5 Formazione interdisciplinare per i case manager integrati 85 Introduzione Come i professionisti dell’area della salute fisica possono trattare i comportamenti non salutari, il coping e le condizioni mentali Come i professionisti dell’area della salute mentale possono trattare i disturbi fisici Gestione delle condizioni fisiche e mentali da parte del sistema sanitario Assistenza a persone con problemi di salute mentale Assistenza generale alla salute fisica e mentale Bibliografia 89 91 93 104 105 107 CAPITOLO 6 Alcuni esempi di conoscenze di base utili per le più comuni condizioni patologiche sia fisiche sia mentali 109 Introduzione Sintesi del disturbo depressivo maggiore Sintesi del diabete mellito Sintesi del disturbo d’ansia Sintesi della broncopneumopatia cronica ostruttiva Sintesi dei disturbi psicotici 85 109 110 112 114 116 117 ISBN 978-88-08-18513-6 Kathol.indb 6 05/11/14 17.23 Indice VII Sintesi della nefropatia cronica Sintesi dell’abuso e della dipendenza da alcol Sintesi dei disturbi somatici inspiegabili (sindromi somatiche funzionali) Sintesi del disturbo da deficit di attenzione e iperattività Sintesi dell’asma Considerazioni conclusive Bibliografia CAPITOLO 7 Case management integrato dell’adulto: valutazione della complessità assistenziale con l’utilizzo della griglia IM-CAG 118 120 122 123 124 125 125 127 Conoscenze di base della griglia INTERMED per la valutazione della complessità assistenziale Valutazione della complessità assistenziale con la griglia IM-CAG Domini della griglia IM-CAG Bibliografia 127 129 131 155 CAPITOLO 8 Case management integrato del bambino/adolescente: valutazione della complessità assistenziale con l’utilizzo della griglia PIM-CAG 157 Introduzione Similitudini e differenze tra griglia PIM-CAG e griglia IM-CAG Case management integrato: sviluppo del piano di assistenza con l’uso del sistema di punteggi della griglia PIM-CAG Bibliografia 157 159 172 172 CAPITOLO 9 Interpretazione dei punteggi di riferimento della griglia per la valutazione della complessità assistenziale (griglia IM-CAG) 173 Utilizzo della metodologia CAG nel case management integrato Principi generali di valutazione Dominio Biologico Dominio Psicologico Dominio Sociale Dominio Sistema Salute Misura del cambiamento e stima del carico di lavoro del case manager Bibliografia 173 174 177 183 191 199 204 207 CAPITOLO 10 Utilizzare il colloquio tra case manager e persona assistita per la valutazione della complessità assistenziale e lo sviluppo del piano assistenziale personalizzato Introduzione Cathy: un esempio di persona con problemi di salute complessi Sviluppo di una relazione utilizzando domande aperte Valutazione della complessità assistenziale in ambito adulto e pediatrico Sviluppo del piano assistenziale personalizzato Bibliografia 209 209 211 213 214 230 237 ISBN 978-88-08-18513-6 Kathol.indb 7 05/11/14 17.23 VIII Manuale di Case Management Integrato CAPITOLO 11 Case management integrato: gestione dei casi clinici adulti e pediatrici 239 Introduzione Case management integrato adulto Case management integrato pediatrico “Affila la lama” Misurare i risultati Ritorno degli assistiti all’assistenza standard Conclusioni Bibliografia 239 241 253 255 255 257 258 258 CAPITOLO 12 Assistere Lucinda: una persona con sindrome depressiva e affetta da diabete con complicanze multiple, controllo inadeguato della glicemia e frequente ricorso al sistema sanitario Triage: interazione specialistica nella selezione Colloquio iniziale Riassunto preliminare Supporto preliminare Colloquio di follow-up Sintesi della valutazione Documentazione della complessità