Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art.1, comma 2 DCB Milano)
Ordine Provinciale Medici Chirurghi
e Odontoiatri Milano
1|2014
ANNO LXVII
INCHIESTA
• Prevenzione, una “vecchia carta” da giocare anche in “futuro”
CAMICI A RISCHIO
DI COLLERA E
AGGRESSIONI
• Sigaretta elettronica, siamo sicuri?
• Certificati per attività sportiva: cambiamento con poca chiarezza
• La chirurgia, interdisciplinare, prima di tutto
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ne SpA
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Anno LXVII- 1/2014
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Trimestrale
Poste Italiane SpA – Spediz. In abbonamento postale
D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1,
comma 2, DCB Milano
Dati generali relativi all’Ordine
Consiglio Direttivo
Presidente
Roberto Carlo Rossi
Vice Presidente
Giuseppe Bonfiglio
Segretario
Ugo Giovanni Tamborini
Tesoriere
Luigi Di Caprio
Presidenti Onorari
Roberto Anzalone, Ugo Garbarini
Consiglieri
Nicola Balduzzi, Luciana Maria Bovone, Giacinto
Valerio Brucoli, Giovanni Campolongo, Giovanni
Canto, Dino Dini, Costanzo Gala, Claudio Gatti, Maria
Grazia Manfredi, Pietro Marino, Arnaldo Stanislao
Migliorini, Massimo Parise, Giordano Pietro
Pochintesta, Alberto Scanni, Maria Teresa Zocchi
Commissione Albo Odontoiatri
Presidente
Giacinto Valerio Brucoli
Segretario
Ercole Romagnoli
Componenti
Nicola Balduzzi, Dino Dini, Claudio Gatti
Collegio Revisori dei Conti
Presidente
Martino Trapani
Revisori
Giuseppe Brundusino, Maria Elena Pallaroni
Revisore Supplente
Tito Pignedoli
art.1, comm
a 2 DCB
Ordine Pr
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e Odont
oiatri M ici Chirurghi
ilano
Organo ufficiale di stampa dell’Ordine
Provinciale dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri di Milano
Inviato agli Iscritti e ai Consiglieri
degli Ordini d’Italia
Autorizzazione Tribunale di Milano n° 366
del 14 agosto 1948
Iscritta al ROC Registro degli Operatori
di Comunicazione al n. 20573 (delibera AGCOM
n. 666/08/CONS del 26 novembre 2008).
- Spedizion
e in abbo
namento
postale
D.L. 353/2
003 (conv
. in L. 27/02
/2004 n.46)
1|2014
ANNO LXVI
I
INCHIESTA
• Preven
CAMICI A
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RISCHIO
“vecchia
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• Sigaretta
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poca chia
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rezza
di tutto
Editoriale
Sbatti il medico (singolo) in prima pagina
2
Inchiesta
Camici a rischio di collera
4
Roberto Carlo Rossi
Maria Cristina Parravicini
L’opinione
Riflessioni sul medico oggi
Fulvio Crespi
11
L’intervista
Prevenzione, una “vecchia carta” da giocare anche in “futuro”
12
Attualità
Sigaretta elettronica, siamo sicuri?
14
Attualità
Cambiamento con poca chiarezza
16
Attualità
La chirurgia, interdisciplinare, prima di tutto
22
Finestra sull’odontoiatria
Global Burden of Disease (GBD) study
27
Report
Genetica e medicina personalizzata
28
Le attività dell’Ordine
33
Notizie
43
Studio
Prevenire il cancro al seno
44
Corsi ECM
47
Lorena Origo
Tiziana Azzani
Pierluigi Altea e Maria Grazia Manfredi
Pierluigi Altea
Elena Maria Varoni
Caterina Lucchini
Luciana Bovone
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
1
Milano)
EDITORIALE
Roberto Carlo Rossi
Sbatti il medico (singolo) in prima pagina
S
ono reduce dalla visita ad un amico e
Collega Medico di Famiglia ricoverato
in ospedale. La febbre gli è salita un
giovedì, ma lui ha continuato a lavorare.
Ha continuato ad essere alta il venerdì,
ma lui non ha smesso di assistere i
suoi pazienti, ha tenuto duro (come
molti di noi fanno, in questi casi, con
abnegazione e un po’ di incoscienza).
Stava male, molto male, eppure non
ha smesso di andare nel suo studio e
nello studio della consorte il sabato e
la domenica per finire i lavori iniziati,
studiare i casi, aggiornare le schede
dei pazienti, mettersi in pari con il
lavoro burocratico. Poi lunedì stava
ancora peggio e finalmente si è lasciato
convincere a farsi vedere in Pronto
Soccorso.
Perché lo racconto in un editoriale del
“Bollettino”? Semplice: pochi giorni
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
2
prima è uscito un articolo su un noto
e (di solito) molto autorevole giornale
milanese. A fronte di una “inchiesta”
consistita in ben sette telefonate, il
giornalista ha stilato una classifica
dei medici contattati con tanto di
nome, cognome, indirizzo e bollino
rosso di biasimo o bollino verde di
apprezzamento. L’inchiestona (destinata
senza dubbio a passare alla storia subito
dopo quella di Woodward e Bernstein
sul Watergate) ha appurato se la
segretaria del medico fosse reperibile
oppure no ed ha indubitabilmente
accertato (wow!) che lo studio del
medico che lavora in singolo è aperto
per meno ore rispetto a quello dei
medici in gruppo. Censure sono mosse
ad un Collega che, alle 10 del mattino, ha
una segreteria che chiede di telefonare
alle 12 (ben due ore dopo, caspita!).
EDITORIALE
Carl Bernstein e Bob Woodword - al centro dell’immagine - al Washington Post
A coloro che, inviperiti, si sono rivolti
all’autore dell’articolo per protestare in
merito al fatto che alcuni professionisti
sono stati messi alla berlina senza
neppure essere intervistati, il giornalista
ha risposto con fastidio, con sufficienza:
insomma, se uno cerca di avere delle
ricette al di fuori degli orari di studio,
lo può fare solo se il medico lavora in
gruppo, perbacco! Di fatti, l’articolo in
questione fa intendere che sono solo i
medici che lavorano nei grupponi
a dare un servizio buono,
professionale ed efficiente.
Chi lavora in singolo è oramai un
reduce, un vecchio ciarpame, un
giurassico dinosauro da smaltire nel
cimitero degli elefanti. Cosa c’è dietro?
Perché tanto livore contro i Medici di
Famiglia che lavorano in singolo?
A questo punto la mente va alla
sciagurata Legge Balduzzi, del
novembre 2012, che, notoriamente,
all’articolo 1 ridisegna la medicina
del territorio. Questa Legge non è
ancora stata applicata, ma è appena
stato licenziato un atto di indirizzo per
i rinnovi convenzionali che va nella
stessa direzione. In sostanza, si tratta
di intruppare forzatamente i medici
di famiglia e di guardia medica in
macrogrupponi aperti “H24”. I medici
faranno i turni e verranno tolte loro tutte
le indennità di rete, gruppo, infermiere,
segretaria, informatica, etc. Insomma, si
soddisfano i media e il corpo elettorale
con il (solito e trito) refrain dello studio
medico aperto “H24” e ci si risparmia
pure un bel po’ sopra. Dell’aspetto
economico non voglio qui parlare, anche
se sarebbe ora di iniziare a riflettere
sul fatto che il problema della categoria
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
3
medica che si sta impoverendo
dovrebbe preoccupare tutti. Tuttavia,
nessuno si occupa di chiedere ai pazienti
se sono disposti ad avere a disposizione
una medicina di famiglia spersonalizzata
ma continua, non più capillarizzata
ma sempre disponibile, a prezzo della
perdita del rapporto di fiducia con il
proprio Curante. La prossima volta
che un politico o un giornalista si
occuperanno di medicina di famiglia,
si pongano, una volta tanto, questo
interrogativo e soprattutto lo pongano,
seriamente, all’uomo della strada:
meglio un luccicante presidio “fast food”
della medicina del territorio o meglio
un medico “personalizzato”, che magari
non trovi sempre ma che ti conosce da
quando sei nato ed è talmente legato
al suo lavoro che arriva a rischiare la
propria vita per il bene dei suoi pazienti?
INCHIESTA
Camici a rischio di collera
Maria Cristina Parravicini
Dai Pronto Soccorso ai CPS: criticità e disagio aggravati dalla
cronica carenza di disponibilità economiche
P
er Daniele Coen, direttore
di Medicina d’Urgenza e
Pronto Soccorso dell’Azienda
Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda
«in Pronto Soccorso il problema della
sicurezza esiste perché si verificano
non di rado aggressioni o minacce al
personale. In altri casi la violenza degli
utenti risparmia medici e infermieri e
si manifesta con proteste clamorose
ed eclatanti prive di minacce dirette o
ancora si scarica sulle porte, sui mobili
o sulle apparecchiature. Nel corso
del 2012 (registriamo circa 90mila
accessi all’anno), abbiamo avuto sette
episodi di sufficiente importanza da
essere segnalati; certamente non
tantissimi ma neanche così pochi da
non lasciare il segno. Mi è difficile dire
se il fenomeno sia in ascesa perché
i numeri non sono molto indicativi,
certo è che alcuni episodi sono legati
strettamente alle caratteristiche del
paziente. C’è il paziente psichiatrico, c’è
quello che diventa aggressivo perché
sotto l’effetto di droghe, poi c’è una fetta
non irrisoria, comunque di per sé non
violenta, che in qualche modo reagisce
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
4
perché subisce la fatica organizzativa
del Pronto Soccorso e lo stress di
un momento difficile. È evidente
che quando si è in una situazione di
affollamento quasi costante e di attese
spesso lunghe - sia prima della visita sia
dopo la visita aspettando la conclusione
dell’intervento - le aggressività, le
tensioni e l’ansia possono emergere
non solo da parte dell’utente ma
anche dell’operatore che, a sua volta,
è affaticato e non riesce a mettere in
atto quei comportamenti di riduzione
dell’aggressività che in situazioni e
INCHIESTA
momenti diversi riuscirebbe a gestire».
«Certamente – prosegue Coen – il
PS è particolarmente a rischio
proprio a causa dell’affollamento,
della promiscuità, dei tempi protratti
e rispondere a questo insieme di
problematiche non è facile.
Come Ospedale, proprio in questo
periodo abbiamo attivato un Gruppo di
Lavoro per la prevenzione della violenza
sugli operatori immaginando da una
parte alcuni interventi di carattere
prettamente strutturale (la telecamera,
il cartello ecc.), dall’altra aumentando i
momenti di formazione del personale
su come gestire la comunicazione con
l’utenza, in particolare la comunicazione
con il paziente aggressivo.
Il punto fondamentale è però che le
persone non dovrebbero restare in PS
a lungo come spesso accade (a volte
anche 36 o 48 ore) una volta che sia stata
definita la necessità di un ricovero. Oltre
a favorire l’aggressività, questo può
infatti ridurre la qualità dell’assistenza e
aumentare il rischio clinico. Purtroppo
quasi tutti i PS dei grandi ospedali
soffrono della difficoltà di trasferire i
pazienti nei reparti di degenza a causa
della insufficienza dei posti letto ed
è difficile sviluppare modalità che
consentano un flusso più rapido perché
questo richiederebbe di ripensare
l’organizzazione dell’intero ospedale
se non dell’intero sistema. Le soluzioni
sono difficili da trovare, tanto più in un
periodo di difficoltà economica come
quello che stiamo attraversando. Non
è motivo di consolazione il fatto che
si tratti di un problema che interessa
anche altri grandi Paesi».
Ma qual è la tipologia del paziente
aggressivo, a prescindere dagli
psichiatrici e dai drogati?
«È difficile farne una descrizione –
spiega Coen – perché ci sono diverse
tipologie di persone che, a fronte di una
percezione a volte vera altre falsa ed
esasperata di un disservizio, possono
reagire in modo esagerato e suscitare
magari una reazione altrettanto
aggressiva da parte dell’operatore
che non è sempre nelle condizioni di
rispondere nel modo adeguato. Quello
che vorrei sottolineare è che al di là di
certe situazioni che non sono rare (la
persona che ha assunto droga o quella
che ha comunque una personalità
patologica che la induce alla violenza),
esistono obiettive ragioni di difficoltà
del servizio di PS.
Il nostro ospedale lavora da tempo
sulla formazione degli operatori, anche
rispetto ai problemi di cui poco fa si
è parlato, attraverso corsi, incontri
con psicologi, briefing, rivalutazioni
di situazioni che si sono risolte
negativamente o hanno provocato
tensione. Abbiamo anche organizzato
un paio di convegni in Aula Magna
aperti all’esterno, sempre sui temi della
comunicazione in ambito sanitario.
Un aspetto importante nella
formazione dell’operatore consiste
nel riconoscere precocemente la
persona potenzialmente aggressiva
e nel prevenirne i comportamenti
violenti comunicando in modo positivo.
Quando questo non è sufficiente,
diventano importanti gli aspetti relativi
alla sicurezza che sono invece spesso
insufficienti. Al Niguarda, alcuni anni
fa, c’erano una decina di guardie che
giravano per l’ospedale, un paio delle
quali erano fisse nel dipartimento
di emergenza, dove tra pazienti e
accompagnatori circola circa mezzo
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
5
Daniele Coen,
direttore di
Medicina
d’Urgenza
e Pronto
Soccorso
dell’Azienda
Ospedaliera
Niguarda Ca’
Granda
milione di persone all’anno. Per motivi
eminentemente economici oggi le
guardie sono diventate due per tutto
l’ospedale e la guardia fissa non c’è
più. Quando si ha necessità perché
qualcuno ti minaccia o ti salta addosso,
non c’è nessuno che ti aiuta e l’unica
possibilità che ci resta è quella di
telefonare alla volante».
Può capitare che un paziente
educato e mite diventi aggressivo?
Quali fattori, in questo caso,
possono farne una persona
aggressiva?
«Quando dico che cerchiamo
di lavorare sugli operatori per
prevenire l’aggressività, significa
che questi operatori devono innanzi
tutto rapportarsi correttamente,
fare attenzione alle parole, alla
comunicazione non verbale, al
linguaggio del corpo; devono poi
prestare attenzione a un insieme
di percorsi organizzativi interni,
INCHIESTA
per esempio quello che prevede il
trattamento del dolore anche prima
della visita medica, e dare sempre
la sensazione di accoglienza e di
presa in carico precoce. Questo è di
sicura utilità, perché molto spesso
l’aggressività e la violenza nascono
dall’incontro di due persone che hanno
atteggiamenti troppo rigidi e scarsa
capacità di “mediare”. Noi dobbiamo
quindi lavorare sulla nostra parte, resta
però il fatto che un comportamento
anche non perfettamente in linea con
il galateo non legittima la violenza
o l’aggressività. Un altro tema in
discussione riguarda la scelta, non
semplice, di perseguire con la massima
severità tutte le violenze contro il
personale o le strutture. Negli ospedali
inglesi, per esempio, ci sono cartelli che
avvertono che la Direzione ospedaliera
sarà intransigente rispetto a qualsiasi
aggressione. Da noi accade a volte che
se qualcuno sfascia una porta non si
prendano provvedimenti perché una
causa verrebbe a costare di più, tra
avvocati e carte bollate, di quello che
è l’effettivo costo del ripristino della
porta. A mio parere però, scelte di
questo genere non aiutano a contenere
la violenza. Come sempre i problemi
sono complessi quando si ha a che
fare con le persone da un lato e con
organizzazioni sempre più affaticate
dall’altro».
Scarseggiano organico e risorse
nei CPS
Andrea Giannelli, responsabile del
Centro Psico-Sociale del Policlinico
dichiara: «I problemi dei CPS per
quanto riguarda la sicurezza sono
dovuti a un depauperamento
dell’organico che, nel corso degli anni,
si è verificato per la psichiatria, ma non
solo. Ci sono molti CPS con un numero
piuttosto basso di operatori presenti
durante l’orario delle visite, per cui
la cosiddetta sicurezza aziendale, che
prevede la contemporanea presenza
di più persone, a volte è garantita nel
suo minimo, nel senso che ci sono due
persone presenti, e due persone se si
trovano di fronte a un paziente violento
possono molto poco. Va da sé invece
che la presenza di più operatori è un
deterrente nei confronti di qualsiasi
tipo di aggressione. Sotto questo
aspetto possono essere presi
minimi accorgimenti: al nostro
CPS abbiamo la porta col
videocitofono e, da un paio di
anni, disponiamo di un pulsante di
allarme direttamente collegato con
le Forze dell’Ordine che consentirebbe
l’arrivo in tempi brevi di una pattuglia,
ma per il momento non ce ne siamo
ancora avvalsi».
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
6
Andrea
Giannelli,
responsabile
del Centro
Psico-Sociale
del Policlinico
Il progressivo deterioramento in
termini economici del ceto medio
può di per sé essere una causa di
aggressività?
«Se ci si riferisce a episodi di violenza
legata alla psicosi - afferma Giannelli
- la risposta è negativa perché oggi
disponiamo di farmaci molto più efficaci
di una volta, cioè lo schizofrenico
ci dà molti meno problemi rispetto
al passato, mentre abbiamo un
aumento della pressione mediante
aggressività verbale, e qualche volta
non solo verbale, da parte di quella
cittadinanza che si rivolge a noi non per
chiedere cure ma per ottenere cose,
esasperata dalla situazione economicosociale. Questo va a ripercuotersi
sulle personalità fragili che, avendo
meno supporti, possono scaricare
la loro rabbia sui servizi tentando
di psichiatrizzare la disperazione
sociale. Sollecitati dal direttore del
DSM Altamura abbiamo aperto un
Osservatorio sulla crisi economica e
le sue conseguenze psicopatologiche,
ma è ancora presto per arrivare a
INCHIESTA
numeri certi. L’impressione è che ci
sia un aumento della psicopatologia
in situazioni di difficoltà economica e
sociale. Quanto poi questo si riverberi
sulla violenza e sull’aggressività
è una conseguenza logica. Le
personalità fragili e predisposte sono
le più colpite: si tratta di persone
che non necessariamente sanno di
soffrire, ma che comunque hanno
un funzionamento distonico rispetto
alle relazioni, alla società, al convivere
con gli altri, e quindi hanno delle
depressioni o sintomi psichiatrici
secondari al loro disturbo; in questo
caso ci troviamo di fronte a persone
più lucide, che lavorano e conducono
una vita apparentemente normale, ma
che possono diventare più aggressive
in un ambiente che di fatto è diventato
sempre più aggressivo anche nella
comunicazione, come evidenziato anche
da certi programmi televisivi.
Quindi l’insulto, la minaccia, la
pressione sugli operatori è sicuramente
aumentata negli ultimi tempi. Il
passaggio all’atto violento, come ci ha
mostrato anche la cronaca, è diventato
più frequente».
Senza intervenire sulle risorse che si
sa, sono quelle, quali miglioramenti
organizzativi a costo zero
potrebbero essere introdotti?
«Io non voglio scaricare la colpa
sulle Aziende perché vivono una
situazione di ristrettezza dei mezzi che
va purtroppo a discapito anche della
sicurezza. Se mai è importante fare una
differenza nel senso che bisognerebbe
comprendere e prendere atto che
lo psichiatra del territorio dovrebbe
essere percepito come curante rispetto
a un medico giudicante e distinto dalla
forza pubblica. Va quindi separata la
funzione terapeutica che si allea anche
col paziente, dalla funzione giudicante
o di ordine pubblico. Perché se a noi
fanno fare entrambe le cose, se non c’è
un contratto terapeutico con il paziente,
questo ci mette a rischio nei confronti
dell’aggressività del paziente. Mentre
all’interno di un contratto la situazione
è meno rischiosa e pericolosa, con più
margini di mediazione.
Il pericolo viene quando il contratto
terapeutico manca e il paziente non
è in relazione a quel servizio e si
presenta, magari occasionalmente, in
uno stato di esasperazione e agitazione,
con una buona dose di aggressività.
Questo può capitare a noi come al
farmacista o al bancario, certamente
più occasionalmente rispetto a questi
professionisti, ma il rischio nel nostro
caso è che non si tratta di una violenza
occasionale, ma è una subcontinua
esposizione alla violenza dovuta al fatto
che noi ci troviamo “costretti” e spesso
soli, come psichiatri, a un certo tipo di
intervento (come il TSO o l’ASO) spesso
in una inadeguatezza contestuale.
A mio avviso lo psichiatra dovrebbe
essere messo nelle condizioni di non
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
7
dover essere il primo a intervenire in
situazioni di violenza tout-court senza
avere il tempo di comprendere, in
un contesto adeguato, se la persona
sia affetta da veri e primari disturbi
psichici: il TSO, come era stato pensato
dal legislatore era un intervento clinico
e non di ordine pubblico.
