Il vaccino HPV in due dosi come opportunità per aumentare le coperture Maria Chironna Sezione di Igiene: Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana- Università di Bari - Aldo Moro Vaccinazioni in Italia: obiettivi raggiunti e strategie per il futuro Genova 12/13 giugno 2014 Two dose-schedule At the beginning of 2014 Cervarix© and Gardasil© (both vaccines against HPV and authorised centrally by the European Medicines Agency) received new marketing authorisation for two-dose schedule use instead of the previous three-dose. In particular, Cervarix is now registered to be used with the reduced schedule in girls aged 9-14 years and Gardasil received a positive opinion to be used in 9-13 year old adolescent girls and boys. The new reduced schedules provide more room for updated health economic assessment of HPV vaccine programmes, as the cost of vaccination per individual will be reduced ECDC ECDC HPVHPV vaccination ininEU ofnew newevidence evidence vaccination EUcountries: countries: review review of 23 Apr 2014 23 Apr 2014 Con un budget limitato e allo scopo di implementare la prevenzione del cervico-carcinoma le autorità sanitarie si interrogano sull’opportunità di estendere la vaccinazione a coorti di donne più adulte o se vaccinare i maschi Coperture vaccinali in Italia Le coperture del target secondario * Regioni + coorte tra 15-18 anni * * * * Coperture (vaccinate con 3 dosi) variabili dal 55% al 77% * * * *Regione + 3 coorti: 15-18-24 anni Coperture 4454%* *Dati forniti dal dott.Locuratolo Seconda coorte di donne per anti- HPV: Quale target? Quali evidenze a supporto? L’OMS a proposito di vaccinazione antiHPV nelle giovani adulte Il Consiglio Superiore di Sanità a proposito di “Strategie per l’offerta attiva del vaccino contro l’infezione da HPV In Italia” oggetto di chiamata attiva allo screening Strategia di prevenzione completa Il Consiglio Superiore di Sanità a proposito di anti-HPV nelle giovani adulte Questa strategia preventiva combinata potrebbe: determinare elevate coperture vaccinali nelle regioni con buona adesione al Pap-test, o promuovere l’implementazione dello screening dove non è al momento presente La strategia multi-coorte, attuata in molte Regioni Italiane (16enni-18enni), ha permesso di coprire anzitempo le fasce di età soggette alla possibile infezione da HPV, liberando delle risorse che potrebbero essere nuovamente investite nella prevenzione del CCU allargando ulteriormente l’offerta attiva alle giovani donne adulte (25enni) Razionale I dati epidemiologici… Efficacia dei vaccini nelle giovani adulte Il grado di efficacia protettiva dei vaccini anti HPV in giovani donne adulte sessualmente attive è stato testato in due trials multicentrici, randomizzati, in doppio cieco PATRICIA (Papilloma TRIal against Cancer In younger Adults) 18644 donne, eta 15-25 anni ,vaccino bivalente Cervarix, seguite per 34,9 mesi FUTURE II (Females United To Uniterally Reduce Endo/Ectocervical disease) 17622 donne età 15-26 anni, vaccino quadrivalente Gardasil , seguite per oltre 36 mesi L’infezione naturale non immunizza nei confronti di altre infezioni Rischio di acquisire l’infezione da HPV per fasce d’età L’incidenza cumulativa delle infezioni da HPV diminuisce con l’età ma rimane importante anche anni dopo il debutto sessuale Rischio significativo per le infezioni da HPV in donne di 20–24 anni rispetto alle donne di 15–19 anni (34.4% vs 38%)1 Modificato da Munoz N, et al. J Infect Dis 2004; 190:2077–2087 Studio PATRICIA : tassi di sieropositività e di positività per HPV DNA tipo 16 e tipo18 basali in adolescenti 15-17 anni e giovani donne 18-25 anni Modificato da Apter – P VC3 Eurogin 2010 Efficacia del Cervarix nelle fasce d’età 1517 anni e 18-25 anni Apter D et al. Eurogin 2010. Disponibile al sito: http://www.eurogin.com/2010/EUROGIN2010_Abstracts.pdf Prevalence of human papillomavirus in young Italian women with normal cytology: how should we adapt the national vaccination policy? (Panatto et al. BMC Infect Dis 2013) Popolazione dello studio: 566 donne tra 16 e 26 anni con citologia normale Estimated cumulative proportions of young females free from high-risk vaccine genotypes (HPV-16 and HPV-18) 93.3% and 97.1% of 26 year-old women proved free from HPV-16 and/or HPV-18 and from HPV-6 and/or HPV-11, respectively. Efficacy of catch-up strategies administered at different ages Periodo di simulazione 2013-2093 Catch-up delle 25enni fino al 2022 Guzzetta et al. 2014 PlosOne “The Impact of HPV Female Immunization in Italy: Model Based Predictions” In tutti gli scenari l’età ottimale per il catch up risulta 22 anni Un ulteriore significativa riduzione dei casi di CCU (≈ 3000 pari al 9%) deriverebbe dalla vaccinazione delle 25enni al primo ingresso nel programma di screening Efficacy is represented in terms of number (a) and percentage (b) of additionally averted cervical cancer cases with respect to the baseline scenario of immunization at 12 year only. In each panel, a sensitivity analysis of the baseline scenario with respect to the best and worst case is represented. HPV-VACCINATION OF BOYS OR ADDITIONAL COHORTS OF GIRLS: WHERE IS THE GREATEST BENEFIT FOR CERVICAL CANCER PREVENTION IN ITALY? (Bonanni et al. ESPID 2011) Objective: Comparing the estimated additional number of cervical cancer cases avoided and additional vaccination cost associated when adding different girls catchup scenarios or boys to the vaccination of a first cohort of girls. Estimated number of cases potentially averted for the base case vaccination strategies Sensitivity analysis on vaccine coverage of the catch-up cohort Cumulative lifetime number of cervical cancer prevented 15 years 25 years 70% boys vaccination 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 20% 30% 40% 50% 60% 70% 90% Vaccination coverage among the catch up cohorts 100% Rischio di cervico-carcinoma (CCU) e interventi preventivi singoli e combinati La combinazione delle strategie screening + vaccinazione è sempre più efficace rispetto ai due strumenti di prevenzione presi singolarmente, a prescindere dall’età della vaccinazione Nessun intervento 1.8 Screening (65%) 1.6 Vaccinazione (90%) Screening (65%)+Vaccinazione (90%) rischio di CCU nell’arco della vita (in %) 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 Età alla vaccinazione L’effetto protettivo di vaccinazione + screening tende a decrescere dopo i 35 anni La Torre G et al. Vaccine 2010; 28: 3379–3384 Le analisi di farmaco economia In Italia vaccinare le 25enni è vantaggioso, per la Sanità Pubblica Quale sarebbe l’impatto della vaccinazione di una coorte aggiuntiva di giovani donne con il vaccino bivalente? Modello di farmacoeconomia utilizzato Modello di simulazione vaccinazione anti-HPV: Global Cohort Model (GCM) Sviluppato per stimare i costi e i benefici (QALY, quality adjusted life year) dell’introduzione del vaccino Ha una prospettiva lifetime Per il vaccino bivalente, sono stati valutati sulla coorte delle 25enni: i casi di CIN evitate, i casi di cancro alla cervice uterina (CCU) evitati e le morti ad esso dovute i relativi costi evitati il rapporto costo-efficacia (ICER) dello screening+vaccinazione in confronto al solo screening Considera una o più coorti di popolazione Non considera una riduzione nel tempo dell’immunità (no waning) Prospettiva SSN Copertura vaccinale 90% Bonanni et al IJPH 2011 Il valore farmaco-economico della vaccinazione anti-HPV in fasce di popolazione aggiuntive alla coorte delle dodicenni Dati del modello Adesione allo screening (PASSI): Regolare: 75% Irregolare (in media ogni 5 anni): 11% Mai: 14% Copertura vaccinale: 90% Costo del vaccino: 60€/dose Tasso di sconto costi e benefici: 3% Analisi di costo-efficacia ed età della vaccinazione 90000 ICER ICER senza cross-protezione 80000 COSTO (€)/QALY 70000 60000 Soglia ICER 50.000 € 50000 Cross-protezione 40000 La vaccinazione risulta essere economicamente vantaggiosa fino a 35 anni 33.918 € 30000 24.572 € 20000 10000 0 10 12 15 20 25 30 Età alla vaccinazione Δ cross protezione ~ 10.000€ 35 40 ICER = CA - CB BA - BB In sintesi Secondo questo modello GCM, in Italia, l’inserimento della coorte delle 25enni permetterebbe di evitare ulteriori: 316 decessi da CCU 696 casi di CCU Di cui 59 grazie alla cross-protezione conferita dal vaccino Circa 11.000 lesioni CIN1 1.500 lesioni CIN2/3 Risparmio generato: 7milioni di euro circa per i soli casi di CCU >13milioni di euro per costi legati a CIN1 e CIN2/3 Vaccinare le 25enni è costo-efficace Regione “test” E’ stata effettuata un’analisi su un’ipotetica regione “Test”, nella quale si è considerata una copertura vaccinale al 50% I risultati sia clinici che farmaco economici restano molto positivi per la vaccinazione della doppia coorte, nonostante la copertura sia solamente del 50%. L’esempio della Toscana BENEFICI CLINICI E ANALISI ECONOMICA –12enni+25enni L’esempio della Puglia Ulteriori benefici con la vaccinazione delle 12enni+ le 25enni: -70CCU -31Decessi -405 CIN2/3 Vaccinazione delle 25enni in Puglia Deliberazione n. 958 del 20-05-2014 11. Schedula vaccinale a 2 dosi per le ragazze e per i ragazzi nel dodicesimo anno di vita secondo RCP dei vaccini in uso; schedula vaccinale a 3 dosi per le donne nel venticinquesimo anno di vita con vaccino bivalente (0, 1, 6 mesi) o vaccino quadrivalente (0, 2, 6 mesi) Conclusioni Nella prospettiva della prevenzione delle lesioni precancerose e del cancro della cervice uterina, la vaccinazione delle 25enni (in concomitanza con la prima chiamata allo screening con pap test) determina in ogni realtà un importante effetto positivo aggiuntivo in termini di casi di cancro cervicale e relative morti prevenute Il profilo di costo-efficacia di tale estensione di offerta è molto favorevole, collocandosi al di sotto del valore del prodotto interno lordo italiano per QALY guadagnato aggiungere la coorte delle 25enni a quelle già obiettivo primario dei programmi di prevenzione vaccinale rappresenta un utilizzo razionale delle risorse disponibili Vaccinazione 25enni: criticità e considerazioni Difficoltà a raggiungere il “target” Coperture vaccinali adeguate Coperture vaccinali non ottimali in questa fascia (studio Pregio- ISS, dati di copertura 24enni in Basilicata) Adesione allo screening Investimenti in comunicazione (adesione informata e consapevole) Aspetti organizzativi e logistici diversità nei differenti contesti regionali Grazie per l’attenzione!
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