assistenziale, registrazione iniziale (prima valutazione) delle misure di risultato, sviluppo del piano assistenziale personalizzato Case management 260 260 265 268 268 273 274 278 CAPITOLO 13 Assistere Robert: lavoratore disabile con malattia polmonare cronica (BPCO), attacchi di panico e abuso di alcol Triage del caso Triage: interazione specialistica nella selezione Contatto iniziale con il case manager Colloquio iniziale Sintesi della valutazione Documentazione della complessità assistenziale, registrazione iniziale (prima valutazione) delle misure di risultato, sviluppo del piano assistenziale personalizzato Case management Follow-up e valutazione CAPITOLO 14 Assistere Paul: tredicenne con cardiopatia congenita, famiglia ansiosa e mancato adempimento scolastico Interazione dello staff di triage Colloquio iniziale tra Rachel e i genitori di Paul Valutazione di case management integrato 259 289 290 290 291 292 300 302 307 310 323 324 325 326 ISBN 978-88-08-18513-6 Kathol.indb 8 05/11/14 17.23 Indice IX Colloquio con Paul e i suoi genitori Chiusura della valutazione della complessità assistenziale Documentazione della complessità assistenziale, registrazione iniziale (prima valutazione) delle misure di risultato, sviluppo del piano assistenziale personalizzato Case management 332 335 336 341 APPENDICE 1A Formazione e tirocinio del team di case management integrato 353 APPENDICE 1B Formazione trasversale integrata multidisciplinare del case manager 354 APPENDICE 1C Algoritmo del piano assistenziale del case manager integrato (CMI): inclusione e selezione 355 APPENDICE 1D Lista di controllo per il case management integrato 356 APPENDICE 1E Algoritmo del piano assistenziale del case manager integrato (CMI): intervento iniziale e continuativo 357 APPENDICE 1F Algoritmo del piano assistenziale del case manager integrato (CMI): revisione dei progressi 358 APPENDICE 1G Algoritmo del piano assistenziale del case manager integrato (CMI): dimissione 359 APPENDICE 2 Linee guida per l’attivazione del Case Manager (CM) e CMI 360 APPENDICE 3 Modulo di consenso universale 362 APPENDICE 4 Prospetto dei punteggi della griglia IM-CAG 363 APPENDICE 5 Prospetto dei punteggi della griglia PIM-CAG 364 ISBN 978-88-08-18513-6 Kathol.indb 9 05/11/14 17.23 X Manuale di Case Management Integrato APPENDICE 6 Item di complessità assistenziale della griglia IM-CAG e punti cardine Dominio Biologico Dominio Psicologico Dominio Sociale Dominio Sistema Salute APPENDICE 7 Item di complessità assistenziale della griglia PIM-CAG e punti cardine Dominio Biologico Dominio Psicologico Dominio Familiare/Sociale Dominio Sistema Salute APPENDICE 8 Azioni correlate ai punteggi della griglia IM-CAG Dominio Biologico Dominio Psicologico Dominio Sociale Dominio Sistema Salute APPENDICE 9 Azioni correlate ai punteggi della griglia PIM-CAG Dominio Biologico Dominio Psicologico Dominio Familiare/Sociale Dominio Sistema Salute 366 367 369 370 371 374 376 377 379 382 385 387 389 391 393 396 398 401 404 407 APPENDICE 10 Sviluppo del piano assistenziale personalizzato 410 APPENDICE 11 Misure di risultato 411 APPENDICE 12 Misura dei progressi nel piano assistenziale personalizzato 412 APPENDICE 13 Abbreviazioni 413 APPENDICE 14 Definizione dei termini 414 ISBN 978-88-08-18513-6 Kathol.indb 10 05/11/14 17.23 Indice XI APPENDICE 15 INTERMED europea: griglia IM-CAG v6 Dominio Biologico Dominio Psicologico Dominio Sociale Dominio Sistema Salute 417 417 417 418 419 Indice analitico 421 Inserto a colori i1 ISBN 978-88-08-18513-6 Kathol.indb 11 05/11/14 17.23
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