In questo caso, noi non subiamo
solo un rischio sul luogo di lavoro,
ma ci “portiamo a casa” anche le
minacce personali. Sarebbe quindi
necessario un intervento anche sugli
operatori che non sempre riescono a
sopportare il peso delle decisioni che
devono prendere, negando la paura
ma cadendo in burn-out. Chiediamo
maggiore attenzione quindi agli
organismi competenti, poiché una
equipe spaventata paradossalmente
alza il livello di violenza dei pazienti per
un fenomeno proiettivo. Una equipe
che conosce il senso dell’aggressività
e se ne può occupare non in solitudine
e con protocolli e strumenti adeguati
trasmette fiducia e tranquillizza
l’utente. Dovrebbe essere inoltre
fatto un maggiore sforzo nel campo
dell’informazione ai cittadini e di
formazione degli operatori». n
INCHIESTA
A rischio di aggressioni
Maria Cristina Parravicini
In aumento il numero dei medici delle ex Guardie mediche che
hanno subito aggressioni verbali, fisiche o anche “solo” minacce
da parte degli assistiti
Luciana Bovone, Medico di Famiglia
ricorda: «Per puro spirito sindacale
e in qualità di responsabile delle
pari opportunità del mio sindacato,
ho voluto verificare di persona le
condizioni in cui operano i colleghi
delle (ex) guardie mediche lombarde.
Questo ha fatto sì che io girassi la
regione in lungo e in largo, ovviamente
solo nei giorni festivi perché nei feriali
la Guardia Medica, l’attuale Continuità
Assistenziale, è solo notturna. In termini
numerici, ho visitato tutte le postazioni
(170) colloquiando con i colleghi e
chiedendo loro le caratteristiche delle
sedi. Nel corso di queste perlustrazioni
mi è capitato di vedere anche
postazioni completamente isolate, una
addirittura in mezzo a un bosco, oppure
ho evidenziato che nella maggior
parte delle postazioni i medici sono
completamente soli. Ho anche fatto
un conto di quanti medici abbiano
l’accompagnamento, cioè vengono
ospitati da una Croce e/o vengono
accompagnati da un volontario ai
diversi domicili. In tutta la Lombardia
questo numero è inferiore al 20% delle
postazioni: su 170 postazioni delle varie
province, comprese le due milanesi
di MI1 e MI2, solo in 31 è prevista la
presenza dell’accompagnatore, pari a
circa il 18%!
Un discorso a parte può essere fatto
per la città di Milano, che possiede 5
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
8
ambulatori e 10 postazioni: i problemi
non mancano neppure qui, ma
perlomeno i colleghi sono sempre
accompagnati ai domicili.
Personalmente ho fatto otto anni di
Guardia Medica prima di prendere la
convenzione per l’assistenza primaria
e ho avuto la “fortuna” di essere spesso
accompagnata da un autista che aveva
però la brutta abitudine di “alzare
il gomito” ogni tanto ma, quando
era sobrio, mi dava un po’ più di
sicurezza…»
L’importanza di un testimone
«A mio avviso – prosegue Bovone
– la Continuità Assistenziale
dovrebbe sempre avere un valido
accompagnamento sia per la sicurezza
in macchina (l’automobile potrebbe
anche fermarsi in un posto isolato), sia
per assicurare la presenza alla visita
di un testimone. Ricordo di essere
andata in una casa in cui da sotto un
cuscino spuntava una pistola, e per me
non è stato facile procedere alla visita.
Dobbiamo poi ricordare che la maggior
parte dei Medici è giovane, anche se
ora molto meno di una volta: come
infatti ho potuto constatare l’età media
è salita moltissimo, e questo ha un altro
significato, ma è comunque una realtà.
La sicurezza è effettivamente un
grande problema e lo dimostrano i fatti
riportati dalla stampa di colleghe che
INCHIESTA
hanno anche perso la vita, o sono state
oggetto di molestie anche verbali.
Le donne sono penalizzate
«Un altro problema – continua Bovone
– è quello donna/uomo, nel senso che
ho verificato quante colleghe e quanti
uomini lavoravano in ogni postazione;
i medici che lavorano in C.A. fuori
Milano sono in totale 165, di cui 64
donne e 101 uomini, proporzione assai
diversa dalla maggioranza femminile
che esce dall’Università; naturalmente
le postazioni più pericolose vanno
deserte dalle donne e anche questo è
un limite alla nostra libertà di scelta.
Per quanto riguarda le situazioni di
pericolo, ricordo una collega che si
era ritrovata da sola, di notte, in una
zona boscosa del comasco, con la
macchina immobilizzata e con il sistema
d’allarme fuori uso per mancanza di
segnale; sono rimasta colpita dalle
postazioni nelle valli bergamasche e
bresciane che spesso sono veramente
isolate e, proprio per questo, poco
ambite dalle donne. Altri episodi poco
gradevoli raccontatomi da colleghi
riguardano, per esempio, i danni alla
propria automobile, e anche questo,
se volgiamo, fa parte dei danni agli
“arredi”».
descrivere a suo padre il proprio posto
di lavoro, preferendo che dalla lontana
Calabria lo immaginasse ben sistemato
e rispettato!»
Il problema degli immigrati
«Per esprimermi in merito a quanto
il fenomeno migratorio abbia inciso
in termini percentuali sulla sicurezza
– dice Bovone – dovrei avere dati
precisi, soprattutto per la delicatezza
dell’argomento e la correttezza della
risposta. Io credo comunque che
possa avere inciso perché si tratta
di persone che non hanno più le
loro radici, non hanno più la loro
famiglia e sono effettivamente in una
situazione di disagio solo per il destino
che hanno dovuto subire. Questo
ha certamente un significato, anche
perché hanno spesso culture diverse
e a volte atteggiamenti di superiorità
nei confronti della donna. A me è
capitato che a un egiziano che credeva
di potermi trattare, in quanto donna,
malamente come sua moglie, ho
intimato di non presentarsi più nel mio
ambulatorio. Col tempo è addivenuto
a miti consigli tanto che si è venuto
a creare quello che dovrebbe essere
un rapporto normale tra medico e
paziente».
Il decoro della sede
La testimonianza
Un altro aspetto affrontato da Luciana
Bovone riguarda il decoro della sede.
«Si tratta di un problema da me preso
in considerazione, senz’altro secondario
a quello della sicurezza, ma importante
ai fini del “decoro della professione”: ho
visto situazioni a dir poco vergognose a
fronte di altre di tutto rispetto. Ricordo
un collega che mi ha raccontato di
non avere mai avuto il coraggio di
A Silvia Esposito che svolge la
sua attività di medico di Continuità
Assistenziale presso la Centrale
Operativa di Niguarda e presso il
P.S. dell’Ospedale Fatebenefratelli
chiediamo quali rischi corre nello
svolgimento del suo lavoro. «La mia
esperienza riguarda soprattutto gli
Ambulatori diurni nei giorni di sabato
e domenica. Ho lavorato per un certo
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
9
Luciana Bovone, Medico di Famiglia
Silvia Esposito Medico di Continuità Assistenziale
periodo per un Ambulatorio di Piazza
delle Bande Nere aperto dalle 8 alle
20 e mi è capitato per ben due volte di
essere aggredita in seguito a richieste
improprie da parte di pazienti. In un
INCHIESTA
QUALCHE DATO
caso mi è capitato che la persona
chiedesse dei farmaci per la madre
senza produrre alcuna documentazione
e oltretutto fuori Regione, quindi
imprescrivibili sul ricettario regionale.
Ricordo che alla mia richiesta di fornire
un minimo di documentazione, tra
l’altro non si trattava nemmeno di
farmaci salva vita, mi ha aggredito
verbalmente in modo violento.
Aggiungo che io ero completamente
sola, a parte il paziente che aspettava
fuori il suo turno e che è intervenuto
in mia difesa. La sorveglianza
(una guardia donna) inoltre è in
un’altra struttura, non all’interno
dell’Ambulatorio di Continuità
Assistenziale che ha un numero molto
elevato di pazienti sconosciuti a noi
operatori.
Un altro episodio sgradevole riguarda
una donna che voleva un antibiotico
per il figlio che le era stato consigliato
telefonicamente dal pediatra.
Al rifiuto del collega che riteneva il
farmaco improprio per il bambino, la
donna si mise a urlare. Quella volta
gli urli sono stati sentiti dalla guardia
giurata che è intervenuta».
Queste situazioni di violenza,
sia verbale che fisica, sono da
ascrivere a mancanza di cultura
da parte dei cittadini, alla scarsità
delle risorse del SSR, o a quali
cause ancora?
«Sicuramente il contesto socio-culturale
del cittadino ha il suo peso; inoltre noi
siamo sottoposti a dei controlli e non
possiamo rispondere a tutte le richieste.
Tanti affollano il P.S. con l’idea di poter
fare subito e gratuitamente una serie di
indagini strumentali, salvo poi scoprire
di dover pagare in base al codice
assegnato.
Questo non sapere da parte dei
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
10
Un comunicato Adnkronos Salute
dello scorso 4 settembre rilevava
che sono i medici che lavorano
nei centri di igiene mentale, nei
PS, sulle ambulanze, insieme
alle Guardie mediche notturne, le
categorie di “camici bianchi” più
a rischio di aggressione. Secondo
un sondaggio su 600 Guardie
mediche in tutto il Paese, ben 9
medici su 10 durante tutta la loro
attività hanno subito almeno una
volta un’aggressione e 8 su 10 ne
hanno subita più di una.
Nell’80% delle situazioni
l’aggressione è avvenuta nella
sede della Guardia medica,
mentre nell’11% a domicilio del
paziente. Più preoccupante la
situazione nei Comuni al di sotto
dei 5mila abitanti, in particolare
al Centro e al Sud.
cittadini, ripropone il problema
dello Stato che deve dare maggiori
informazioni sulle prestazioni e sui
relativi costi. Sono tanti infatti i cittadini
che non si rivolgono al MMG e
richiedono prestazioni d’urgenza».
Quanto poi agli strumenti per
aumentare la sicurezza (telecamere,
guardie ecc.), Esposito ricorda:
«quando lavoravo in Guardia Medica
e svolgevo turni sul territorio (visite
domiciliari), andavo accompagnata
da una ragazza giovane a Quarto
Oggiaro, di notte. E questa mi sembra
una totale mancanza di tutela del
medico…allo sbaraglio». n
L’OPINIONE
Riflessioni sul medico oggi
Fulvio Crespi
La Scuola di Deontologia Medica ed Etica del comportamento professionale è stata l’occasione per
aprire gli orizzonti verso ciò che il medico rappresenta nella società, le sue aspirazioni e i suoi progetti
N
ella nostra epoca in cui la medicina
e la sanità in
generale occupano grande
spazio sulla carta stampata,
nei programmi televisivi e
nel mondo dell’informazione
tanto da essere argomento
di conversazione, spesso
di disputa, sulle novità, le
scoperte, o anche riguardo
a scandali che a esse
vengono attribuite - l’Ordine
dei Medici di Milano ha
promosso una serie di
incontri sul comportamento
professionale. Il corso “Scuola
di Deontologia Medica ed
Etica del comportamento
professionale” colma un
vuoto lasciato dall’Università.
A dirigere gli incontri sono
stati chiamati illustri Cultori
della materia che, prendendo
l’avvio dai fondamenti della
Medicina e ripercorrendone
la storia e i progressi acquisiti
nel tempo, hanno intrattenuto
i partecipanti su temi quali
la bioetica, la tecnologia,
l’antropologia, il metodo
clinico.
L’arte medica è nata con
l’uomo e i rimedi formulati
sono molto spesso frutto
dell’attenzione verso la
natura, dell’osservazione
di comportamenti animali,
conferiscono dignità religiosa.
Egli deve sapere di non essere
onnipotente, ma di poter
guarire “talvolta”, di saper
alleviare la sofferenza “spesso”,
consolare “sempre”.
L’opera del medico è un
mestiere? È un ministerium,
una mansione, un officium?
È una missione da compiere
nella società? Coloro che si
rivolgono al medico sono
ammalati, pazienti, assistiti,
o soltanto clienti? A questi
e altri interrogativi non
sempre si può trovare una
risposta definitiva e univoca,
perché la figura del medico
ha subito, nel tempo e nella
mentalità comune, la moda e i
cambiamenti, cosicché di volta
in volta si è potuto parlare di
archiatra, guaritore, stregone,
taumaturgo, professionista,
scienziato, sostegno
affidabile…
Se nel passato il curante era
colui che “sapeva tutto” e
poteva d’autorità decidere e
disporre trattamenti, cure,
manipolazioni e interventi,
senza temere alcuna
opposizione o dissenso, ora
il medico deve piuttosto
sollecitare la collaborazione del
paziente, soprattutto attraverso
il dialogo. In tal modo risulterà
più facile per il curante
di esperienze empiriche, di
ipotesi e riflessioni che solo
in tempi successivi sono
risultate giuste. Già gli Egizi
praticavano la medicina,
effettuavano interventi
chirurgici, ma è in Grecia
che si trovano pensatori e
maestri che hanno tracciato
i limiti entro cui il medico
deve agire. Ippocrate col suo
giuramento ha definito le linee
comportamentali a cui ogni
medico deve attenersi, sia pure
con gli opportuni adattamenti
ai tempi.
Il medico è il difensore della
vita e non può dare la morte.
La vita è un dono inviolabile
e sacro, non può essere
manipolata e, quantunque
limitata nel tempo, deve
essere salvaguardata con
tutta la cura che si deve al
bene più prezioso che l’uomo
possiede. È importante
quindi che il medico sappia
collaborare con il proprio
paziente affinché la vita di
questi sia, senza accanimenti
terapeutici, quanto più serena
possibile. Il rapporto che così
si instaura è fondato sulla
“pietas” e sulla “caritas”,
cioè sul rispetto e sull’amore
che al medico, conscio del
proprio ruolo e che opera
secondo la propria coscienza,
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
11
comprendere se e come il
malato affronti la propria
sofferenza, se è reattivo e
collaborante, fiducioso.
Questo stretto rapporto tra
medico e paziente è stato il filo
conduttore di tutto il corso: è
emerso quindi come, proprio
attraverso il dialogo aperto
e sincero con il paziente, il
curante acquisisca elementi
preziosi per la diagnosi della
malattia, la valutazione della
sofferenza, la scelta della
via più idonea da seguire
nel trattamento. Non solo,
ma con questo metodo
clinico è possibile anche
evitare ricerche inutili, esami
superflui, costosi e spesso
perfino dannosi, nonché
controproducenti perdite
di tempo. I relatori hanno
anche opportunamente
sottolineato come il ruolo del
curante assuma un significato
insostituibile soprattutto
quando il paziente è senza
domani.
Non è facile il compito del
medico che da un lato non
deve mistificare o nascondere
la verità all’ammalato e nello
stesso tempo deve tenere
accesa la sua speranza: la
sofferenza deve essere sempre
alleviata e il medico è di per sé
terapia. n
INTERVISTA
Prevenzione, una “vecchia carta”
da giocare anche in “futuro”
Lorena Origo
In perfetto equilibrio tra formazione medica e statistica, Paolo
Crosignani si dedica da sempre alla realizzazione di strumenti
efficienti ed efficaci per contrastare, prevenire e gestire differenti
problematiche di salute pubblica
I
ncontriamo il dottor Paolo
Crosignani all’interno del
Campus Cascina Rosa, una
struttura afferente all’Istituto dei Tumori
di Milano, dove sono presenti le divisioni
che si occupano principalmente di ricerca
nel campo dell’epidemiologia, della
prevenzione e della sanità pubblica.
Direttore dell’Unità Operativa Complessa
Registro dei Tumori ed Epidemiologia
Ambientale presso la Fondazione IRCCS
Istituto dei Tumori di Milano, laureato in
Fisica nel 1972, in Medicina e Chirurgia
nel 1987 con abilitazione all’esercizio della
professione medica nel 1988, specializzato
in Statistica Medica e in Igiene e
Medicina Preventiva, diplomato al corso
di perfezionamento in Organizzazione e
Gestione dei servizi sanitari e a quello di
Management sanitario, Crosignani divide
il suo impegno tra attività didattica e
ricerca, oltre a essere membro di diverse
società scientifiche, giornalista e perito
in alcuni contenziosi legati alla sicurezza
sui luoghi di lavoro. Difficile decidere da
dove partire per questa chiacchierata…
«Partirei dall’inizio - esordisce Crosignani
- cioè dal 1970 quando, ancora studente
alla Facoltà di Fisica, inizio a occuparmi
di informatica e avvio una piccola
azienda di elaborazione elettronica
conto terzi, attività che ho portato
avanti parallelamente per diversi anni
anche dopo essermi laureato in Fisica
(con una tesi in Neurofisiologia) con
un anno di ritardo rispetto ai tempi
previsti perché passo un periodo al
dipartimento di Fisiologia umana
occupandomi di Biofisica, in particolare
del recettore vestibolare. Una volta
conseguita la laurea in Fisica mi è stata
offerta l’opportunità, che ho colto al
volo, di entrare come laureato addetto
alle esercitazioni presso la II Cattedra
di Fisiologia umana della Facoltà di
Medicina e Chirurgia e nel 1975 vinco
un contratto quadriennale presso la
medesima Cattedra. Nel frattempo avevo
anche deciso di iscrivermi alla Facoltà
di Medicina e Chirurgia e la scoperta
di questo mondo - caratterizzato da
paradigmi completamente diversi da
quelli, per esempio, legati alla fisica - è
stata indubbiamente entusiasmante.
Arriviamo così al 1977 quando al
Policlinico parte un progetto legato
alla costruzione di un sistema di
gestione informatizzato del trapianto
di rene da cadavere, nell’ambito del
North Italian Transplan, coordinato dal
professor Sirchia, dove ho la possibilità
di trasferire il mio contratto sotto la
gestione del compianto professor
Malan. Il sistema che abbiamo
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
12
realizzato opera confrontando le
caratteristiche immunologiche del
donatore con i potenziali riceventi e
contemporaneamente presenta le ultime
informazioni cliniche disponibili sul loro
stato di salute; inoltre, elabora in modo
automatico anche alcune valutazioni sulla
sopravvivenza dell’organo e del ricevente.
Una volta terminato il progetto, ecco
infine arrivare la proposta dell’Istituto dei
Tumori di Milano dove stava partendo
la costruzione del primo registro tumori
automatizzato della regione Lombardia».
Il Registro Tumori
Presso il servizio di Epidemiologia
dell’Istituto dei Tumori Crosignani, sotto
la direzione del professor Franco Berrino
e avvalendosi anche di collaborazioni
esterne per la programmazione, mette a
punto il sofisticato sistema automatizzato
del Registro Tumori Lombardia (RTL) che
gestisce in tempo reale le procedure di
introduzione, aggiornamento e utilizzo
dei dati. «Gli anni passati al fianco di
Franco Berrino, figura eccezionale
sia sotto il punto di vista umano che
professionale, sono stati una continua
opportunità di crescita e formazione
- prosegue Crosignani - grazie anche
alla decisione lungimirante dell’Istituto
di investire risorse in un importante
INTERVISTA
IL PROGETTO OCCAM
strumento di sanità pubblica quale è,
appunto, un registro tumori che funziona
a tutt’oggi».
Che cosa farò da grande…
Una volta conclusosi anche il progetto
dell’RTL, Paolo Crosignani focalizza
la propria attività in tre diversi ambiti:
«L’ambizione era di costruire qualcosa di
mio e mi concentro quindi su tre filoni:
il tabacco, l’ambiente, la cancerogenesi
professionale. Purtroppo sul primo tema,
il tabacco, non è stato possibile fare molto
per vari problemi quali l’impossibilità,
per esempio, di trovare un interlocutore
diretto al Ministero della Salute e
ovviamente la cronica mancanza di fondi.
