Tutti i partecipanti devono compilare il presente modulo Cos'è la malattia virus Ebola? La Malattia da Virus Ebola (EVD) è una grave febbre emorragica, spesso fatale. Storicamente, i tassi di letalità sono stati circa il 90%. Nell’attuale epidemia, in Africa occidentale e centrale, il tasso di letalità è di circa il 50%. L'origine del virus è sconosciuta, ma i pipistrelli della frutta sono considerati i probabili ospiti del virus. Come fanno le persone ad infettarsi con EVD? Nell’attuale epidemia in Africa occidentale, la maggior parte dei casi negli esseri umani si sono verificati a seguito della trasmissione da uomo a uomo. L'infezione avviene per contatto diretto, attraverso la pelle non integra o le mucose, con il sangue o altri fluidi corporei o secrezioni (feci, urine, saliva, sperma) di individui affetti o deceduti per EVD. Quali sono i sintomi di EVD? Comparsa improvvisa di febbre, intensa debolezza, dolori muscolari, mal di testa e mal di gola sono i segni e sintomi tipici. Questo è seguito da vomito, diarrea, esantema, alterazioni della funzione renale ed epatica, e, in alcuni casi, comparsa di emorragie sia interne sia esterne. Recentemente ho viaggiato in un Paese colpito dall’epidemia di Ebola. Dovrei essere preoccupato? Se ha recentemente viaggiato in un Paese colpito dall’epidemia di Ebola, le probabilità di contrarre l'infezione da EVD sono basse, a meno che a) abbia avuto contatti con persone con sospetta o accertata Malattia da Virus Ebola o b) abbia partecipato al funerale di qualcuno deceduto per sospetta o accertata Malattia da Virus Ebola. Se uno o entrambe queste condizioni sono vere, è considerato un contatto e deve essere monitorato per 21 giorni dalle autorità sanitarie. Se ha recentemente viaggiato in un Paese colpito dall’epidemia di Ebola, La preghiamo di compilare il modulo nella pagina adiacente, in modo che possiamo assisterla opportunamente,nel caso dovesse presentare sintomi mentre si trova qui. Cosa devo fare se compaiono i sintomi di EVD mentre sono all'estero? Se inizia ad avere uno qualsiasi dei sintomi sopra descritti e di rispondere SI alle domande 1 e / o 2, contatti immediatamente il personale medico ai seguenti recapiti:........................................................................... ..................................................................................... Dove posso trovare maggiori informazioni su EVD? http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/ Se ha risposto SI alle domande 1 e / o 2 e SE MANIFESTA I SINTOMI di EVD, contatti immediatamente il personale sanitario elencato di seguito A) DATI PARTECIPANTE Nome: ..................................Cognome: ................................ Data di nascita: ____ / ____ / ____ ............................................. Sesso: M/F Nazionalità:............................. Azienda:................................. Email:...................................Tel/cell.:.................................. Indirizzo attuale (dove vi trovate): ............................................. ........................................................................................ Indirizzo permanente (paese di residenza):..................................... ........................................................................................ B) STORIA VIAGGI E CONTATTI 1 Negli ultimi 21 giorni, si è recato in uno dei seguenti Paesi: Repubblica Democratica del Congo, Guinea, Liberia, Nigeria, Senegal, Sierra Leone? □ Sì □ No □ Non so Se sì, specificare quali Paese / Regione / Città / Paese ha visitato: ....................................................................................... 2 Ha avuto negli ultimi 21 giorni contatti stretti con persone che hanno avuto un sospetto o una diagnosi di malattia da virus Ebola, o che sono decedute per malattia virus Ebola? □ Sì □ No □ Non so (Se avete risposto "Sì", rivolgetevi al nostro staff medico per misurare la temperatura corporea) Se sì, si prega di specificare quando si è verificato il contatto (data): ..................................................................................... Si prega di specificare anche il luogo dove si è verificato il contatto (Nazione/ Regione/Città/Paese): ..................................................................................... C) STATO DI SALUTE ATTUALE Se presenta uno qualsiasi dei seguenti sintomi durante il viaggio o durante questa riunione- improvvisa comparsa di febbre; dolori muscolari; mal di testa; mal di gola; vomito; diarrea; eruzione cutanea; emorragia - e ha risposto SI alle domande 1 e/o 2, contatti immediatamente il personale medico ai seguenti recapiti:........................................................................... documento a cura di
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