28° Congresso Nazionale S.I.S.A. Società Italiana per lo

28° Congresso Nazionale S.I.S.A.
Società Italiana per lo Studio dell’Arteriosclerosi
Roma – 23 / 25 Novembre 2014
Riservato alla Segreteria
SCHEDA DI ISCRIZIONE
ATTENZIONE! La scheda deve essere compilata in tutti i campi.
Le schede non debitamente compilate e/o non accompagnate dal pagamento non verranno prese in considerazione.
DATI ANAGRAFICI
Cognome
Titolo
Nome
 Sig.
 Sig.ra
 Dr.
 Prof.
Indirizzo
CAP
Comune
Telefono
Provincia
Fax
E-mail
DATI PER LA FATTURAZIONE (OBBLIGATORI)
Cognome e Nome o Ragione sociale
Indirizzo fiscale
CAP
Comune
Provincia
Codice fiscale
Partita IVA
PAGAMENTO
Euro/persona
N° persone

Soci under 35*
Descrizione
gratuita
1

Soci – entro il 31/07/14*
gratuita
1

Soci – dopo il 31/07/14
61,00
1

Non Soci – entro il 12/09/14
427,00
1

Non Soci – entro il 12/09/14
488,00
1
*) Tutti i Soci dovranno essere in regola con le quote di iscrizione, fino al 2013 compreso. La Segreteria Organizzativa effettuerà un
controllo sulla regolarità delle quote associative prima di procedere alla convalida della richiesta di iscrizione.

Totale
Totale Generale
Vi invio copia del bonifico bancario di Euro _______________ sul c/c della Banco Popolare - Filiale di Roma - IBAN IT63M 05034
03206 000000020075 - intestato a: Aristea Roma s.r.l.

Vi prego di voler addebitare l’importo di Euro _______________ sulla mia carta di credito:
 VISA
 Master Card
 American Express
Numero └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Codice CVV (*) └──┴──┴──┴──┘ Data scadenza └──┴──┴──┴──┘
(*) Il Codice CVV (Customer Verification Value) è il numero a 3 cifre (per VISA, Master Card) o 4 cifre (per American Express)
che si trova sul retro della carta subito dopo il numero della stessa carta di credito.
Titolare della carta (in stampatello)
Data
Firma
Si informa che i dati da Lei forniti verranno trattati da Aristea Roma s.r.l. per le procedure relative all’iscrizione al Congresso, nonché
per l’invio di documentazione relativa ad altre iniziative da noi organizzate, nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali di
cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 e successive modifiche.
Spedire a:
ARISTEA  Via Lima, 31  00198 Roma  Fax 06 84543700

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