Ho invece avviato, in collaborazione
con la Lega Italiana per la lotta contro i
tumori, un Osservatorio sul Tabacco, un
centro di documentazione che pubblica
un bollettino quadrimestrale con le
notizie più interessanti che riguardano
il fumo. Mi rammarica e mi indigna
constatare, purtroppo, che rispetto
al problema del fumo che continua a
rimanere enorme siamo ancora oggi
così poco sensibili e preparati. Per
quanto riguarda invece l’ambiente, ho
creato una sezione di epidemiologia
ambientale all’interno dell’Istituto con
la quale abbiamo fatto alcuni importanti
studi, come la valutazione degli effetti a
breve e lungo termine dell’inquinamento
atmosferico sulla salute umana e un casocontrollo sulla relazione tra leucemie
infantili e traffico veicolare. Ma è stato
nel campo della relazione tra esposizioni
professionali e neoplasie che ho avuto i
maggiori risultati, trovando nell’ISPESL
un partner interessato a portare avanti
diversi progetti, tra cui OCCAM
(OCcupational CAncer Monitoring). Si
tratta di un Sistema Informativo per la
rilevazione dei tumori di sospetta origine
Il Progetto OCCAM (www.occam.it), acronimo
dall’inglese “OCcupational CAncer Monitoring”,
nasce da una collaborazione tra l’Istituto
Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori
di Milano e l’ISPESL (oggi INAIL) con l’obiettivo
di stimare il rischio per i tumori di origine
occupazionale per area geografica (provincia,
regione ecc.), sede d’insorgenza della malattia
e comparto produttivo. Permette di individuare
i casi di possibile origine professionale per
stabilire le priorità nell’attività di prevenzione
negli ambienti di lavoro e per promuovere
nei casi accertati l’attivazione di procedure per il risarcimento. Consiste nella realizzazione di
studi caso-controllo che confrontano le storie professionali di chi è ammalato di tumore (casi),
ottenute attraverso il linkage automatizzato con gli archivi informatizzati INPS, con quelle di chi
è senza malattia (controlli). I casi di neoplasia sono ricavati dalle fonti di dati disponibili a livello
istituzionale (Registri Tumori, Schede di dimissione ospedaliera). Questo strumento è anche
diventato legge dello Stato come articolo 244 del D.L.vo n. 81 del 2008 sulla sicurezza lavoro.
professionale basato su fonti informative
correnti. Strutturato come uno studio di
tipo caso-controllo di grandi dimensioni
è stato recepito come legge dello Stato
nel TU 81/2008, art. 224, che prevede
la realizzazione di un registro Tumori
Professionali. Nostro compito è stato
realizzare il collegamento delle più
numerose basi di patologia possibili
con le storie professionali ottenute in
primo luogo dall’INPS, eventualmente
integrate dalle informazioni contenute
nelle basi di dati di INAIL e di ISTAT. È
un progetto di grande rilevanza, anche
perché attraverso lo studio dei tumori
professionali tuteliamo la salute di tutta la
popolazione: si pensi ai casi dell’amianto
o del benzene solo per fare qualche
esempio».
Un auspicio per il futuro
Ufficialmente in pensione dall’agosto
2013, Crosignani è in procinto di
trasferirsi all’Università di Pavia, dove è
diventato professore a contratto, e dove
continuerà a occuparsi del Progetto
OCCAM. «Il mio impegno futuro
sarà quello di tenere vivo il Sistema
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
13
Informativo sui tumori professionali che
pur essendo ormai legge dello Stato
non è ancora a regime. Sarò affiancato
da un ricercatore e i nostri interlocutori
saranno medici che non si accontentano
di ‘passare le carte’ ma che desiderano
contribuire alla costruzione di un sistema
efficace e strutturato che si sostanzia
soprattutto sull’aspetto preventivo.
Vorrei concludere con una riflessione.
Quello che stiamo attraversando è un
periodo buio; alla richiesta di certezze
degli individui la scienza sta rispondendo
con approcci meccanicistici, che si
prefiggono di combattere le malattie
attraverso tecniche di ingegneria genetica
mentre discipline come l’epidemiologia
e aspetti quali la prevenzione sono in
un certo modo accantonati. Sono certo
che entrambi gli approcci abbiano
diritto di cittadinanza, ma penso anche
che così come è già accaduto in molti
ambiti scientifici - quali la matematica
(teorema di Godel) e la fisica (principio
di indeterminazione di Heisenberg) anche la medicina dovrebbe riflettere
profondamente sui limiti degli strumenti
di cui dispone e sui propri obiettivi». n
ATTUALITÀ
Sigaretta elettronica, siamo sicuri?
Tiziana Azzani
Quasi tutti la conoscono, ma in realtà non se ne sa molto il
suo uso continua a far discutere
S
i oppongono le società
scientifiche Associazione
Italiana di Epidemiologia
(AIE), Società Italiana di Igiene,
Medicina Preventiva e Sanità Pubblica
(SitI), Federazione Italiana della
Pneumologia (FIP), Società Italiana di
Tabaccologia (Sitab) all’abrogazione
della norma sul divieto di uso delle
sigarette elettroniche nei luoghi
pubblici e sono preoccupati del fatto
che questo passo possa rapidamente
annullare i lenti progressi fatti nella
lotta contro il fumo. «Nel nostro Paese
è possibile acquistare, vendere e usare
le sigarette elettroniche, nonostante
la mancanza di garanzie assolute sulla
loro sicurezza relativa all’utilizzo, di
evidenze scientifiche che dimostrino
la loro minore nocività rispetto alle
bionde tradizionali, di un effetto
certo e misurabile con accuratezza
sulla disassuefazione dal fumo e
l’assenza di una regolamentazione
chiara ed armonizzata, almeno a
livello europeo», dichiara Federico E.
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
14
Perozziello, pneumologo e responsabile
dell’ambulatorio per la disassuefazione
dal fumo della ASL Milano.
L’FDA e l’Organizzazione Mondiale
della Sanità hanno definito “Wild, wild
West” il mercato in rapida ascesa delle
sigarette elettroniche e, sottolineando
l’assenza di autorità in merito delle
agenzie regolatorie, hanno puntualizzato
come la mancanza di studi esaustivi
non consenta al consumatore di
conoscere i rischi potenziali, né tanto
meno i benefici associati all’uso di
questo dispositivo e all’assunzione di
nicotina e di altri componenti presenti
nei liquidi di ricarica. A preoccupare
è innanzitutto la completa assenza di
standardizzazione nella produzione
dei dispositivi e quindi la mancanza
di controlli di qualità da parte di Enti
terzi, sia riguardo materiali utilizzati
nel packaging che per quelli usati nelle
cartucce.
Sai davvero cosa svapi?
Per quanto riguarda le sostanze presenti
nei liquidi da svapare, preoccupa
innanzitutto il contenuto di nicotina,
perché, va detto, che solo una minima
parte degli svapatori sceglie ricariche
prive di nicotina (1-3%). Il Parlamento
Europeo ha stabilito a 20 mg/ml il
tetto massimo di concentrazione
della nicotina disciolta nelle ricariche,
solitamente da 10 ml. Sul mercato,
ATTUALITÀ
in generale, è possibile acquistare
flaconi per alimentare le sigarette
elettroniche che contengono fino a
18-24 mg di nicotina (esistono anche
diluizioni differenti e minori), ovvero
un quantitativo corrispondente a
quello presente in un intero pacchetto
di sigarette tradizionali (12-18 mg di
nicotina per un pacchetto light). Un
flacone di questo tipo eroga circa 1,2
mg di nicotina per goccia, lo stesso
quantitativo contenuto da una singola
sigaretta tradizionale. «Per assurdo, con
la sigaretta elettronica si rischierebbe
di assumere più nicotina che fumando
normalmente», sottolinea Perozziello.
In effetti, la maggior parte di chi
svapa ha l’abitudine di portare al collo
la propria sigaretta, che può essere
aspirata in qualunque momento e
senza limiti di tempo. A differenza
della sigaretta tradizionale il tempo
della “fumata” non è stabilito dal
tempo di combustione della sigaretta
dopo la sua accensione, ma dal livello
di sopportazione e di tolleranza di
ogni singolo soggetto alla nicotina
e dalla quantità di liquido nella
cartuccia. Inoltre la quantità di nicotina
che viene assorbita dipende dal
meccanismo di ogni singolo dispositivo
e dalla profondità di aspirazione del
fumatore. «Chi svapa quindi rischia
paradossalmente un’esposizione
più prolungata e più sostenuta alla
nicotina rispetto a un fumatore
classico, con tutte le conseguenze di
tossicità e di dipendenza proprie della
sostanza e legata anche alla minore
consapevolezza sulla quantità di
nicotina inalata. Questo nonostante
la quantità di fattori cancerogeni
possa essere indubbiamente diversa e
significativamente minore rispetto al
tabacco» commenta Perozziello.
La composizione dei liquidi presenti
nelle ricariche è molto variabile. Oltre
alla nicotina e ad aromi vari (menta,
vaniglia, cappuccino, miele, propoli,
pesca, mango ecc.) alcuni studi hanno
permesso di evidenziare la presenza di
glicerina, glicole propilenico, glicerolo,
i quali possono avere, se aspirati come
vapore, degli effetti negativi sulla
funzionalità respiratoria, aumentando
la resistenza delle vie aeree, lo stato
infiammatorio e indurre anche una
possibile bronco-costrizione relativa.
Rimangono invece da stabilire gli effetti
a lungo termine di tali componenti.
Spesso viene dichiarata per queste
sostanze una provenienza generica di
“origine vegetale”, ma come suggerisce
un articolo pubblicato su Chest,
potrebbero provenire da olio di palma
o di cocco oppure addirittura da grassi
animali non meglio specificati.
Tra le diverse impurità rilevate
dall’FDA, in un’analisi che ha valutato
le sigarette elettroniche di due diverse
marche, compaiono idrocarburi
policiclici aromatici e nitrosamine
tabacco specifiche, che sono sostanze
cancerogene. L’MRHA, come si legge
in un suo report pubblicato online, ha
addirittura identificato un derivato di
una benzodiazepina, benché a bassa
concentrazione (0,7%).
Ne sei consapevole?
Non sono presenti
catrame e tutti i prodotti
di combustione
del tabacco
potenzialmente
cancerogeni e
tipici della sigaretta
tradizionale, ma
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
15
la bionda elettronica non sembra
essere completamente priva di rischi.
Rischi che, tuttavia, il cittadino ignora,
rassicurato anche dal messaggio
indiretto generato dalla decisione presa
con il Decreto Istruzione di consentire
l’uso di questi dispositivi in tutti i luoghi
pubblici, tranne le scuole. “Se si può
CHE COS’È
Le sigarette elettroniche sono dispositivi
alimentati a batteria, normalmente costituiti
da un inalatore oppure da un boccaglio e da
due elementi tubulari a incastro, di materiale plastico o metallico. All’estremità della
sigaretta alcuni modelli hanno un dispositivo
LED che si illumina durante l’uso, dando
l’impressione di una sigaretta accesa. Il tubo
distale contiene la batteria, mentre il tubo
prossimale è una cartuccia contenente un
elemento riscaldante (atomizzatore) e un
serbatoio di liquido (generalmente nicotina
sciolta in glicole propilenico e/o glicerina
vegetale). Quando l’utilizzatore aspira, la nicotina in soluzione liquida viene vaporizzata
ed erogata sotto forma nebulizzata. Sono
disponibili in commercio liquidi per alimentare le sigarette elettroniche contenenti
diversi dosaggi di nicotina e altri privi di
nicotina, aromatizzati secondo diversi gusti.
A seconda del produttore e della composizione, ciascuna cartuccia consente di effettuare 250-400 aspirazioni, equivalenti a 1-2
pacchetti delle sigarette tradizionali.
ATTUALITÀ
I NUMERI IN ITALIA
Prevalenza di uso e conoscenza
91,2% conosce la e-cig (72,1% nel 2011)
10,1% intende provare la e-cig
1% uso delle e-cig
(in media 9 volte al giorno) regolare
3,2% uso delle e-cig occasionale
22,9% usa le e-cig regolarmente da 4-6 mesi
40,8% usa le e-cig da 2-3 mesi
36,3% usa le e-cig da < 1 mese
Uso tra i giovani (15-24 anni)
23,6% usa e-cig
10,6% usa t-cig
svapare in pubblico significa che è
sicuro”, questo il messaggio sottinteso.
Un atteggiamento molto frequente, non
solo in Italia, ma in tutti i Paesi in cui si
è diffuso questo dispositivo, nonostante
le diverse autorità regolatorie (FDA,
MHRA, OMS e ISS) al momento
continuino a sostenere la necessità di
maggiori studi sulla sicurezza. Secondo
un’analisi condotta dall’MRHA, la
maggior parte dei cittadini europei
(38%), interrogati sugli eventuali rischi
per la salute associati alla sigaretta
elettronica, non ha saputo rispondere.
Il 35% è convinto che non ci siano
rischi e per il 25% il rischio coinvolge
solo gli utenti diretti. Solamente il 15%
degli intervistati pensa che la sigaretta
elettronica sia rischiosa per la salute.
La convinzione della minore, se non
totale mancanza di nocività della
sigaretta elettronica, è tra i fattori che
sta contribuendo maggiormente alla sua
diffusione, soprattutto tra i forti fumatori
e quelli che vorrebbero smettere o
quanto meno ridurre il numero di
sigarette. Tra i più giovani, soprattutto
i soggetti di sesso maschile, emerge
invece il fascino per un dispositivo
tecnologico, al passo con i tempi dei
social media e dell’elettronica, oltre alla
convinzione che un oggetto tecnologico
sia necessariamente vantaggioso,
perché moderno ed innovativo. Nel
nostro Paese tra gli under25 (15-25
anni), gli svapatori superano del doppio
coloro che fumano le classiche (23,6%
rispetto a 11,6%).
Più probabile smettere o iniziare
a fumare?
L’uso della sigaretta elettronica non
è riconosciuto da nessun Ente o
Società scientifica tra i trattamenti per
la disassuefazione dal fumo, eppure
nel Regno Unito il ricorso a questo
dispositivo ha superato l’uso di tutti
gli altri prodotti previsti nella terapia
di sostituzione nicotinica (bupropione,
vareneclina e nortriptilina), di
documentata efficacia.
I dati di efficacia al momento sono
limitati, non conclusivi e soprattutto
riportano percentuali di successo
ridotte. Secondo un’indagine condotta
dall’Istituto Superiore di Sanità tra i
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
16
Disassuefazione dal fumo tra chi usa e-cig
10,6% ha smesso di fumare le t-cig
44,4% ha diminuito leggermente le t-cig
22,9% ha ridotto drasticamente le t-cig
22,1% non ha modificato le proprie abitudini
tabagiche
Convinzioni dei consumatori sulle e-cig
66,4% si possono usare dove non sono
consentite le t-cig
58% fanno meno male perchè non cè
combustione
46,7% è un buon sistema per smettere
di fumare
Acquisto delle ricariche
78% rivenditori specializzati
3,8% farmacia
12,8% tabaccaio
5,5% altri canali (internet)
Fonte ISS
consumatori di sigarette elettroniche
solamente il 10,6% ha completamente
smesso di fumare le sigarette
tradizionali, il 44,4% ha diminuito
leggermente il numero, il 23% ha
ridotto significativamente il numero,
mentre il 22,1% non ha modificato
le proprie abitudini tabagiche.
Complessivamente quindi quasi il 90%
ATTUALITÀ
È lasciata ai singoli Stati membri dell’UE la decisione di trattare o meno la sigaretta elettronica come
farmaco o come un normale derivato dal tabacco. Oggi 15 Stati regolamentano questi prodotti e 13 no.
degli svapatori è ancora fumatore e
infatti oltre 95% di essi preferisce le
e-cig con nicotina.
«Questo non significa che le sigarette
elettroniche non possano essere
utili, ma servono dati di efficacia e di
sicurezza provenienti da studi clinici
ben disegnati e controllati, riconosciuti
come tali dalla Comunità Scientifica
Internazionale, esattamente come si
è fatto per tutti gli altri prodotti per la
terapia di disassuefazione dalla nicotina»
afferma Perozziello e precisa come il
fumo non sia una cattiva abitudine,
oppure un brutto vizio. «Chi non
riesce a smettere di fumare non è un
debole. La nicotina crea dipendenza e
pertanto deve essere considerata anche
dall’opinione pubblica, oltre che da un
punto di vista scientifico e tossicologico,
come una vera e propria droga. I
fumatori di conseguenza devono
acquisire la consapevolezza di essere dei
tossicodipendenti, che necessitano di
un sostegno e di un aiuto qualificato per
smettere».
Smettere di fumare è un obiettivo
difficile, raggiunto attualmente da circa il
35-40% delle persone che si rivolgono ai
Centri Antifumo. Secondo gli esperti, nel
percorso di disassuefazione dal fumo è
necessario mettere in atto delle strategie
combinate, capaci di affrontare tutti gli
aspetti del problema: crisi di astinenza,
gratificazione antidepressiva apportata
dalla nicotina, gestualità, condivisione
del momento di cessazione, supporto
e consapevolezza della propria diversa
scelta esistenziale nello smettere di
fumare. Non basta quindi ridurre la
nicotina; questa azione costituisce solo
una parte del percorso che riguarda la
dipendenza, ma è necessario trovare
una nuova e diversa dimensione per la
propria esistenza. La parte emozionale è
forse la parte più difficile nel percorso di
cessazione ed è quella che va sostenuta
anche attraverso un supporto di tipo
psicologico ed empatico, come quello
offerto dai Centri Antifumo.
«Anche il Medico di Famiglia ha un
ruolo molto importante in questo
intervento terapeutico, da molti
suggerito, ma da pochi sostenuto. Negli
Ospedali italiani che curano le patologie
polmonari, cardiache, urologiche, ORL
e ginecologiche solo raramente alla
dimissione del paziente viene operato
un intervento antifumo che vada oltre la
generica raccomandazione di smettere.
Il Medico di Famiglia poiché è in grado
di fornire indicazioni sicure su come
smettere, consigliare eventualmente
una terapia farmacologica di provata
efficacia. Il suo intervento diventa ancora
più prezioso perché può contare su
un rapporto di fiducia e personale tra
medico e paziente solitamente solido»
conclude Perozziello.
Oltre all’efficacia nella disassuefazione
è messo in discussione anche l’effetto
trampolino indotto dalla sigaretta
elettronica verso il fumo tradizionale.
Un timore assolutamente fondato,
dal momento che gli effetti della
nicotina a livello cerebrale risultano
indipendenti dal tipo di sigaretta usata.
Una problematica quest’ultima rivolta
principalmente ai giovani, i quali più
spesso degli adulti si avvicinano alla
sigaretta elettronica senza aver mai
fumato prima.
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
17
A favore o contrari?
«Nè uno nè l’altro», afferma Federico
Perozziello. «In attesa di raccogliere dati
significativi in termini di numerosità
e di autorevolezza degli studi, che
consentano di trarre conclusioni
scientifiche più definite e certe sulla
capacità della sigaretta elettronica di
ridurre o far cessare l’utilizzo della
sigaretta tradizionale, vorrei che non si
dimenticasse che esistono metodi certi
per aiutare in modo corretto il fumatore
a smettere. Terapie di provata efficacia
e riconosciute come tali da tutta la
Comunità Scientifica Internazionale e
dagli Enti di governo e di controllo della
Sanità. Generare speranze e aspettative
nella sigaretta elettronica, attualmente
non sicuramente comprovate, può
far perdere di vista la possibilità di un
intervento efficace nei confronti di una
dipendenza grave, diffusa e importante,
quale quella costituita dalla nicotina
e ottenere, come effetto secondario
preoccupante, una minore attenzione
nei confronti delle malattie tabacco
correlate». n
Bibliografia
• www.fda.gov/downloads/drugs/
scienceresearch/ucm173250.pdf
Should e-cigarettes be regulated as a medical
devices? Lancet 2013: 429-31
• http://www.mhra.gov.uk/home/groups/
comms-ic/documents/websiteresources/
con286845.pdf
Sigarette elettroniche. Medical Letter XLIII,
1 2014
Sigaretta elettronica: due milioni di italiani la
utilizzano e 500mila ne fa un uso regolare.
• http://www.iss.it/
pres/?lang=1&id=1349&tipo=6)
ATTUALITÀ
Cambiamento con poca chiarezza
Pierluigi Altea e Maria Grazia Manfredi
La normativa relativa ai certificati per attività sportiva è stata
recentemente modificata, ben due volte in poche settimane,
creando una situazione in cui non è facile raccapezzarsi
P
er moltissimi anni i medici
hanno prodotto certificazioni
riguardanti l’idoneità
all’attività sportiva secondo una
normativa che ha resistito invariata dal
lontano 1983, ma durante l’estate del
2013 si sono succeduti ben due decreti
(un Decreto Ministeriale e un Decreto
Legge), che hanno modificato piuttosto
radicalmente le norme relative a queste
certificazioni. Il fatto che il tempo
intercorso tra la pubblicazione dei due
decreti sia stato di poche settimane e
che il secondo abbia modificato in parte
il primo, sopprimendone alcuni articoli
e mettendone altri, ha creato non poca
confusione in primo luogo tra i medici,
ma anche tra i gestori degli impianti
sportivi e tra i cittadini.
Proviamo a fare chiarezza
In data 20/7/2013 è stato pubblicato il
DM “Disciplina della certificazione
dell’attività sportiva non agonistica
e amatoriale e linee guida sulla
dotazione e l’utilizzo di defibrillatori
semiautomatici e di eventuali altri
dispositivi salvavita” che abroga e
sostituisce il DM 28 febbraio 1983
“Norme per la tutela sanitaria
dell’attività sportiva non agonistica”.
Tra le varie novità, viene introdotta la
definizione di attività sportiva amatoriale
ludico-motoria.
“… finalizzata al raggiungimento e
mantenimento del benessere psicofisico della persona, non regolamentata
da organismi sportivi, ivi compresa
l’attività che il soggetto svolge in
proprio, al di fuori di rapporti con
organizzatori o soggetti terzi” e viene
stabilita l’obbligatorietà del certificato
medico, che implica l’opportunità
di accertamenti diagnostici in virtù
dell’età e delle condizioni cliniche
del soggetto in questione. La pratica
sportiva non agonistica viene definita
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
18
invece come quella esercitata da “coloro
che svolgono attività organizzate dal
CONI, da società sportive affiliate
alle Federazioni sportive nazionali,
alle Discipline associate, agli Enti di
promozione sportiva riconosciuti dal
CONI, che non siano stati considerati
atleti agonisti”. Per tale pratica viene
confermata l’obbligatorietà della
certificazione, ma viene specificata la
necessità della valutazione preventiva
“della misurazione della pressione
ATTUALITÀ
arteriosa e l’effettuazione di un
elettrocardiogramma a riposo”.
Si erano appena sollevate voci dubbiose
circa l’effettiva distinzione tra l’attività
fisica ludico-motoria e attività non
agonistica e soprattutto sulla necessità di
effettuare l’elettrocardiogramma sempre
e per tutti i soggetti sottoposti a visita
medica per il rilascio del certificato, che,
in data 21/08/2013, entrava in vigore il
DL n. 61 21 giugno 20123 che cambiava
nuovamente le carte in tavola.
Di fatto sulla base di tale decreto
rimane in vigore la definizione di
attività amatoriale ludico-motoria,
ma per tale attività sportiva viene
abrogato l’obbligo di certificazione.
Obbligo che viene mantenuto invece
per l’attività sportiva non agonistica,
ma anche in questo caso con una
modifica che riguarda l’esecuzione
dell’ECG: l’elettrocardiogramma non è
più obbligatorio sempre e comunque
per tutti i soggetti, ma viene lasciata
al medico certificatore la facoltà di
decidere di volta in volta, secondo
necessità, se farlo eseguire al pari di altri
eventuali accertamenti. Il certificato,
che ha validità di un anno, deve essere
rilasciato dal medico di medicina
generale e dal pediatra di libera scelta,
relativamente ai propri assistiti, o dal
medico specialista in medicina dello
sport. Per i soggetti che partecipano
ad attività organizzate nell’ambito
dell’attività scolastica extracurricolare
o dei Giochi della Gioventù nelle fasi
antecedenti a quelle nazionali i certificati,
rientrando nei LEA, devono essere
rilasciati gratuitamente dai medici di
famiglia. Per tutti gli altri soggetti tali
certificati vengono rilasciati nell’ambito
dell’attività libero-professionale, come
pure rientrano in tale ambito l’ECG e
ogni altro accertamento diagnostico
richiesto e necessario per il rilascio
della certificazione. Nel DL n.61 viene
comunque raccomandato ai soggetti
“i quali non sono tenuti all’obbligo di
certificazione … un controllo medico
prima dell’avvio dell’attività ludicomotoria per la valutazione di eventuali
fattori di rischio, con particolare
attenzione ai soggetti che passano dalla
sedentarietà alla pratica di tali attività e
che si sottopongono a esercizio fisico di
particolare intensità”.
Un’ulteriore precisazione va fatta per i
soggetti non tesserati alle Federazioni
sportive nazionali, alle Discipline
associate, agli Enti di promozione
sportiva riconosciuti dal CONI, che
partecipano a manifestazioni non
agonistiche caratterizzate da particolare
ed elevato impegno cardiovascolare
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
19
(manifestazioni podistiche di lunghezza
superiore ai 20 km, granfondo di
ciclismo, di nuoto, di sci di fondo o
altre tipologie analoghe) patrocinate
dai suddetti organismi: anche in questo
caso è necessario il certificato, che
ha validità di un anno e deve essere
rilasciato nell’ambito dell’attività
libero-professionale dal medico di
medicina generale e dal pediatra di
libera scelta, relativamente ai propri
assistiti, o dal medico specialista in
medicina dello sport. Il controllo clinico
deve necessariamente comprendere la
valutazione della pressione arteriosa e
l’esecuzione di esami strumentali (ECG
basale, step test o test ergometrico
e altri che eventualmente vengano
ritenuti necessari), pure da eseguirsi in
regime libero-professionale. Per quanto
riguarda l’attività sportiva agonistica,
nulla invece è cambiato rispetto alla
normativa del 1983: il certificato
deve essere redatto esclusivamente
dal medico specialista in medicina
dello sport e rientra nei LEA, come
tutti gli accertamenti ritenuti utili per
produrlo, per gli atleti minorenni e gli
atleti disabili, mentre per tutti gli altri
atleti viene prodotto in regime liberoprofessionale.
ATTUALITÀ
Gli sportivi adulti, i meno tutelati
dalla legge
non agonistiche, permetteva al medico
dunque di superare l’imbarazzo di
dover rilasciare ad un soggetto adulto,
È quanto sostiene Ugo Monsellato,
ad esempio, iperteso, un certificato per
Direttore del Centro di Medicina dello
un’attività sportiva non agonistica con la
Sport di Bareggio, nonché medico
dicitura “di sana e robusta costituzione”.
fiduciario regionale della Federazione
Oltretutto, negli anni ’80 l’attività
ciclistica e docente CONI per l’area
sportiva agonistica ed amatoriale era
biologica, al quale abbiamo chiesto un
parere sull’art. 4-bis della Legge n.98 del circoscritta prevalentemente al mondo
9 agosto 2013 che ha soppresso l’obbligo giovanile, e dunque il D.M. 18/2/1982 e il
D.M. 28/2/1983, rispettivamente riferite
di certificazione per l’attività ludicosportiva e amatoriale, ma anche giudizio all’attività agonistica e non agonistica,
avevano ragione d’essere, oggi non è più
più complessivo sulle norme vigenti che
regolano la certificazione per gli atleti che così.
praticano attività agonistica.
L’abrogazione del Decreto Balduzzi
Dottor Monsellato, a distanza di
ha generato anche qualche dubbio
pochi mesi dal Decreto Balduzzi,
interpretativo…
che aveva introdotto l’obbligo di
Sì, perché nel primo comma del Decreto
certificazione per l’attività ludicoBalduzzi viene abrogato il D.M. 28/2/83
sportiva e amatoriale, è stata
e sostituito da una serie di commi; il
promulgata la Legge n.98 del 9
“Decreto del Fare”, che io chiamo del
agosto 2013 che ha soppresso tale
disfare, non abolisce il comma che
obbligo: è un passo indietro?
abroga il D.M. 28/2/83, ma annulla solo
Non c’è dubbio. I medici dello sport,
alcuni punti, i commi 2-3-4-5 dell’articolo
così come i medici di medicina generale
2: quindi in teoria oggi siamo in
sono sempre stati concordi nel valutare
una condizione di vuoto normativo.
positivamente la necessità di sottoporre
Oltretutto, pur essendo stato cancellato
a visita medica i soggetti che praticano
l’obbligo di certificazione per l’attività
attività amatoriale, soprattutto se adulti e ludico-sportiva e amatoriale, in alcune
affetti da patologie croniche. Per l’attività palestre il certificato viene richiesto lo
sportiva non agonistica, la norma
stesso a titolo precauzionale, con qualche
precedente il Decreto Balduzzi prevedeva problema per gli atleti, perché alcuni
il rilascio di un certificato di sana e
medici si rifiutano di rilasciarlo, non
robusta costituzione, dando per assodato essendo più obbligatorio per legge.
che chi praticava attività sportiva non
agonistica si trovasse in stato di buona
Questo è il quadro non proprio
salute, ma la ricerca e l’esperienza hanno chiaro per la certificazione
insegnato invece che l’attività fisica è uno dell’attività ludico-sportiva e
strumento fondamentale di prevenzione
amatoriale. Qual è invece la
sanitaria, ma anche di cura per una serie situazione per l’attività agonistica?
di patologie croniche come il diabete
La certificazione per l’attività agonistica
e l’ipertensione. Il Decreto Balduzzi,
è regolata dal D.M. 18/2/1982, nato sulla
nel dividere in due categorie le attività
scia della Legge 833/78 che in Italia
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
20
istituì il Servizio Sanitario Nazionale e
che tra le altre cose affermava come
la tutela sanitaria dell’attività sportiva
dovesse essere uno dei compiti primari
del SSN. Il D.M. 18/2/1982 fa sì che tutti
gli atleti praticanti attività agonistica
abbiano l’obbligo annuale, e in rare
occasioni biennale, come per tiro con
l’arco, golf, e tutte quelle attività a bassa
intensità di impegno cardiovascolare,
di sottoporsi a quegli accertamenti che
furono decisi nel 1982 con le conoscenze
scientifiche dell’epoca. Una legge che,
pur con le sue lacune, ancora oggi è
invidiata a livello europeo da tutti gli
Stati perché ha permesso di attuare,
anche negli anni più recenti, importanti
azioni di prevenzione sanitaria in campo
giovanile, le uniche misure a oggi
praticate, visto che sono state abolite
le visite scolastiche e quella di idoneità
al servizio militare che oggi non è più
obbligatorio.
Il D.M. 18/2/1982, che benefici ha
portato alla popolazione?
Diversi e tutti importanti, un
esempio per tutti: negli anni ’80 la
mortalità improvvisa negli atleti
era sovrapponibile a quella della
popolazione normale, nelle ultime
rilevazioni riferite agli anni 2009-2010 si
è osservato che la mortalità per morte
improvvisa negli atleti si è ridotta del
95%, mentre è rimasta più o meno la
stessa quella della popolazione normale.
E quando si verifica un evento di morte
giovanile il caso risalta in maniera molto
più eclatante rispetto a 40 anni fa. Alcune
malattie causa di morte improvvisa,
come la “Sindrome di Brugada” la
“Displasia Aritmogena del ventricolo
dx”, sono anche entrate nella clinica
della cardiologia, grazie alle indagini
ATTUALITÀ
epidemiologiche eseguite su atleti
apparentemente sani: questo è stato
uno dei meriti del D.M. 18/2/1982 che ha
rappresentato un costo per la collettività
neanche troppo elevato, ma ha permesso
al nostro Paese di fare un passo avanti
importante nella prevenzione sanitaria
dei giovani.
Gli adulti che praticano l’agonismo
sono altrettanto tutelati?
No, il D.M. 18/2/82 ha evidenziato ormai
i suoi limiti soprattutto per gli adulti, i
protocolli ministeriali sono spesso non
adeguati per l’età adulta, tuttavia, di
fatto, ci pensa il medico dello sport a
tutelarli, perché quando visita un adulto
lo guarda con un occhio altrettanto
attento ma diverso rispetto ai giovani.
Non dimentichiamoci che l’idoneità
sportiva serve anche a evidenziare
l’esistenza di fattori di rischio che,
attraverso un’attività sportiva praticata
ad alta intensità, potrebbero trasformarsi
in malattia. Soggetti affetti da malattie
croniche devono essere sottoposti ad
esami di approfondimento (ad esempio
l’iperteso sarà studiato per la valutazione
del danno d’organo o eventuali
complicanze: ecocardiogramma, test
ergometrico massimale, dosaggio del
colesterolo) i cui esiti consentono di
eseguire una corretta valutazione del
rischio cardiovascolare o legato alla
patologia cronica. Con le persone adulte,
dunque, l’approccio del medico dello
sport è chiaramente diverso.
Il medico di medicina generale vi
supporta nel vostro lavoro?
Per l’attività non agonistica, sì, perché
sovente è proprio il medico di medicina
generale a inviare il paziente dal medico
dello sport affinché questi possa fornirgli
dei consigli sul tipo di attività da svolgere
per migliorare le sue condizioni di salute.
Per l’attività agonistica, non sempre. Al
medico di famiglia giungono le nostre
richieste di accertamenti integrativi
alla visita al fine della valutazione del
rischio in caso di patologie croniche o
sospetto di patologie. La norma attuale
prevede che il medico di medicina
generale, motivando la sua decisione,
possa rifiutarsi di prescrivere gli
ulteriori accertamenti che un medico di
medicina dello sport ritiene necessari
dopo la visita medica per l’attività
sportiva agonistica. Su questo punto
c’è un po’ di confusione, a mio avviso,
perché personalmente non credo che
la norma debba essere interpretata in
questo modo. C’è in merito a questo
un’importante anomalia: il medico dello
sport è l’unico specialista accreditato
a non avere il ricettario prescrittivo
rosso, ed è un paradosso: potremmo
prescrivere noi stessi gli accertamenti
necessari senza incidere sui budget dei
medici di famiglia. Personalmente ho
fatto richiesta all’ASL di caricare su di
noi il calcolo della spesa (basterebbe
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
21
che il medico di base sulla ricetta
inserisse la dicitura “su prescrizione del
medico dello Sport del CMS”), ma mi
è stato risposto che le nostre richieste
di ecocardiocolordoppler e di altri
accertamenti diagnostici cardiologici
non rientrano nel budget di spesa dei
medici di famiglia (ma loro lo sanno?).
Se in momento di ristrettezza
economica, da una parte questo può
essere comprensibile, dall’altra è
contraddittorio, dato che il numero
degli atleti è in crescita e lo sport
rappresenta comunque una buona
occasione per fare prevenzione, ma
anche per fare diagnosi precoci,
elementi su cui le politica sanitaria
dei Paesi occidentali puntano...
Certo, anche se va purtroppo rilevato
che all’interno di una parte del
movimento sportivo c’è anche chi
considera il certificato medico solo un
atto burocratico e questo atteggiamento,
molto più diffuso negli adulti che non nei
ragazzi, ci rammarica molto. Sarà che i
genitori per i figli sono più attenti che
per se stessi. n
ATTUALITÀ
La chirurgia, interdisciplinare,
prima di tutto
Pierluigi Altea e Maria Grazia Manfredi
Per ridurre gli errori ed esercitare la chirurgia di oggi, sempre
più sofisticata ma anche piena di insidie, c’è bisogno di un nuovo
modo di intendere l’organizzazione in sala operatoria
I
l V Convegno Congiunto
A.C.O.I. Lombardia – Società
Lombarda di Chirurgia,
“Chirurgia 2.0”, è stata
l’occasione per parlare, tra l’altro,
della “Interdisciplinarietà del percorso
chirurgico in sala operatoria”
e dell’esperienza condotta dal
TIISO, il Tavolo Interdisciplinare
Interprofessionale per la Sala
Operatoria, una forma di collaborazione
tra società scientifiche di differenti profili
professionali, nata spontaneamente
per far fronte alle crescenti necessità
di un approccio condiviso tra le figure
professionali coinvolte nella gestione
di sistemi a elevata complessità, come
le sale operatorie. Lo scopo è quello di
sviluppare azioni per il miglioramento
della sicurezza e della qualità, in una
logica di alleanza con le istituzioni e con i
cittadini. Sulla scia del convegno, siamo
tornati sull’argomento, anche per capire
quale sarà il destino della chirurgia nel
nostro Paese.
I problemi sul campo
«Sono diversi i temi rimasti aperti dice Dalila Patrizia Greco, medico
chirurgo, responsabile scientifico del
Convegno - per esempio il problema
della contestazione medico legale da
parte dei pazienti: è talmente vissuta
in modo compulsivo da tutti che
sta rendendo difficile l’introduzione
del concetto di lavoro in equipe. Gli
operatori sono più interessati alle
conseguenze dei propri comportamenti
singoli che non alle opportunità offerte
dal lavoro in team: un approccio che
consentirebbe di migliorare la qualità
percepita del servizio, la sicurezza del
percorso del paziente e le gratificazioni
di chi ci lavora, diminuendo di
conseguenza il contenzioso medico
legale».
Le resistenze al cambiamento, secondo
Greco, sono di ordine culturale, ma
anche indotte dalla legislazione vigente.
«Abbiamo norme – spiega - di cui non
si trova traccia in nessun altro paese
europeo. Norme che, ad esempio,
rendono molto difficile l’utilizzo delle
esperienze negative, degli errori, per
la crescita professionale dei singoli e
delle categorie a cui appartengono.
In secondo luogo, la durata del
contenzioso e la complessità del
rapporto con la magistratura fanno sì
che il professionista si senta schiacciato
da questo problema: non è un caso che
le giovani leve stiano abbandonando
progressivamente le branche mediche
di tipo chirurgico».
Perché cambi la situazione e la
prospettiva sul mondo della chirurgia,
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
22
ci sarebbe bisogno di una diversa
organizzazione del lavoro, ma
soprattutto di una maggiore attenzione
al valore del singolo. «Nella sanità,
ma non solo - sottolinea Greco - c’è la
tendenza a dare sin troppo peso agli
aspetti organizzativi, dimenticandosi
che sono invece le persone a creare
le organizzazioni. Le cosiddette Non
Tecnical Skills, cioè le capacità di
interrelazione, nella determinazione di
un risultato sono forse più importanti
delle competenze tecniche, e questo è
dimostrato scientificamente, perché se
non si hanno capacità comunicative,
se non ci si riesce a relazionare, si
ATTUALITÀ
ha difficoltà anche a comunicare le
frequenze operative, in altre parole non
si riesce a scandire il tempo dell’attività:
insomma, non serve il talento se poi,
all’atto pratico, chi canta non segue la
musica e le indicazioni del direttore
d’orchestra».
A proposto di direzione, in sala
operatoria a chi è affidato questo
compito? «Dipende - risponde dice
Greco - non è necessario che ci sia
un team leader fisso, tanto è vero che
nella check list della sala operatoria è
necessario che un membro del gruppo
dichiari di assumersi l’onore e l’onere
della leadership di quella procedura.
Tuttavia, avere la guida non vuol
dire avere fatto carriera, ma significa
che in quel momento ci si assume la
responsabilità di una sorveglianza,
di una maggiore attenzione alla
comunicazione per armonizzare gli altri,
tanto è vero che per lo stesso evento,
a causa di avvenimenti subentranti, la
leadership può essere ceduta, con una
scelta condivisa dal gruppo, perché
ci sono diversi leader a seconda delle
procedure».
Purtroppo, oggi, la formazione, secondo
Greco, non permette di costruire
questa forma mentis. «Avveniva di
più in passato - spiega - quando c’era
un rapporto più stretto tra maestro
e allievo, perché la leadership e
l’abilità nelle Non Tecnical Skills sono
atteggiamenti e predisposizioni che
vengono trasmesse non attraverso un
sapere dottrinale, ma nella quotidianità
dei comportamenti: per questo sarebbe
necessario riscoprire alcuni momenti
della formazione, come il tutoraggio,
molto importante in tutte le scuole di
formazione perché il tutor è la persona
che lascia l’imprinting».
C’è poi un luogo comune che Dalila
Patrizia Greco vorrebbe sfatare, quello
del chirurgo, bravo professionista, ma
del tutto incapace a comunicare, anche
perché poco motivato a farlo. «Questo è
un falso mito - dice - al contrario, dove
sono cresciuta io professionalmente,
ricordo che il mio direttore faceva il giro
due volte al giorno tra i letti dei malati e
si fermava a chiedere anche le cose più
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
23
Dalila Patrizia
Greco, medico
chirurgo,
responsabile
scientifico del
Convegno
banali: il grande chirurgo è sempre stato
quello di poche parole, ma di grande
sentimenti verso i suoi pazienti, anche
perché è difficile che una persona sia
veramente grande se poi è miserevole
con i suoi comportamenti umani».
Certo, ammette Greco, forse negli anni
qualcosa si è perso, ma più per come si
è organizzata la macchina ospedaliera
che non per volontà o negligenza
degli operatori. «Nelle grandi strutture
soprattutto - spiega Greco - dove i
reparti sono molto ampi e il paziente è
accudito da diverse figure che tuttavia
faticano ad armonizzarsi tra loro,
anche perché manca un linguaggio
univoco tra i professionisti, il paziente
si sente abbandonato e disorientato.
Inoltre, oggi, l’organizzazione è
talmente appesantita dalla burocrazia,
peraltro causata proprio dalla medicina
difensiva, che rimane poco per curare
l’empatia nei confronti del paziente,
soprattutto se si è impegnati a scrivere
un verbale di fronte a un pc».
C’è solo un modo per rompere questo
circolo vizioso.
«Dobbiamo crescere tutti socialmente
- dice Greco - professionisti e pazienti
insieme, perché la nostra società per
cultura è colpevolista, tuttavia, senza
una crescita comune non riusciremo
a progredire. Bisogna capire che
ATTUALITÀ
IL PARERE DI ACOI
Da alcuni anni si constata il progressivo disinnamoramento
da parte dei giovani medici nei confronti delle specialità
della cosiddetta area critica, in particolare la chirurgia
generale: alcune scuole non occupano i posti disponibili, altre
eseguono una selezione su un numero di candidati minimo.
Le motivazioni: la bassa remunerazione, una turistica che
penalizza la vita personale e di relazione, la difficoltà di carriera
(in Italia il numero dei “Primari” si è ridotto di 1/3 nel volgere
di 4 anni), l’elevato rischio di contenzioso medico-legale che è
aggravato dalla impossibilità di sottoscrivere un’assicurazione
se non a costi assolutamente insostenibili. Nel volgere dei
prossimi vent’anni si andrà sicuramente incontro alla carenza
di chirurghi e occorrerà rivolgersi a Paesi extra-europei i cui
chirurghi riusciranno a trovare ancora attraenti le condizioni
professionali offerte dall’Italia. Occorre ricordare come, nel
nostro Paese, i chirurghi garantiscano spesso anche l’attività di
Pronto Soccorso, area nella quale il rischio di una denuncia o di
una richiesta di risarcimento ha probabilità altissime, anche se
quasi sempre in assenza di reali e oggettive motivazioni.
Lo abbiamo chiesto a Mauro Longoni,
medico chirurgo, Direttore della
Struttura Complessa di Chirurgia
Generale, Ospedale Edoardo Bassini,
AO Istituti Clinici di Perfezionamento
(Milano), nonché Vice Presidente
Nazionale dell’Associazione
Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI)
e Vice Presidente, settore Sanità, del
Consorzio Universitario CINEAS - Per
una cultura del rischio.
Dottor Longoni, com’è cambiato
il modo di pensare di un chirurgo
in questi ultimi anni? In altre
parole, se un tempo la sua prima
preoccupazione era l’atto medico,
oggi è il problema della responsabilità
professionale?
Il principale ruolo del Chirurgo, oggi, resta la capacità tecnica
aggiornata e impeccabile nell’eseguire una cura che richiede
un intervento chirurgico: procedure sempre più raffinate,
tecnologie sempre più innovative e pazienti con aspettative
sempre più elevate rendono indispensabile una preparazione
medica rigorosa e una competenza manuale costantemente
migliorata.
Tuttavia, il contesto socio-economico nel quale viviamo
richiede al medico un’elevata preparazione anche in ambito
gestionale, in particolare nella prevenzione e nella gestione del
rischio legato a un atto terapeutico inevitabilmente invasivo e
con rischi non sempre prevedibili e prevenibili. Proprio sulla
cultura del rischio si può costruire un reale miglioramento
per attenuare le attuali tensioni e le note criticità in tema di
responsabilità professionale.
Quale sarà dunque il futuro della chirurgia?
Il futuro della chirurgia italiana, specialità oggi al minimo
storico, sarà il frutto della presa di coscienza che il diritto alla
salute, sancito dalla Costituzione, passa obbligatoriamente
attraverso il diritto alle buone cure. Una buona Chirurgia sarà
il frutto di una formazione universitaria completa ed equilibrata
che contempli anche insegnamenti di cultura gestionale, di
cultura del rischio e di miglioramento delle capacità relazionali
e comunicative. La formazione “post lauream” deve diventare
rigorosa e certificata in modo da stabilire con precisione quale
chirurgo sia abilitato a eseguire quei determinati interventi:
in questo ambito è fondamentale il ruolo formativo esercitato
dalle chirurgie ospedaliere del nostro Paese. Devono essere
costruite nuove alleanze: il potere politico, le associazioni dei
cittadini, le associazioni scientifiche e di tutela professionale,
le associazioni di imprese assicurative, la magistratura e la
giurisprudenza devono lavorare insieme per dare delle risposte
che modifichino il vetusto, controproducente concetto di
responsabilità medica.
Gli alti contenziosi in ambito sanitario scoraggiano i giovani
medici a intraprendere la strada della chirurgia anche nel
nostro Paese. È vero? Cosa si potrebbe fare per invertire la
rotta?
negli ospedali si entra per guarire, ma
qualche volta anche per morire.
Dobbiamo abbandonare il mito
dell’immortalità e imparare dagli errori
per crescere insieme: il medico deve
diventare un alleato e non un nemico
da combattere; la struttura, invece,
più umana, meno sovrastruttura e più
collaborante, sia con il paziente, sia con
gli stessi professionisti che lavorano al
suo interno».
La sicurezza in sala operatoria
Il tema degli errori in medicina è
esploso negli ultimi anni di pari
passo con le problematiche sulla
sicurezza nelle strutture sanitarie e
sulle prestazioni offerte ai pazienti.
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
24
«Una diversa sensibilità dei clinici
e dei pazienti su queste tematiche ricorda Davide Mozzanica, dirigente
presso la Struttura Controllo di
gestione, osservatorio costi SSR e risk
management di Regione Lombardia
- ha portato Regione Lombardia a
implementare un sistema di sicurezza
che tenesse conto dell’esperienza sugli
ATTUALITÀ
Le richieste di risarcimento - Aziende Sanitarie del SSR Lombardo al 31.12.2012
Distribuzione per area dei sinistri dal 2010 al 2012 (Fonte: Report Regionale sui sinistri edizione 2012 – sinistri per anno richiesta di risarcimento)
Davide
Mozzanica,
dirigente presso
la Struttura
Controllo di
gestione
Trend eventi avversi
eventi avversi occorsi, sia organizzativi
che umani, e che portasse a un percorso
continuo di miglioramento».
Le fondamenta per la sicurezza del
paziente sono state definite secondo
linee di intervento contenute nella
circolare 46/SAN del 27.12.2004 che
ha permesso la mappatura dei rischi
RCT/O, ottenuta attraverso la creazione
di un database regionale, la rilevazione e
il monitoraggio degli “eventi sentinella”,
ma anche la nascita della figura del
risk manager e il miglioramento del
rapporto col paziente. D’altro canto
l’OMS, così come il Ministero della
Salute in questi anni hanno dato precise
indicazioni sugli strumenti da impiegare
per rendere più sicura la sala operatoria
(check list e manuale per la sicurezza in
sala operatoria).
«Gli studi sull’applicazione di tali
strumenti evidenziano scientificamente
una diminuzione degli eventi avversi
- dice Mozzanica - così, ad esempio,
controlli che sembrano scontati e
routinari, quali ad esempio la marcatura
del sito chirurgico o la conferma del
conteggio finale di garze, bisturi, aghi
e altro strumentario chirurgico, se
attentamente svolti creano barriere
e prevengono errori che purtroppo
accadono ancora nelle strutture
sanitarie. Una seconda tematica relativa
agli eventi avversi in sala operatoria è
quella legata alle Non Technical Skills
(NTS): i dati epidemiologici dimostrano
come la maggior parte degli errori in
chirurgia sia dovuto a deficit delle abilità
non tecniche, individuali e di gruppo,
piuttosto che a deficit riconducibili ad
abilità tecniche».
Le Non Technical Skills (NTS),
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
25
ricorda Mozzanica, rimandano a
capacità cognitive, comportamentali e
relazionali che non sono riconducibili
o rintracciabili all’interno della
competenza tecnica di una specifica
professione, ma sono invece trasversali.
«I dati sugli eventi sentinella come
quelli di Joint Commission – spiega
- confermano ed evidenziano che la
maggior parte degli eventi avversi in
chirurgia hanno come causa radice
deficit della comunicazione intrateam, della comunicazione con il
paziente e i familiari, della capacità
di lavorare in gruppo delle equipe,
infine della capacità di leadership e
di consapevolezza della situazione.
Su questi punti è importante lavorare
sia a livello organizzativo all’interno
delle strutture sanitarie con una
composizione equilibrata dei team
ATTUALITÀ
INNOVAZIONE, FORMAZIONE E MULTIDISCIPLINARIETÀ
Sono i tre elementi su cui dovrebbe
investire un ospedale.
È questa l’idea di Marco Trivelli,
Commissario Straordinario dell’A.O.
Ospedale Niguarda Ca’ Granda di
Milano.
Su quali altri strumenti si può contare per migliorare
l’efficacia e l’efficienza di questo delicato comparto?
Indubbiamente sulla formazione, che, ribadisco, rimane uno
degli aspetti cardini su cui fare leva per aprire nuovi percorsi di
trattamento. Uno degli esempi più evidenti, che ha la sua sede a
Niguarda, è l’AIMS Academy, un’Università interamente dedicata
alla chirurgia mini-invasiva, che offre agli specialisti la possibilità
di seguire corsi tenuti dai massimi esperti internazionali in
materia di chirurgia senza cicatrici. Un altro strumento è
l’interdisciplinarietà. Si tratta forse dell’elemento che caratterizza
più profondamente la storia e la tradizione di un grande ospedale
generalista come il Niguarda. Uno degli esempi più recenti
è l’apertura della sala ibrida. Un concentrato di tecnologia a
disposizione della nostra cardiologia, in cui la componente hi tech
va di pari passo con la versatilità degli ambienti. Questo consente
ai diversi specialisti, come il cardiochirurgo, l’elettrofisiologo o
il radiologo, di cooperare nello stesso intervento alternandosi
senza interruzione al tavolo operatorio, garantendo anche una
continuità tra le fasi diagnostiche e quelle chirurgiche.
Dottor Trivelli, per un direttore
generale di un grande ospedale
come il Niguarda, qual è la
preoccupazione maggiore
pensando all’area della chirurgia?
Più che di preoccupazione, parlerei di
attenzione. In una realtà complessa
come quella di Niguarda sono
tante le aree che richiedono questa
sensibilità. Su tutte, incide l’aspetto
dell’innovazione. Se si vuole essere
al passo coi tempi e offrire soluzioni
sempre più efficaci e sicure per i pazienti, è necessario investire
in nuove tecnologie, sia in termini di materiali e strumenti, sia in
termini di addestramento e formazione. Da non tralasciare poi
l’aspetto della validazione sul campo. La chirurgia robotica, ad
esempio, è un’innovazione che sta allargando anno dopo anno
il suo impiego. Niguarda è stato tra i primi centri ad adottarla
in Italia per diverse applicazioni, come la chirurgia addominale,
quella prostatica e i trapianti d’organo da vivente. Il che però ha
previsto un preciso “training on the job” per i nostri specialisti e
un’accurata “fase di testing” per valutare il metodo e i vantaggi
per le équipe mediche e per i pazienti. I risultati positivi raccolti
ci fanno avanzare nell’intraprendere questa strada. Lo stesso
vale per molte altre eccellenze del nostro Ospedale, come
le cure oncologiche, cardiologiche e l’area dell’emergenzaurgenza.
operatori, sia a livello di formazione
attraverso simulazioni avanzate di eventi
avversi». Un ulteriore elemento che si
ritiene altamente utile a questo scopo,
ricorda Mozzanica, è la revisione degli
eventi sentinella, quelli più importati che
hanno causato la morte o grave danno al
paziente. «A tal fine Regione Lombardia
ha costituito un Network dei Risk
Manager dove tali conoscenze - spiega
il dirigente di Regione Lombardia nonché la diffusione di buone pratiche
per prevenire gli errori sono divenute
Per concludere, quali sono invece gli elementi che rendono
difficile l’innovazione organizzativa in questo ambito?
Il tempo, perché, come spiegato, l’innovazione richiede
impegno, valutazione e riscontri: tutti elementi in cui questo
fattore è determinante. Inoltre i passi in avanti difficilmente
diventano tali se non supportati da adeguate risorse
economiche. In questi ultimi anni di razionalizzazione delle
risorse questo è diventato un aspetto con cui abbiamo
imparato a convivere. Non è stato facile, ma comunque non
ci ha impedito di portare a termine la fase di riqualificazione
del nuovo Niguarda, iniziata 4 anni fa con l’apertura del Blocco
Sud, dedicato all’alta intensità di cure, e che si completerà con
l’estate del 2014, quando anche il suo “gemello”, il Blocco Nord,
per cui si sono da poco conclusi i lavori, diventerà operativo.
oggetto di discussione e confronto.
Anche per i clinici questi momenti di
condivisione sono importanti».
Come valuta dunque l’esperienza
suggerita dal TIISO?
«Ritengo fondamentale la nascita
del tavolo interdisciplinare per i
professionisti di sala operatoria - dice
Mozzanica - le proposte avanzate vanno
nella corretta direzione di migliorare
il lavoro di teamwork e sono un
momento di riflessione per le iniziative
delle diverse Società scientifiche
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
26
coinvolte: Acoi (Associazione Chirurghi
Ospedalieri Italiani), SIC (Società Italiana
di Chirurgia), Aico (Associazione
Infermieri di Camera Operatoria)
e Siaarti (Società Italiana Anestesia
Analgesia Rianimazione Terapia
Intensiva). Non per niente, i temi più
importanti su cui Tiiso sta concentrando
la propria attività riguardano la
formazione interdisciplinare avanzata
e la definizione di criteri di misurazione
e di valutazione oggettivi dell’attività
clinica». n
FINESTRA SULL’ODONTOIATRIA
Global Burden of Disease (GBD) study
Elena Maria Varoni
La fotografia della salute mondiale negli ultimi vent’anni:
un primo piano sulle condizioni orali
S
i chiama “Global
Burden of
Disease (GBD)
study” e si tratta di uno
degli studi più imponenti
degli ultimi vent’anni.
Iniziato nel 1990, con la
collaborazione di centinaia di
esperti sia a livello nazionale
che internazionale, ha
l’obiettivo di ottenere un
quadro d’insieme mondiale
riassuntivo della mortalità e
della disabilità per patologie,
lesioni e fattori di rischio. Le
ripercussioni sono di assoluta
rilevanza, permettendo di
identificare quelle condizioni
che hanno maggiore impatto
sulla qualità della vita della
popolazione e, quindi,
suggerendo le prossime
linee di ricerca, sviluppo e
politica sanitaria con relativi
finanziamenti. Per misurare
l’impatto della malattia è
stato scelto un parametro,
utile a misurare anche i costi
di intervento: il “disability
adjusted life-years” (DALY),
che è la somma degli anni
di vita “persi” a causa di
morte prematura e gli anni
vissuti con una disabilità,
rispetto all’aspettativa di vita
di riferimento identificata
in quella Giapponese,
popolazione più longeva
al mondo. La condizione
patologica al primo posto per
prevalenza, tra le 291 malattie
considerate e le relative 1.160
sequele, è risultata la carie
(non trattata) su elementi
permanenti, capace di dare
forte dolore e ostacolare la
normale alimentazione. La
carie, prima di mal di testa
e malattie dermatologiche.
Non solo: nella top ten
troviamo anche la malattia
parodontale severa (al
sesto posto) e le lesioni
cariose non trattate su denti
decidui (al decimo posto).
Si aggiungono i quadri di
edentulia grave, sul 36°
gradino. Queste condizioni
orali, tutte insieme, affliggono
nel mondo un totale di
quasi 4 miliardi di persone
e rendono conto di circa 15
miliardi di DALY globali,
rientrando tra le prime cento
cause di disabilità, con una
media di 224 anni di salute
persi ogni 100.000 persone.
Negli ultimi vent’anni in
particolare, si è osservato
un incremento delle DALY
correlate alle condizioni orali
del 20%, probabilmente
associabile ad un aumento
della popolazione mondiale
e dell’aspettativa di vita.
Nel “global burden”, sono
diminuite le disabilità legate
a quadri di edentulia, mentre
sono cresciute quelle dovute
a lesioni parodontali gravi
e carie non trattate, con
differenze tra gruppi d’età e
regioni geografiche. È stata,
infatti, osservata una loro
drammatica riduzione tra le
popolazioni recentemente
avanzate, mentre, in quelle
regioni ancora in via di
sviluppo, è stato riportato
un incremento nelle lesioni
parodontali gravi e nella
patologia cariosa, soprattutto
tra i soggetti più giovani. Ci si
aspetta, poi, che la perdita di
elementi dentali, quale esito
del fallimento e/o della non
disponibilità di trattamenti
preventivi e conservativi,
porti conseguentemente ad
incremento dei quadri di
edentulia. È possibile che
i risultati dello studio GBD
sottostimino il reale impatto
delle patologie orali sulla
salute mondiale, includendo
solo le forme più severe di
tre condizioni odontoiatriche
(carie, parodontite e
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
27
perdita di elementi dentari),
tralasciandone le forme lievi
e moderate ma talvolta non
di meno invalidanti, e non
considerando altre malattie
orali capaci ugualmente di
influire sulla DALY di un
soggetto, come il carcinoma
orale, la noma (Cancrum oris)
e lesioni maxillofacciali.
La conclusione è comunque
di tutto valore: se l’effetto
delle condizioni orali sulla
salute mondiale appare
cresciuto negli ultimi 20
anni, questo non è avvenuto
in modo uniforme in tutti
i popoli. Grazie a questa
imponente “fotografia
globale” sarà possibile
averne una mappa precisa,
in modo da pianificare
correttamente la rete di
interventi, finanziamenti ed
educazione sanitaria nelle
diverse comunità, nonché i
successivi percorsi di ricerca
e sviluppo.
Bibliografia disponibile a
richiesta in redazione.
ATTUALITÀ
Genetica e medicina personalizzata
Caterina Lucchini
L’esperienza dell’Istituto Nazionale Tumori di Milano
L’
Dott. Marco A. Pierotti,
Scientific Director
dell’Istituto Tumori
di Milano
Istituto Nazionale
Tumori di Milano,
attualmente costituito
come Fondazione IRCCS (Istituto di
Ricovero e Cura a Carattere Scientifico),
nel 2014 ha compiuto 85 anni dall’inizio
della sua attività di cura e ricerca
delle malattie tumorali. Lungo questo
percorso temporale molte sono le
realizzazioni in termini di diagnosi e
cura che hanno contraddistinto questo
cammino, da chirurgie innovative a
cure chemio terapeutiche innovative
ancora oggigiorno “gold standard” per
l’oncologia medica. Anche la medicina
personalizzata, che ha trovato un
suo riferimento nella scoperta degli
elementi genetici che producono la
trasformazione tumorale (gli oncogeni
e i geni oncosoppressori) e un impulso
formidabile nella decifrazione del
genoma umano, ha avuto in Istituto
un’origine estremamente precoce. Il
dott. Marco A. Pierotti, Scientific
Director dell’Istituto Tumori, ci illustra
il percorso intrapreso dall’istituto
negli ultimi venti anni. «Eravamo a
metà degli anni 90’ quando l’allora
presidente dell’AIRC, Guido Venosta,
illuminato manager che pose la sua
professionalità al servizio della causa
di quella poi divenuta la prima charity
italiana, cioè l’Associazione Italiana per
la Ricerca contro il Cancro (AIRC), volle
finanziare l’Istituto per due innovativi
progetti di ricerca che avrebbero dovuto
rapidamente trasferire l’innovazione
al letto del paziente. Questa
caratteristica è poi quella che dovrebbe
contraddistinguere i progetti di un
IRCCS costituendone la fondamentale
mission. L’allora direttore scientifico
prof. Franco Rilke, illustre patologo,
affidò al sottoscritto e alla sua principale
collaboratrice dott.ssa Silvana Pilotti, il
compito di sviluppare un Laboratorio
di Diagnostica Molecolare che vedeva
in maniera molto innovativa una stretta
collaborazione tra la ricerca innovativa
preclinica e il momento diagnostico.
Nello stesso momento in Istituto era
presente il primo Registro italiano della
poliposi familiare gestito dal dott. Lucio
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
28
Bertario e inoltre era stato isolato il
primo gene legato alle forme ereditarie
di carcinoma del seno e ovarico. Qui fu
piuttosto facile individuare un secondo
Progetto di ricerca nello Studio dei
tumori eredo-familiari che anche venne
posto sotto la mia responsabilità e che
incluse la collaborazione, oltre quella
del dott. Bertario, del dott. Paolo Radice
per gli aspetti molecolari e della dott.ssa
Barbara Pasini e poi, in seguito al suo
trasferimento, della dott.ssa Siranoush
Manoukian che hanno in pratica
costruito la prima unità di genetica
medica specificamente dedicata ai
tumori». Questi due momenti innovativi
e oggetto di progetti di ricerca sono poi
evoluti in attività assistenziali, ancorché
ancora con un alto livello innovativo,
e costituiscono dei presidi diagnostici
e terapeutici di avanguardia non solo
nel panorama nazionale ma anche in
proiezione internazionale. Di seguito i
contributi della dott.ssa Manoukian sulla
consulenza genetica in oncologia e del
prof. Pelosi che illustrerà l’evoluzione
del laboratorio di patologia molecolare
nell’oramai consolidata tematica della
classificazione molecolare dei tumori.
Da ultimo, ma non meno importante,
il dott. De Braud spiegherà come la
definizione molecolare dei tumori
illustrata in precedenza ha un rilievo
oramai insostituibile nel definire le
strategie terapeutiche nei tumori solidi
ATTUALITÀ
La genetica medica in oncologia
di mutazioni germinali (trasmissibili)
di geni che, se alterati, conferiscono
un rischio sensibilmente aumentato
rispetto alla popolazione generale di
sviluppare specifici tumori. Sebbene
i tumori ereditari costituiscano una
minoranza di tutti i tumori, la loro
identificazione è cruciale ai fini di
razionalizzare e personalizzare l’offerta
di misure di prevenzione, diagnosi
precoce e in alcuni casi di terapia.
In questo contesto si colloca la
consulenza genetica oncologica, volta
a: diagnosticare l’eventuale presenza
di una predisposizione geneticamente
determinata allo sviluppo di neoplasie;
proporre ai membri affetti e a rischio
della famiglia l’esecuzione di un test
genetico che, qualora disponibile, è
Dott.ssa
volto a confermare la diagnosi clinica
Siranoush
e può consentire di individuare tra i
Manoukian
Genetica Medica, soggetti a rischio quelli effettivamente
Dipartimento
portatori della predisposizione;
di Medicina
informare il soggetto e i suoi familiari
Preventiva
e Predittiva,
circa il proprio rischio oncologico
Fondazione
specifico e la possibilità di trasmetterlo;
IRCCS Istituto
proporre ai membri a rischio della
Nazionale dei
Tumori, Milano
famiglia un programma di sorveglianza
Dott.ssa Siranoush Manoukian
Genetica Medica, Dipartimento di
Medicina Preventiva e Predittiva,
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale
dei Tumori, Milano
Complessivamente circa il 5-10% di tutti
i casi di tumore è considerato ereditario,
riconducibile cioè a una predisposizione
geneticamente determinata. Tale
predisposizione è legata alla presenza
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
29
che consenta la diagnosi precoce delle
neoplasie attese; prospettare le eventuali
opzioni disponibili in termini preventivi
ed eventualmente terapeutici delle
neoplasie attese.
La probabilità di ottenere
un’informazione clinicamente utile
da un test genetico dipende sia dalla
capacità di interpretare le alterazioni
osservate nei geni analizzati che
dalla capacità stessa di osservarle
(metodiche utilizzate). Inoltre,
sebbene siano attualmente noti
diversi geni responsabili di specifici
tumori ereditari, questi non spiegano
comunque la totalità dei casi, una
parte dei geni responsabili è infatti
ancora tutt’oggi ignota. In altre
parole, un’analisi genetica condotta
in una famiglia valutata a rischio che
non evidenzi mutazioni a carico dei
geni noti responsabili, non permette
comunque di escludere la presenza di
un rischio legato a mutazioni in geni
predisponenti a oggi sconosciuti. È
quindi essenziale che questi test, spesso
troppo pubblicizzati, vengano eseguiti
solo in laboratori con elevati standard
di qualità e comunque solo nell’ambito
di un percorso di consulenza genetica
medica in grado di interpretare i
dati anamnestici e i risultati dei test,
considerando attuali conoscenze
e limiti delle analisi genetiche. La
consulenza genetica medica oncologica
è, e dovrebbe essere, quindi rivolta
ai soli individui che potenzialmente
potrebbero beneficiare di una
approfondita valutazione del proprio
rischio genetico oncologico, cioè agli
individui che presentano un’anamnesi
oncologica personale e/o familiare
riconducibile alla presenza di una
forma di suscettibilità geneticamente
ATTUALITÀ
LE STRATEGIE TERAPEUTICHE NEI TUMORI SOLIDI
Prof. Filippo de Braud • Dipartimento e Divisione di Oncologia Medica, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano
La scoperta dei meccanismi di attivazione della crescita cellulare ha permesso ai clinici e ai ricercatori di sviluppare nuovi
farmaci e di indirizzare i pazienti verso strategie terapeutiche mirate anche nella cura dei tumori solidi. Da un prelievo bioptico
del tumore può essere infatti ottenuto in circa due settimane un profilo molecolare che aiuta i clinici a stabilire se sia possibile
utilizzare farmaci con un preciso bersaglio molecolare e quindi sviluppare la migliore strategia terapeutica per i pazienti. Questo
tipo di approccio permette, a oggi, per alcune patologie (tabella 1) in cui sono state individuate delle variazioni molecolari cui
corrisponde un farmaco in grado di sortire un effetto benefico sul paziente, di inserire la classificazione molecolare nell’approccio
standard alla cura. La ricerca di mutazioni, riarrangiamenti genici o amplificazioni dell’espressione di un gene cui corrisponde
l’attivazione di un processo che guida la crescita del tumore, permette di stabilire una cura con migliore probabilità di tenere sotto
controllo il tumore per un periodo maggiore rispetto alle terapie standard non mirate. Tuttavia, nei tumori solidi diversamente
di quelli ematologici, purtroppo quasi mai anche un approccio terapeutico basato su indagini molecolari permette la piena
guarigione. La malattia infatti dopo un iniziale periodo di recessione, riprende quasi sempre a crescere sia perché si selezionano
cellule che non esprimono quella mutazione, sia perché insorgono altre mutazioni che non sono sensibili ai farmaci somministrati
o che hanno bisogno di altri blocchi per essere fermate. Questo purtroppo, insieme al ristretto numero di bersagli molecolari
utilizzabili per il momento (tab 1), limita a un ridotto numero di malati questa pratica clinica. Tuttavia il concetto di strategia
terapeutica è ormai radicato e i cambiamenti osservabili nella ricerca clinica sono l’esempio di come medici e ricercatori credano
nelle grandi potenzialità che le cure personalizzate e basate su profili molecolari possano offrire. Infatti, nell’ambito della ricerca
clinica ci sono già molti altri target in fase avanzata di studio. Attualmente ad esempio, presso l’Istituto dei tumori, tutti i pazienti
malati di tumore le cui terapie convenzionali stanno fallendo o non stanno sortendo gli effetti desiderati, prima di essere sottoposti
a cure alternative, vengono screenati alla ricerca di alcuni bersagli tumorali. Questo approccio, unito anche al sempre crescente
numero di farmaci sperimentali a disposizione, permette di arruolare in studi sperimentali dei pazienti che hanno maggiori
probabilità di rispondere a una terapia non convenzionale rispetto che a un’altra. Il processo di indagine, per sintetizzare, può
definirsi autoalimentante, perché da un lato lo screening dei pazienti aumenta le informazioni sulle alterazioni molecolari e quindi
fornisce nuovi bersagli su cui sviluppare nuovi farmaci, dall’altro, i nuovi farmaci sviluppati per la mutazione riscontrata nella tale
neoplasia, si scoprono poi validi anche per altre neoplasie.
NEOPLASIA
BERSAGLI MOLECOLARI
FREQUENZA DI ESPRESSIONE
FARMACO
Tumori stromali
gastrointestinali (GIST)
c-Kit
PDGFR alpha
>80%
>50%
Imatinib
Sunitinib
Carcinoma della
mammella
Her2
15-20%
Trastuzumab
+/Pertuzumab
Melanoma
B-RAF
30-40%
Vemurafenib
EGFR
5-10%
ALK –EML4
5%
Gefitinib
Erlotinib
Afatanib
Crizonitib
k-Ras
30%
Non si utilizzano gli anticorpi monoclonali contro
EGFR usati come gold standard nel tumore del colon
Adenocarcinoma
polmonare
Tumore del colon
Her2-3
determinata allo sviluppo di neoplasie.
L’insorgenza in età giovanile, un istotipo
tumorale caratteristico, tumori multipli
nello stesso individuo, o più familiari
legati da uno stretto legame di parentela
– paterna e materna - affetti dalla stessa
neoplasia o da neoplasie associate,
sono elementi che possono orientare
al sospetto di una predisposizione.
È auspicabile che, come peraltro già
avviene in altri Paesi, siano forniti ai
Medici gli strumenti formativi che
permettano di individuare le famiglie
meritevoli di una consulenza genetica.
Considerata la delicatezza delle
problematiche trattate, è auspicabile
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
30
che la consulenza sia gestita in
modo assolutamente non direttivo,
fornendo all’individuo - a meno che
quest’ultimo manifesti la chiara volontà
di non sapere - tutte le informazioni
necessarie perché possa orientare le
proprie scelte preventive, terapeutiche
e riproduttive in modo assolutamente
ATTUALITÀ
libero e consapevole dei rischi e dei
benefici che deriveranno dalle sue
decisioni. È evidente inoltre, che anche
l’esecuzione di una analisi genetica deve
derivare da una libera scelta ed essere
conseguente all’espressione di un vero
consenso informato. La complessità
dell’argomento, la delicatezza delle
eventuali scelte preventive che
possono derivare e i limiti ancora
esistenti relativamente alle conoscenze
disponibili, non possono quindi
prescindere da una gestione nell’ambito
di un percorso medico integrato in
cui il coinvolgimento delle diverse
competenze specialistiche consenta
il recupero di un’auspicabile visione
“unitaria” dell’individuo.
Nell’ambito dei tumori ereditari, i
tumori della mammella/ovaio e i tumori
colorettali costituiscono sicuramente
la quota preponderante. In questo
contesto si colloca l’attività delle
strutture di Genetica Medica (dott.ssa
S. Manoukian) e dei Tumori Ereditari
Colorettali (dott. L. Bertario) all’interno
dell’Istituto Tumori. Complessivamente
l’attività rivolta alle predisposizioni
geneticamente determinate allo
sviluppo dei tumori della mammella/
ovaio, ha gestito oltre 3900 famiglie
valutate a rischio per un totale di oltre
5100 pazienti affetti e 2900 familiari
a rischio. Per quanto attiene i tumori
colorettali, sino a oggi sono state gestite
circa 3300 famiglie per un totale di più
di 5000 pazienti affetti e 9000 familiari a
rischio.
Attualmente, sebbene siano stati
compiuti considerevoli progressi
nella conoscenza dei tumori ereditari,
restano ancora molti interrogativi
cui la ricerca deve rispondere al fine
di garantire una strategia preventiva
sempre più “a misura”. Infatti, se
da un lato la consulenza genetica è
strumento primario e necessario per
l’identificazione degli individui ad
alto rischio genetico e la conseguente
definizione di strategie preventive e/o
terapeutiche personalizzate, dall’altro
la disponibilità di dati genetici,
patologici e molecolari costituisce
anche l’indispensabile premessa allo
svolgimento dell’attività di ricerca. In
particolare, gli studi in corso mirano
a definire stime di rischio di malattia
personalizzate e caratteristiche
biologiche delle neoplasie ereditarie,
individuare possibili agenti
chemopreventivi, valutare la risposta
ai diversi farmaci in caso di malattia e
l’efficacia dei programmi di diagnosi
precoce e delle possibili strategie
preventive, così come identificare
possibili fattori modificatori del rischio
genetici e ambientali.
La classificazione molecolare
dei tumori
Prof. Giuseppe Pelosi
Dipartimento di Patologia Diagnostica
e Laboratorio, Fondazione IRCCS
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
31
Prof. Giuseppe
Pelosi
Dipartimento
di Patologia
Diagnostica e
Laboratorio,
Fondazione
IRCCS Istituto
Nazionale dei
Tumori, Milano.
Dipartimento
di Scienze
Biomediche e
Cliniche “Luigi
Sacco”, Università
degli Studi di
Milano
Istituto Nazionale dei Tumori, Milano
Dipartimento di Scienze Biomediche e
Cliniche “Luigi Sacco”, Università degli
Studi di Milano
Le classificazioni sono utilizzate
in Medicina per raggruppare le
caratteristiche epidemiologiche,
genetiche, biopatologiche e cliniche
delle malattie sotto entità specifiche
e ben codificate da utilizzare ai fini
del trattamento, nonché come valido
strumento di igiene e sanità pubblica.
Nella classificazione dei tumori,
la diagnosi anatomo-patologica
rappresenta la base essenziale per
identificare il miglior trattamento del
paziente attraverso l’individuazione di
fattori prognostici (che danno la misura
degli effetti delle malattie sui pazienti)
e predittivi (che indicano quanto un
tumore risponderà al trattamento
in atto). Fino a ora le classificazioni
dei tumori si sono principalmente
basate sulla valutazione delle loro
caratteristiche morfologiche desunte
dall’esame istologico al microscopio
ottico. Tale approccio si è rivelato,
tuttavia, parziale da quando la terapia
dei tumori ha cominciato a utilizzare
ATTUALITÀ
ESEMPI DI CARATTERIZZAZIONE MOLECOLARE SOMATICA
NEI TUMORI SOLIDI
Esempio di adenocarcinoma del polmone in un preparato citologico (illustrazione a sinistra), caratterizzato per la presenza di mutazione
nell’esone 19 del gene EGFR (illustrazione a destra).
farmaci non convenzionali che
bersagliano specifici meccanismi
molecolari di malattia. La conoscenza
di tali meccanismi e più in generale
dell’insieme delle alterazioni molecolari
somatiche che caratterizzano un
tumore, sta rivoluzionando la Medicina
Oncologica, gettando le basi della
cosiddetta “Patologia Terapeutica”
che ben rappresenta il contributo del
patologo alla conoscenza delle malattie
e alla terapia personalizzata dei pazienti.
Ciò che sta emergendo è che malattie
considerate unitarie e omogenee
fino a pochi anni fa (ad esempio,
l’adenocarcinoma del polmone) sono
in realtà un insieme eterogeneo di
patologie tra loro non necessariamente
correlate, anzi talvolta mutuamente
esclusive, che sono caratterizzate da
specifiche alterazioni molecolari (le
cosiddette “mutazioni guida”) alla
base dello sviluppo e crescita delle
cellule tumorali attraverso l’induzione
di meccanismi di dipendenza genica
(oncogene addiction) che possono
essere bloccate da specifici farmaci
(ad esempio, inibitori chinasici o
anticorpi monoclonali umanizzati)
con risultati clinici spesso insperati
rispetto ai tradizionali trattamenti. In tal
modo, attraverso la caratterizzazione
molecolare somatica dei tumori, si
arriva a identificare il farmaco giusto,
nel paziente giusto e al momento giusto,
con strategie appropriate messe in atto
anche per superare i meccanismi di
resistenza al trattamento. Sono molti
i farmaci a nostra disposizione che
interferiscono con i meccanismi di
malattia dei tumori ormai stabilmente
entrati nella terapia oncologica e che
sono identificati attraverso l’uso di
specifiche procedure diagnostiche
di laboratorio (BOX 1). In proiezione
futura, è prevista la caratterizzazione
multi-parametrica delle neoplasie
umane fino all’analisi rapida dell’intero
genoma, allo scopo di trovare molteplici
bersagli molecolari, nel singolo paziente,
che consentano di personalizzarne
al meglio la terapia (sistemi di
sequenziamento di nuova generazione
o next generation sequencing,
NGS), anche indipendentemente
dalle caratteristiche morfologiche del
tumore (classificazione molecolare delle
neoplasie). In tale ambito di attività,
il Dipartimento di Patologia della
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale
[bollettino OMCeOMI] 1/12014
32
Esempi pratici dell’attività di
caratterizzazione molecolare di un tumore
sono l’identificazione delle mutazioni
del gene EGFR nell’adenocarcinoma del
polmone (vedi Figura), del gene KRAS
nell’adenocarcinoma intestinale, del gene
BRAF nel melanoma e del gene c-Kit
nei tumori stromali gastrointestinali,
oppure l’identificazione di traslocazioni
che portano alla creazione di geni ibridi
non presenti nelle cellule normali (ALKEML4 nell’adenocarcinoma del polmone)
o amplificazioni geniche (cioè aumento
del numero di copie del gene per singola
cellula) come quella che riguarda il gene
Her-2/neu nel carcinoma della mammella.
dei Tumori di Milano svolge un’intensa
attività di caratterizzazione molecolare
delle neoplasie umane (oltre 4000 esami
nel 2012, quasi raddoppiati in proiezione
nel 2013), seguendo linee guida e
protocolli nazionali e internazionali in
base ai quali la giurisdizione esecutiva
dell’esame molecolare è esercitata dallo
specialista patologo attraverso la verifica
dell’adeguatezza e appropriatezza
del materiale, l’identificazione della
componente cellulare neoplastica da
destinare all’analisi molecolare, la
sorveglianza dell’intero processo di
analisi dal punto di vista tecnologico
(anche con l’uso di sistemi di NGS) e
organizzativo e la compilazione del
referto diagnostico conclusivo. Le
analisi molecolari richieste ai fini del
trattamento clinico sono effettuate
come prestazioni soggette a rimborso
del Servizio Sanitario Nazionale
(SSN). La diagnostica molecolare così
intesa va non solo a vantaggio del
singolo paziente essendo funzionale
a definire con certezza la diagnosi e/o
a personalizzare la terapia, ma anche
del SSN attraverso un approccio
macroeconomico che consenta l’uso più
razionale delle risorse. ■
ATTUALITÀ
Le attività dell’Ordine
Il 2013 dell’OMCeO di Milano è stato ricco di iniziative:
eccone un resoconto riassuntivo
n NEWSLETTER
Nell’anno 2013 sono state inviate 52
newsletter per un totale di 209 notizie.
Tra gli argomenti trattati: eventi ECM,
eventi patrocinati dall’Ordine e di
rilevanza medica, Enpam, giovani
medici, DL stabilità, assicurazione,
certificazione medica, certificazione
sportiva, IVA, nonché notizie di
interesse medico e culturale.
n BOLLETTINO
Nel 2013 sono stati realizzati 4
bollettini, per un totale di 48 articoli.
Le interviste: al dott. Giorgio Slaviero
(Nefrologo presso l’Ospedale San
Raffaele di Milano) sulle strutture
private, al Dott. Claudio Mencacci
(Direttore dipartimento Neuroscienze
del Fatebenefratelli di Milano)
sull’ideale percorso terapeutico nella
cura del disturbo psichiatrico, alla Dott.
ssa Maria Teresa Baldini (Chirurgo
Specialista in Microchirurgia laser)
su politica regionale e sanità, Dott.ssa
Alessandra Kustermann (Direttore
UOC Pronto soccorso e Accettazione
Ostetrico-Ginecologica Clinica
Mangiagalli) sulla sanità lombarda,
Dott. Piergiorgio Settembrini (Direttore
della Scuola di Specializzazione in
Chirurgia Vascolare dell’Università
degli Studi di Milano) sulla chirurgia
vascolare, alla Dott.ssa Enrica Morra
(Direttore della Struttura Complessa
di Ematologia e del Dipartimento di
Ematologia e Oncologia dell’A.O.
Niguarda Cà Granda).
3 articoli sono stati dedicati
ai luoghi simbolo della sanità
milanese in particolare all’Ospedale
Fatebenefratelli, all’Istituto Villa Marelli,
all’Istituto Nazionale dei Tumori, 2
gli articoli pubblicati nella finestra
sull’odontoiatria Tra gli altri, articoli
dedicati ai test genetici, alla medicina
estetica/iva, chirurgia ambulatoriale, al
riordino degli ordini delle professioni
sanitarie, ai giovani medici, alla scienza
e bioetica, alla medicina e chirurgia di
genere, ai tagli alla sanità, alle strutture
di assistenza religiose, alla revisione
del codice deontologico. Hanno avuto
spazio le esperienze di medici che
hanno prestato assistenza volontaria a
popolazioni prive di strutture sanitarie.
n STAMPA D’INFORMAZIONE
Durante l’anno l’Ordine ha avuto
visibilità su testate quali Corriere
della Sera, La Repubblica, Il Giorno e
l’agenzia di stampa Adnkronos Salute
per aver organizzato i seguenti eventi
ECM:
“I Giovedi dell’Ordine” - tre incontri
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
33
culturali e di divulgazione scientifica
“Internet e telemedicina: opportunità e
criticità”
“L’individuo fragile: cura, diritti e
sostegno alla famiglia” organizzato
in collaborazione con l’Ordine degli
Avvocati. Diversi gli interventi del
Presidente dell’Ordine su testate
nazionali (Corriere della Sera,
Il Giornale, Sole24OreSanità,
AdkronosSalute) e on line (Doctor33,
Quotidianosanità) in tema di giovani
medici, Inps, errori clinici, revisione del
codice deontologico.
n AGGIORNAMENTO
PROFESSIONALE
Le Commissioni Aggiornamento
Professionale e Formazione e Cure
Palliative e Terapia del Dolore hanno
perseguito durante l’anno 2013 gli
obiettivi di mandato già presentati
nelle precedenti relazioni. In modo
particolare gli eventi formativi ECM,
oltre ad essere stati presentati nella
sede istituzionale (PIME), hanno
avuto locazione anche nell’ambito di
istituzioni sanitarie pubbliche e private.
La programmazione ha tenuto conto
per quanto attiene agli argomenti di
indicazioni da parte dei vari colleghi
che hanno partecipato agli eventi. È
stato inoltre perseguito nell’ambito
della formazione delle Cure Palliative
l’obiettivo di sensibilizzare l’utenza
ATTUALITÀ
in merito alla Legge 38. Si segnala
che la partecipazione a tutti gli
eventi formativi è stata significativa e
particolarmente gradita. Si sono tenuti
due Corsi (marzo/giugno e ottobre/
dicembre) della Scuola di Deontologia
Medica ed Etica del Comportamento
professionale. L’Ufficio Aggiornamento
Professionale e Formazione si è inoltre
particolarmente impegnato nella
programmazione per l’anno 2014 di
corsi di Medical English, allocando gli
stessi presso due Scuole in funzione
delle esigenze territoriali degli iscritti,
ampliando tra l’altro il numero dei
partecipanti da 30 a 120.
n ACCREDITAMENTO STANDARD
L’Ordine, accreditato provvisoriamente
(id. n. 1834) con determina della
Commissione Nazionale per la
Formazione Continua in data
26 maggio 2011, ha provveduto
a formalizzare la richiesta di
accreditamento standard per lo
svolgimento dell’attività di formazione
continua in medicina, in base agli
Accordi stipulati in sede di Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato,
le Regioni e le Province autonome di
Trento e Bolzano del 1° agosto 2007
e del 5 novembre 2009 e all’Accordo
Stato-Regioni del 19 aprile 2012
nonché alle determine adottate dalla
Commissione Nazionali regolanti la
materia.
n PARAMETRI E REQUISITI
VALUTAZIONE MASTER
i nominativi per procedere
all’aggiornamento dei componenti il
Nucleo di Valutazione delle priorità
A seguito di circolare FNMOCeO
dei conflitti di interesse (NVPCI) e del
sono stati individuati quali titoli
Tavolo Regionale per l’appropriatezza
non specialistici da inserire in Albo:
in medicina (TTRAM) come previsto
Formazione in Medicina Generale;
dal Decreto D.G. Sanità n. 11858/2009.
Dottorati di Ricerca; Master
Universitari. Il Consiglio ha provveduto Sono state nominate la Dott.ssa Maria
Grazia MANFREDI come titolare e
a deliberare i parametri e i requisiti,
individuati dalla Commissione all’uopo la Dott.ssa Luciana BOVONE come
supplente.
istituita, che dovranno possedere i
Master che, in caso di accoglimento di
n MEDICI FISCALI
documentata istanza, verranno inseriti
Numerosi medici fiscali hanno
negli Albi:
richiesto l’intervento dell’Ordine
1) i Master dovranno essere
sul provvedimento dell’INPS che
esclusivamente Universitari e di II°
ha sospeso le visite fiscali d’ufficio
livello;
per una riduzione delle spese. Ciò
2) l’Ente Universitario dovrà essere
ha determinato una riduzione del
ricompreso tra quelli riconosciuti
lavoro dei medici fiscali retribuiti con
legalmente dallo Stato Italiano
contratto a prestazione che svolgono
(il controllo sarà svolto tramite
questa attività molto spesso esclusiva
consultazione di apposito elenco
e priva di tutele. I professionisti
scaricabile dal sito del Ministero
interessati da questa decisione della
dell’Istruzione, dell’Università e della
Direzione Generale dell’INPS sono
Ricerca);
oltre mille. L’Ordine di Milano ha
3) i Master dovranno prevedere la
chiesto alla Federazione di intervenire
partecipazione diretta del discente
con fermezza in tutte le sedi possibili
al corso (e quindi lezioni frontali,
affinché il provvedimento adottato
esercitazioni pratiche, etc.);
dall’INPS sia ridiscusso e revocato
4) Per poter accedere al Registro
e il Consiglio ha predisposto una
della Medicina Estetica nonché
nota nella quale viene stigmatizzato
ai Registri delle Medicine Non
il comportamento dell’INPS ed
Convenzionali - almeno di durata
espressa solidarietà ai colleghi per le
biennale con un numero di monte
ripercussioni di tipo occupazionale
ore pari a quello previsto dai criteri
sulla categoria.
definitivi già individuati.
n COMPONENTI NUCLEO
VALUTAZIONE PRIORITÀ DEI
CONFLITTI DI INTERESSE E
TAVOLO REGIONALE
PER L’ APPROPRIATEZZA
IN MEDICINA
La Regione Lombardia ha richiesto
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
34
n PASS MEDICO VISITA
DOMICILIARE URGENTE
C’è stato un incontro con la Dirigenza
del Settore traffico e viabilità del
Comune di Milano in merito alla
diffida dell’uso dei contrassegni che,
da tempo immemorabile, l’Ente come
concordato con le amministrazioni via
ATTUALITÀ
via succedutesi nel tempo a partire
dall’anno 1972, ha sempre rilasciato
ai medici con la dizione “Comune di
Milano”. La Dirigenza del Comune
ha ribadito la diffida all’uso del
contrassegno così strutturato e ha
suggerito di usare il contrassegno
della croce sul vetro con all’interno
dell’auto un foglio di ricettario in
cui sia riportata la scritta della visita
domiciliare urgente e l’orario di arrivo.
La soluzione adottata dal Consiglio è
stata quella di procedere alla stampa di
un cartoncino con il logo dell’Ordine
intestato al medico su cui compaia il
numero di iscrizione e la scritta visita
domiciliare urgente. Del rilascio dei
nuovi Pass è stata data notizia agli uffici
comunali preposti.
n ERRORI CLINICI E DANNO
ERARIALE
C’è stato un incontro tra il Presidente
dell’Ordine e il Procuratore Regionale
della Corte dei Conti in merito al
provvedimento assunto dalla Corte
dei Conti sulla vicenda dei medici
dell’Ospedale San Paolo. Il Procuratore
Regionale Antonio Caruso dopo
l’incontro ha inviato una nota che
delinea con precisione quali debbano
essere i presupposti necessari (colpa
grave) dell’obbligo di denuncia del
danno erariale e le caratteristiche
della denuncia stessa che come nota
positiva, presenta il fatto che il medico
incolpato viene coinvolto fin dall’inizio
del procedimento, dal momento
che tra i documenti richiesti dalla
Corte dei Conti figurano “i rapporti
delle Commissioni medico legali
interne all’Azienda completi delle
contestazioni mosse al sanitario e delle
controdeduzioni fornite dal medesimo
a garanzia del contraddittorio
procedimentale”.
n PROTOCOLLO COMUNE
DI MILANO “PREVENIRE E
CONTRASTARE LA VIOLENZA
E IL MALTRATTAMENTO CONTRO
LE DONNE”
L’Ordine ha condiviso, atteso che
tale adesione non comportava alcun
impegno finanziario, il documento
predisposto dal Comune di Milano
al fine di promuovere interventi
in grado di coniugare sicurezza,
prevenzione, sostegno e aiuto alle
donne vittime di maltrattamento e
violenza. Il Comune di Milano con tutte
le associazioni e gli enti firmatari del
documento, si propone di rafforzare
le azioni di prevenzione e contrasto al
fenomeno della violenza ed ha chiesto
la collaborazione dell’Ordine al fine di
indirizzare, programmare e individuare
le risorse per la prevenzione e la
costruzione di risposte sinergiche
per il sostegno delle donne che
hanno subito violenza, per mettere
in rete informazioni nei rispettivi
ambiti di competenza, promuovere
congiuntamente percorsi formativi
per il personale ed operatori dell’area
psicosociale, sanitaria; programmare
campagne di sensibilizzazione della
cittadinanza, con particolare attenzione
al mondo della scuola (sensibilizzazione
di ragazzi e famiglie e formazione
dei docenti; costituire gruppi di
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
35
lavoro tematici ed interdisciplinari
per affrontare criticità ed individuare
percorsi operativi condivisi.
n REVISIONE DEL CODICE
DI DEONTOLOGIA MEDICA
In una seduta di Consiglio dedicata,
sono stati affrontati singolarmente
gli articoli del Codice Deontologico
oggetto di revisione da parte della
Federazione e su ciascuno il Consiglio
si è espresso in merito. Le osservazioni
ed i commenti sono tutti annotati
nella sezione apposita individuata
dalla Federazione stessa nella propria
circolare e trasmessi alla Federazione
nei termini e nei modi dalla stessa
indicati con comunicazione del 10
maggio 2013.
n INI-PEC VALIDITÀ INDIRIZZI
CON DOMINIO
@postacertificata.gov.it
La FNOMCeO, che come da delega
dell’Ordine aveva proceduto all’invio al
Ministero per lo Sviluppo economico
dei dati degli indirizzi PEC dei nostri
iscritti, ha restituito un elenco di n.
1.040 indirizzi PEC con dominio @
postacertificata.gov.it scartati da
Infocamere che si rifaceva ad un
parere di DigtPA del 2010 in cui si
sosteneva che “la PEC al cittadino
introdotta con DPCM del 6 maggio
2009 recante disposizioni in materia di
rilascio ed uso della posta elettronica
ATTUALITÀ
certificata assegnata ai cittadini –è
uno strumento che viene rilasciato
al cittadino esclusivamente ad uso
personale e nella veste di cittadino e
non di titolare di impresa”. L’Ordine ha
subito richiesto che la Federazione si
attivasse nell’interesse di tutti i medici
e gli odontoiatri italiani perché venisse
considerato valido tale indirizzo
molto gradito, anche perché gratuito,
specialmente dai neo iscritti. In data
6/9/2013 la Federazione ha trasmesso
un ulteriore elenco riportante ancora
come scartati gli stessi indirizzi ed ha
comunicato che il Comitato Centrale
ha preso atto di una lettera circolare
loro pervenuta dal Ministero per lo
Sviluppo Economico in cui si ribadisce
che tali indirizzi PEC non sono ritenuti
validi. Abbiamo inviato una lettera al
Presidente FNOMCeO e ai Presidenti
degli Ordini in cui sosteniamo che
l‘interpretazione data da DigitPA non è
corretta in quanto riguarda le imprese
individuali e i medici e gli odontoiatri
sono lavoratori che esercitano una
professione intellettuale che comporta
obbligatoriamente l’iscrizione ad un
Albo e i Colleghi che si sono dotati di
quell’indirizzo PEC hanno diritto di
usarlo e di essere inseriti nell’INI Pec
come professionisti. Gli iscritti sono
stati avvisati della problematica.
n CERTIFICAZIONE DI MALATTIA
DEI FIGLI
L’art. 7, comma 3, della legge
17/12/2012 n. 221 riguarda la
certificazione di malattia dei figli, in
relazione al relativo congedo spettante
al lavoratore dipendente (sia privato
che pubblico) e mira ad uniformare
gli adempimenti a carico dei medici
curanti che non dovranno utilizzare
procedure diverse (telematiche o
cartacee) in base alla tipologia del
lavoratore. La certificazione rilasciata
da medico specialista del SSN o
con esso convenzionato, sostituisce
l’obbligo di presentazione al datore
di lavoro del medesimo certificato
da parte del dipendente con l’invio
in via telematica da parte del medico
all’INPS che lo inoltrerà sempre in
via telematica al datore di lavoro.
Per l’attuazione delle nuove modalità
si fa tuttavia rinvio a un decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri. Il
medesimo comma 3 prevede che ai fini
della fruizione del congedo in oggetto,
il lavoratore comunichi direttamente
al medico, all’atto della compilazione
del certificato le generalità del genitore
che usufruirà del congedo medesimo.
Queste norme sono state comunicate
anche dalla FNOMCeO con una
Comunicazione del dicembre scorso,
spiace notare come la Federazione non
abbia messo in evidenza che il rilascio
di questa certificazione è una palese
violazione di una norma deontologica.
n DECRETO 8/2/2013 N. 34 –
REGOLAMENTO IN MATERIA
DI SOCIETÀ PER L’ESERCIZIO
DI ATTIVITÀ PROFESSIONALI
REGOLAMENTATE NEL
SISTEMA ORDINISTICO
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
36
L’emanazione del Regolamento in
materia di società per l’esercizio di
attività professionali regolamentate
nel sistema ordinistico imponeva
all’Ordine di apportare importanti
riforme nella tenuta degli Albi
professionali dei propri iscritti
Medici Chirurghi e degli Odontoiatri.
Lo svolgimento della professione
in forma societaria prevedeva,
infatti, l’istituzione di una Sezione
Speciale degli Albi ove poterne
annotare – a seguito di regolare e
relativa iscrizione – caratteristiche e
requisiti, normati rigorosamente dal
legislatore e verificati dagli Ordini; il
Decreto estendeva altresì l’esercizio
del potere disciplinare (previsto
dall’art. 3 lett. f D.Lgs.C.P.S. 233/1946)
anche nei confronti delle Società Tra
Professionisti (STP), là ove fossero
segnalati comportamenti ascrivibili
alle stesse di possibile rilevanza
deontologica.
Il Consiglio, che nella seduta del
22 aprile 2013 aveva già curato la
costituzione di una sezione speciale
dell’Albo per le iscrivende Società Tra
Professionisti, il successivo 23 maggio
2013 decideva, sulla scorta di quanto
poi prospettato dalla Federazione con
Comunicazione n. 30 del 24 aprile 2013
circa il relativo ausilio informatico
che l’Ente Nazionale avrebbe dato
agli Ordini provinciali, di usufruire
di tali servizi e di darne debita
comunicazione.
Nelle more, nella seduta del 15
ottobre 2013, deliberava di fissare
in € 220,00= la quota di iscrizione
a carico delle iscrivende Società,
dando così corso a quanto indicato
dalla FNOMCeO con comunicazione
n. 30/2013 quanto alla percentuale
sulla quota alla stessa destinata.
ATTUALITÀ
Nella seduta del 19 novembre 2013, il
Consiglio adeguava alla propria realtà
ordinistica la modulistica suggerita
dalla Federazione con Comunicazione
n. 34 del 15 maggio 2013 e, così
come modificata, la adottava per le
procedure e gli adempimenti previsti
dal D.M. 34/2013. Il 10 dicembre 2013
è stata iscritta la prima STP; l’Ordine
è ancora in attesa del supporto
informatico federativo.
medico può prescrivere farmaci, non
al telefono o on-line ma visitando e
valutando direttamente il paziente e ciò
in particolare nel caso di trattamento
MSI livello A del dolore toracico. C’è
stato un incontro con la Dirigenza
Generale, cui è seguita una nota di
delucidazione sul servizio nella quale
si puntualizza che tale servizio si
integra con le altre tipologie di mezzi
di soccorso in cui gli equipaggi sono
composti anche da medici. L’infermiere
n CONVENZIONE CON
che è a bordo è formato e abilitato
L’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI
all’applicazione di protocolli emanati
MILANO PER LO SVOLGIMENTO
dall’azienda Sanitaria Regionale.
DELL’ATTIVITÀ DI MEDICINA
L’infermiere durante il soccorso
GENERALE
acquisisce informazioni relative
Il Senato Accademico dell’Università
all’evento che sono controllate da
degli Studi di Milano ha approvato,
medici, seppur in remoto, e in caso di
nella seduta del 22/10/2013 la stipula
necessità, il medico che è in costante
della convenzione con il nostro
contatto telefonico e telematico dalla
Ordine per lo svolgimento di attività
Centrale operativa ha la possibilità di
professionalizzanti di Medicina
inviare un altro medico o disporre il
Generale del territorio per gli studenti
trasferimento in ospedale. Il Consiglio
dei Corsi di Laurea Magistrale in Medici ha espresso parere negativo a questa
e Chirurgia. Lo schema di convenzione prassi operativa dalla quale potrebbero
è stato visionato e sottoscritto dal
derivare estremi di esercizio abusivo
Presidente OMCeO e dal Rettore
della professione medica da parte degli
dell’Università degli Studi di Milano.
infermieri.
n MEZZO DI SOCCORSO
INTERMEDIO AREU-REGIONE
LOMBARDIA
Si è provveduto a richiedere
chiarimenti ad AREU sulle procedure
della sperimentazione con mezzi
di soccorso intermedi ovvero con
ambulanze il cui equipaggio è
composto da uno o due soccorritori,
uno dei quali con funzioni di autista
e da un infermiere. Si richiedeva se
il progetto sperimentale MSI avesse
avuto approvazione da parte di un
Comitato etico o dalle autorità sanitarie
nazionali tenuto conto che solo un
n CERTIFICAZIONE DI STATO
DISCIPLINARE DELL’ISCRITTO
Nel maggio 2013 una comunicazione
FNOMCeO specificava che il Ministero
della salute è l’Autorità competente
deputata al rilascio di certificati di
onorabilità professionale (Good
standing) per i medici e gli odontoiatri
operanti in Stati membri della U.E.,
della Confederazione Svizzera e
dell’Area SEE (Norvegia, Islanda,
Liechtenstein). A seguito di richiesta
di chiarimenti venne specificato che la
Federazione, quindi di conseguenza gli
Ordini, potevano rilasciare certificati di
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
37
good standing ai propri iscritti operanti
in Stati Non aderenti all’Unione
Europea. Da allora, i nostri uffici
quindi hanno sospeso l’emissione di
certificati con indicazione dell’esistenza
o meno di pronunce sanzionatorie o
di procedimenti disciplinari in corso.
Ciò ha determinato un grave disagio
agli iscritti che hanno fatto pervenire
all’Ordine numerosissime lamentele
relativamente alle lunghe attese
(circa 60 gg) imposte dal Ministero
della Salute per il rilascio di tale
certificazione, attese burocratiche
che possono significare la perdita di
un posto di lavoro o di un incarico
professionale. Facendoci interpreti
di tali disagi abbiamo rappresentato
la situazione al Presidente Bianco
sollecitando un suo autorevole
intervento per ottenere dal Ministero
della Salute tempi più rapidi al rilascio
di tali certificazioni. Al contempo
abbiamo comunicato che, ribadito che
il certificato di onorabilità professionale
ATTUALITÀ
n RESTYLING SITO WEB
Il Consiglio ha costituito una
Commissione per la revisione del sito
allo scopo di renderlo più facilmente
fruibile dagli iscritti e riscrivere una
presentazione grafica più accattivante
analizzando le esigenze di una
migliore organizzazione dei contenuti
alla presenza anche del consulente
informatico. È stata rilevata la necessità
di coinvolgere tutti i Consiglieri per la
conduzione dell’aggiornamento delle
lo rilascia il Ministero, riteniamo però
notizie da pubblicare sulla scorta della
di non poter negare all’iscritto il rilascio buona esperienza fatta con le News
di una certificazione attestante quanto
dell’Ordine.
risulta dagli atti in nostro possesso. Gli
uffici quindi continueranno a rilasciare, n CONVENZIONE CLUB
a richiesta, certificati di sola iscrizione
MEDICI-AGOS PER PRESTITI
o certificati di iscrizione più stato
AGLI ISCRITTI
disciplinare.
I rappresentanti dell’associazione Club
n GIURAMENTO NEO ISCRITTI
Hanno prestato Giuramento 432
Medici Chirurghi e 71 Odontoiatri
in diverse riunioni presso la sede
dell’Ordine durante le quali il
Presidente, dopo aver illustrato gli
aspetti peculiari della professione e
aver fatto leggere ad uno degli astanti
il giuramento consegna il tesserino di
appartenenza all’Ordine e copia del
Codice Deontologico.
n 50° DI LAUREA
La cerimonia di consegna della
medaglia d’oro a tutti i Colleghi che
hanno raggiunto i 50 anni di laurea si è
tenuta presso la Sala della Vittoria Alata
dell’Aeronautica Militare di Milano.
Sono stati premiati 121 Colleghi che,
accompagnati dai familiari, hanno
poi festeggiato con un brindisi con i
componenti il Consiglio questa tappa
importante della professione.
Medici e i delegati del Gruppo Agos
Ducato hanno offerto all’Ordine la
stipula di una Convenzione, come già
fatto dall’ENPAM, dalla FNOMCeO
e da altri Ordini per l’accesso
agevolato alla concessione di prestiti.
La Convenzione proposta all’Ordine
risulta ancor più conveniente delle
altre presenti sul sito Club Medici Italia
in quanto prevede una promozione,
valida sino al 31/12/2014, per
concessione prestiti con TAN 8,50%
per importi da € 3.000 a € 30.000 e
TAN 8,95% per importi da € 30.500 a €
80.000.
n RINEGOZIAZIONE
CONNETTIVITÀ TELEFONICA ED
INTERNET
Sono state inviate lettere di invito alle
seguenti Società: Fastweb – Telecom
Italia – Vodafone con termine di
presentazione offerte al 31/1/2013. Le
offerte sono state valutate secondo
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
38
criteri che tenessero in evidenza il
merito economico (valore in Euro
dell’offerta dove l’offerta più bassa ha
più rilevanza) con punteggio massimo
50 e il merito tecnico (rispondenza
ai requisiti tecnici) con punteggio
massimo 50 ed è stata quindi scelta la
Società Fastweb S.p.A. quale fornitore
della connettività telefonica ed Internet.
n RIQUALIFICAZIONE
CENTRALINO TELEFONICO
Sono state inviate lettere di invito
alle seguenti Società: FAR Networks
s.r.l. – ETE NET 004 s.r.l. – STT Servizi
Telematici Tlefonici s.r.l. – TELECOM
Italia S.p.A. – VODAFONE S.p.A.
con termine di presentazione
offerte al 31/1/2013. Al termine delle
valutazioni di merito tecnico e di merito
economico, in base al punteggio
conseguito è stata scelta la Società STT
Servizi Telematici Telefonici S.r.l. quale
fornitore del centralino telefonico.
n INTERVENTI DI RIPRISTINO
E ADEGUAMENTO SEDE
Le opere hanno compreso i lavori di
ristrutturazione della pavimentazione
dei servizi igienici pubblici, la
riparazione della porta blindata
all’ingresso, la sostituzione dei
serramenti nell’ufficio Presidenza, il
ripristino e la protezione della scocca
della Sala Consiglio e la fornitura-posa
del coperchio a soffitto per il proiettore
della sala Conferenze. È stata fatta
anche una valutazione delle soluzioni
ottimali e degli interventi necessari
per la sostituzione dell’impianto
illuminotecnico della sede che era
stato progettato utilizzando le migliori
tecnologie disponibili al tempo. La
possibilità di provvedere alla sola
ATTUALITÀ
sostituzione delle lampade esistenti
con nuove lampade LED lasciando
invariato il corpo illuminante esistente
non si è rilevata percorribile in quanto
non in grado di garantire l’efficienza
luminosa richiesta, d’altro canto il
cambio del progetto impiantistico
avrebbe comportato costi talmente
rilevanti da sconsigliarne l’attuazione.
n PIANO TRIENNALE
DI PREVENZIONE DELLA
CORRUZIONE NELLE P.A.
La Legge 6 novembre 2012 n.
190 recante “Disposizioni per la
prevenzione e la repressione della
corruzione e dell’illegalità nella
pubblica amministrazione” si
applica anche agli enti pubblici non
economici e quindi anche agli Ordini
professionali. L’Ordine ha richiesto alla
Federazione di attivarsi, nell’ambito dei
poteri di indirizzo e coordinamento,
per inoltrare a tutti gli Ordini una
bozza degli atti da mettere in pratica
e la Federazione ha informato che
la Commissione nazionale per la
valutazione l’integrità e la trasparenza
della pubblica amministrazione (Civit)
non ha ancora approntato il Piano e
quindi non ha ancora fornito le linee
guida che dovranno essere di direttiva
per la redazione dei piani di ciascuna
singola amministrazione. L’Ordine
ha comunque proceduto alla nomina
del responsabile di prevenzione
della corruzione nella persona del
Consigliere Segretario Dott. Ugo
TAMBORINI.
n D.LGS N. 33/2013 – NOMINA
SOSTITUTO PROVVEDIMENTALE
L’Ordine ha recepito quanto previsto
dal D.Lgs.33/13 recante “Riordino della
disciplina riguardante gli obblighi di
pubblicità, trasparenza e diffusione di
informazioni da parte delle pubbliche
amministrazioni”. Visto anche il parere
del consulente legale Avv. Pennasilico,
considerato che già l’Ente assolve ai
fondamentali doveri di trasparenza con
apposito capitolo sul sito web, in attesa
di ogni migliore precisazione e di
potersi confrontare anche con tutti gli
altri Ordini provinciali e la Federazione,
il Consiglio ha deliberato di nominare
il sostituto provvedimentale nella
persona del Vice Presidente Dott.
n SPORTELLO PER IL CITTADINO
Giuseppe BONFIGLIO.
Nel corso del 2013 lo “Sportello del
Cittadino”, istituito nel 2011, ha visto
n CODICE DI COMPORTAMENTO un progressivo incremento della sua
DEI DIPENDENTI PUBBLICI
attività. Dalle poche decide di richieste
Il Regolamento recante il codice
di chiarimenti del 2011 si È ormai
di comportamento dei dipendenti
alle quasi 300 chiamate telefoniche
pubblici è stato portato a conoscenza
del 2013. Questo È un evidente ed
di tutti i dipendenti, dei Consiglieri, dei indiscutibile segnale di gradimento
consulenti e dei fornitori dell’Ordine; è del Servizio da parte dei Cittadini
stato anche inserito sul sito web nella
milanesi e non solo dato che 18 quesiti
parte “Trasparenza” e comunicato agli
sono pervenuti da Cittadini e Aziende
iscritti anche tramite la newsletter.
private di altre province (Como e
Il provvedimento, emanato in
Pavia). Il Cittadino quale fruitore di
attuazione della legge anti-corruzione
servizi sanitari e socio assistenziali
(Legge 190/2012) in linea con le
sente sempre di più l’esigenza di
raccomandazioni OCSE in materia
essere chiaramente informato anche se
di integrità ed etica pubblica, indica
spesso attribuisce all’Ordine dei poteri
i doveri di comportamento dei
di gestione amministrativa propri
dipendenti delle PA e prevede che la
delle ASL quali il diritto alle esenzioni
loro violazione è fonte di responsabilità dalla compartecipazione alla spesa
penale, amministrativa, contabile e
sanitaria (Ticket) sulle prestazioni.
disciplinare. È stata inserita negli atti
Evidentemente il Cittadino constata
di incarico, nei contratti di acquisizione che È più facile contattare l’Ordine
delle collaborazioni, delle consulenze, e che non la Pubblica Amministrazione.
dei servizi la seguente dichiarazione “Si I chiarimenti maggiormente richiesti
applica la clausola ex art. 2 - 3° comma
si riconfermano quelli riguardanti a)
ultima parte DPR 16/4/2013 n. 62.“
prescrivibilità a carico del SSR delle
(risoluzione o decadenza del rapporto
prestazioni specialistiche, le indagini
in caso di violazione degli obblighi
strumentali di approfondimento
derivanti dal Codice).
diagnostico e l’erogazione dei farmaci
[bollettino OMCeOMI] 12014
39
ATTUALITÀ
PROGETTI OBIETTIVO ASSEGNATI AL
PERSONALE NEL CORSO DELL’ANNO 2013
ARCHIVIAZIONE DIGITALE COLLEGATA AL PROTOCOLLO
L’Ordine si è impegnato attivamente negli ultimi due anni nel processo di semplificazione
delle procedure amministrative, con l’obiettivo di aumentare la facilità di accesso e
rendere trasparente il percorso dei documenti.
L’attivazione del servizio di protocollo informatico risale al 2005 e prevedeva, la segnatura,
protocollazione e acquisizione dei documenti cartacei previa etichettatura con bar code e
l’invio agli uffici interni per la gestione del procedimento. Dal mese di giugno del 2013 tutti
gli uffici hanno provveduto a collegare il sistema di protocollo alla gestione informatica dei
flussi documentali loro assegnati allo scopo di radunare la documentazione riguardante
un iscritto per renderne agevole e rapida la consultazione. Si è quindi avviata la procedura
di dematerializzazione documentale, cioè alla perdita di fisicità da parte degli archivi,
costituiti da documentazione cartacea, e la loro sostituzione con documenti informatici.
L’obiettivo è quello di addivenire gradualmente ad un completo archivio informatico di tutti
i documenti amministrativi per facilitare la consultazione degli atti e conoscere lo stato
di avanzamento dei procedimenti per via telematica, secondo i principi di trasparenza
amministrativa (legge 241/90). Ciascun operatore, che ha competenza su un determinato
atto o procedimento, partecipa al processo in modo attivo, in funzione del profilo di
utenza. Le informazioni sono disponibili nel pieno rispetto dei vincoli di riservatezza e
di sicurezza sia a livello centrale che periferico. I documenti in arrivo cartacei vengono
protocollati ed acquisiti digitalmente dall’ufficio protocollo o dall’ufficio competente,
i documenti digitali che arrivano tramite mail o PEC vengono protocollati dall’ufficio
protocollo ed assegnati all’ufficio competente. È stata aggiornata la dotazione software
per la gestione delle attività di dematerializzazione che attualmente si interfaccia sia con
il protocollo informatico sia con l’anagrafica dei professionisti.
b) certificazioni mediche per l’esonero
lavorativo per motivi di salute c) iter
per il riconoscimento dell’invalidità
civile e dell’avviamento al lavoro dei
diversabili.
n SPORTELLO GIOVANI MEDICI
Anche quest’anno è proseguita
l’attività dello “Sportello Giovani
Medici”, dedicato ai neo-laureati
per fornire un aiuto a districarsi
dalle pratiche burocratiche che
caratterizzano la professione medica
soprattutto all’inizio della loro carriera
professionale. Nel corso del 2013
si sono rivolti circa un centinaio
di giovani colleghi per consulti
svariati e di ogni tipo, sui primi passi
nella professione, da come saper
compilare un certificato medico,
alla segnalazione di problemi di
scarsa formazione pratica durante
i corsi di specializzazione ma anche
del corso triennale di Medicina di
base, ai contratti di formazione, alle
tematiche amministrative, diritti e
doveri, eccetera. Rilevante è stata la
sollecitazione in ambito di ricerca/
offerta di lavoro per chi è in attesa del
concorso di specializzazione e non. È
inoltre alto il numero di richieste per
un supporto in ambito assicurativo
per una corretta tutela legale in ambito
professionale e di orientamento
per la scelta oculata di un corso di
specializzazione o di formazione postlaurea correlata alla possibilità attuali di
trovare un lavoro in Italia o all’estero,
vista la crisi che sta investendo il nostro
Paese.
RECUPERO MOROSITÀ
Al mese di Aprile 2013 le morosità nel pagamento delle quote di iscrizione agli Albi,
sommate anche a quelle degli anni precedenti al 2013, ammontavano a 2.443 per un
totale di circa € 290.000,00.
Si è proceduto ad una globale verifica e ad una suddivisione delle morosità tra sole quote
Esatri (fino all’anno 2000), quote sia Esatri che ad incasso diretto, e i morosi che avevano
già ricevuto in precedenza lettere di sollecito e/o convocazione. Si è organizzata una rete
di collaborazione, con supporto informatico di un nuovo programma appositamente
realizzato, tra gli uffici coinvolti per il corretto e tempestivo passaggio di informazioni e
per la necessità di controlli incrociati sia all’interno delle cartelle personali degli iscritti
che sui supporti cartacei utilizzati sino al 2008.
Sono state inviati n. 2.443 solleciti tramite mail o pec (ove disponibili), e lettere ordinarie
per gli iscritti sprovvisti di indirizzi di posta elettronica. I mancati recapiti sono stati tutti
verificati con i Comuni di residenza o tramite web e telefono, ove possibile, recuperando
un buon numero di morosità di iscritti che avevano cambiato indirizzo senza comunicarlo
all’Ordine e riuscendo quindi ad aggiornare l’anagrafica con 218 conferme di residenza su
388 richieste.
A giungo 2013 si è provveduto, come da delibera di Consiglio, ad inviare n. 1300 lettere di
sollecito redatte dall’Avvocato Pennasilico agli iscritti ancora morosi (includendo le singole
n SPORTELLO MATERNITA’
morosità anno 2013). Successivamente sono state inviate 160 convocazioni ex art 11)
D.Lgs 233/1946 tramite raccomandata o tramite ufficiale giudiziario.
È proseguita nel corso del 2013 l’attività
Ad oggi il numero delle morosità totali (dall’anno 2002 all’anno 2013) è di 269 per un
dello sportello maternità a cura della
importo di Euro 51.402,60 (1,1% sul totale degli iscritti).
Commissione Pari Opportunità. Tale
servizio, che ha la finalità di fornire
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
40
ATTUALITÀ
QUALCHE NUMERO
SU ATTIVITÀ SVOLTE
ANNO 2013
Iscrizioni Albo Medici n. 431 di cui 321
di prima iscrizione (tra cui n.9 cittadini
comunitari e n. 18 extracomunitari) e n.110
di provenienti da altri Ordini provinciali.
Iscrizioni Albo Odontoiatri n. 79 di cui 58
di prima iscrizione (tra cui 1 di cittadini
comunitari e n. 5 cittadini extracomunitari);
n. 7 di provenienti da altri Ordini provinciali e
n. 14 doppie iscrizioni.
Cancellazioni Albo Medici n. 297 di cui n.130
per decesso – n. 66 trasferimento ad altro
Ordine provinciale – n. 28 trasferimento
residenza all’estero – n.68 rinunce
all’iscrizione – n. 45 morosità e irreperibilità.
Cancellazioni Albo Odontoiatri n. 39 di cui
n. 12 per decesso – n.8 trasferimento ad
altro Ordine provinciale – n. 3 trasferimento
residenza all’estero – n. 16 rinunce
all’iscrizione n. 13 morosità e irreperibilità.
Radiazione n. 1.
Iscrizioni Elenco Psicoterapeuti n. 12.
Dati protocollo in entrata n. 11.752
Dati protocollo in uscita n. 10.222
E-Mail pervenute n. 22.129
E-Mail inviate n. 12.361
PEC pervenute n. 11.818
PEC inviate n. 1.790
Totale generale e mail + PEC +feedback in
entrata 34.057 in uscita 14.151
Comunicazioni Cambi indirizzo n. 909
Tesserini di iscrizione emessi (compresi i
duplicati) n. 912
Certificati di iscrizione emessi (compresi
attestati onorabilità professionale) n. 1.339
Certificati on line richiesti tramite sito web
n. 1.437
Attestati vari 904
Dichiarazioni di specialità conseguite n. 249
Pass auto e vetrofanie rilasciati n. 1096
Domande iscrizione STP n. 1
Riunioni di Consiglio n. 13
Riunioni di Commissione Medica n. 14
Riunioni Commissione Odontoiatri n.
15 (oltre n. 43 riunioni del mercoledì in
cui i componenti la Commissione sono a
disposizione dei Colleghi o del pubblico e
all’esame della documentazione assegnata)
Riunione Collegio dei revisori dei Conti n. 4
Riunioni Commissioni ordinistiche n. 28
Accessi del Presidente in sede n. 202 Appuntamenti fissati con il Presidente n. 62
Presenze del Presidente a Convegni,
Congressi, Riunioni istituzionali n. 45
Documentazione protocollata ed
assegnata all’ufficio del Presidente n. 374 convocazioni ex art. 39 n. 42
Accessi del Presidente CAO in sede n. 129
Documentazione protocollata ed assegnata
all’ufficio del Presidente e alla Commissione
Odontoiatri n. 527 (n. 115 esposti + n. 412
comunicazioni varie)
Convocazioni ex art. 39 n. 57
Accessi del Vice Presidente in sede n. 82
Presenze del Vice Presidente a convegni e C
ongressi n. 21
Documentazione protocollata ed assegnata
all’ufficio del Vice Presidente n.166 (n.
56 esposti + n. 110 varie e di consulenza
ospedaliera)
Accessi del Consigliere Segretario in sede
n. 70
Presenze del Consigliere Segretario a
Convegni e riunioni in Regione Lombardia
n. 12
Documentazione protocollata ed assegnata
all’ufficio del Consigliere Segretario n. 273
(n. 153 esposti + 120 varie)
Accessi Consigliere Medicina Generale in
sede n. 94
Documentazione protocollata ed assegnata
all’ufficio del Consigliere Medicina Generale
n. 349 (n. 334 esposti + n. 15 varie)
Accessi del Tesoriere in sede n. 156
Procedimenti disciplinari celebrati Albo
Medici: n. 36
Ricorsi presentati dai medici alla CCEPSS al
termine del procedimento n. 13
Procedimenti disciplinari celebrati Albo
Odontoiatri n. 16
Ricorsi presentati dagli odontoiatri alla
CCEPSS al termine del procedimento n. 2
Medici convocati a seguito di esposti
pervenuti n. 202 di cui n. 51 ex art. 39
Odontoiatri convocati ex art. 39 a seguito di
esposti. n. 57
Patrocini concessi dal Consiglio per Corsi o
Manifestazioni n. 70
Il Presidente o un Consigliere dell’Ordine
è sempre presente all’inaugurazione dei
Convegni patrocinati dall’Ordine
Convegni residenziali ECM n. 32 per n.
313,9 crediti assegnati e un totale di n. 2.002
partecipanti. Totale ore docenza n. 214.
Totale Docenti n. 281
Corsi FAD convenzione Sanitanova n. 117
partecipanti
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
41
ENPAM
Domande di pensione presentate e/o sussidi
e/o invalidità n. 314
Risposte a richieste informazioni
protocollate in uscita n. 98
Casi esaminati dalla Commissione Invalidità
n. 29
Area giuridica –amministrativa
Documentazione protocollata ed evasa n.
477 comprese e-mail riguardanti vari quesiti:
Accesso agli atti amministrativi, Direzione
Sanitaria, PEC, Problematiche generali
inerenti la professione, procedimenti
disciplinari.
L’area giuridica assiste la Commissione
Medica in ogni fase del procedimento
disciplinare.
Pubblicità Sanitaria
Documentazione protocollata ed evasa n.
221 di cui n. 184 richieste di pareri preventivi
n. 22 esposti.
Convocazioni a seguito esposto n. 18
Presenze Consigliere Segretario per
consulenze in materia di pubblicità sanitaria
ai Colleghi n. 59
Iscrizione Registri Medicine non
convenzionali
Omotossicologia n. 5 ; Omeopatia n. 3 ; Med.
Tradizionale Cinese n. 1; Agopuntura n.9 ;
Medicina ad indirizzo Estetico n. 10 .
Consulenti esterni: appuntamenti fissati dal
centralino dell’Ordine
Legale: n. 249 (oltre alle consulenze
telefoniche)
Fiscale: n. 240 (oltre alle consulenze
telefoniche)
Previdenziale e Contratti: n. 70 – Giovani
Medici n. 60
Contabilità gestione quote iscritti
Quote iscritte a Mav n. 23911 , n. 13 pagate in
sede, n. 1.649 altre modalità di pagamento
Solleciti inviati a seguito di controllo
pagamenti non effettuati:
maggio 2013 n. 2.443
giugno 2013 n. 1.300
Posizioni di morosità risultanti per la quota
2013 n. 183
Posizioni di morosità risultanti per la quota
2012 n. 57
Posizioni di morosità risultanti per la quota
2011 n. 19
Sgravi quote n. 89
Visti equità rilasciati n. 40
INCHIESTA
CONVEGNI ECM ANNO 2013
Convegni residenziali
· Totale eventi residenziali ECM 2013: 32.
· Totale crediti formativi ECM erogati 313,9 (di cui 152 ricavati dagli Eventi
ECM; 71,9 dai due corsi della Scuola di Deontologia; 901dai due corsi di
Medical English).
· Totale ore docenza: 214.
· Totale docenti: 281.
· Totale partecipanti agli Eventi Residenziali ECM 2013: 2002.
comunicazioni e informazioni sulla
normativa inerente la maternità in
relazione alla professione medica e
odontoiatrica, ha incontrato l’interesse
e il favore delle iscritte: sono state
infatti numerose (circa 50 contatti) le
richieste di informazioni alle quali si
è provveduto a fornire risposte via
e-mail e telefoniche. Tali informazioni
si rendono spesso necessarie in quanto
gli Enti Previdenziali preposti alla tutela
della maternità e la relativa normative
sono diversi a seconda delle tipologie
di attività medica svolta (medico
dipendente di struttura pubblica
o privata, medico convenzionato,
specialista ambulatoriale, libera
professionista, specializzanda, medico
iscritto alla scuola di formazione in
medicina generale). Nel corso del
2013 abbiamo notato in particolare
un aumento dei problemi relativi alla
maternità per le colleghe Ospedaliere
(sia presso Ospedali Pubblici che
Privati Accreditati) con rapporto di
lavoro libero professionale (risoluzione/
mancato rinnovo dei contratti,
difficoltà/ritardi nella pubblicazione
di graduatorie, mancata concessione
delle facilitazioni circa turni, lavoro
notturno ecc.); è nostra intenzione
approfondire l’argomento. La
richiesta di informazioni può essere
inoltrata tramite e-mail, indicando
oltre al quesito dettagliato, l’attività
svolta, la sede o l’ente presso il quale
questa viene svolta, un recapito
telefonico; oppure è possibile fissare
un appuntamento presso la sede
dell’Ordine in Via Lanzone 31.
n MEDICI OSPEDALIERI
L’attività è stata prevalentemente
rivola verso i medici ospedalieri del
servizio sanitario nazionale, della
medicina ospedaliera accreditata,
degli IRCCS, strutture IPAB ed
RSA. In rappresentanza dell’Ordine
sono state effettuate partecipazioni
a numerosi eventi congressuali
scientifici sostenendo l’importanza
dell’aggiornamento e della formazione
medica. Nel mese di febbraio 2013,
nell’imminenza delle elezioni regionali
in Lombardia, è stato organizzato un
pubblico confronto in Milano, tra i
candidati alla Presidenza di Regione
Lombardia ed i medici su tematiche
inerenti i progetti nell’organizzazione
della sanità lombarda. L’evento ha
registrato la partecipazione di circa 250
medici. Durante l’attività settimanale
presso la sede di via Lanzone, due
pomeriggi sono stati dedicati alle
consulenze telefoniche ed incontri con
i medici. I temi prevalenti presentati
[bollettino OMCeOMI] 4/2012
42
sono articolati nei seguenti capitoli:
- tematiche relative alla responsabilità
professionale ed alla assicurazione
medica. Nel merito sono stati discussi
e spiegati le ricadute sulla professione
della legge Balduzzi. (40-50%)
- tematiche relative alla precarietà
ed ai contratti a termine nelle
aziende sanitarie pubbliche e private
accreditate. (20-30%)
- problematiche relative ai giovani
medici ed al loro inserimento nel
mondo del lavoro. (15-20%)
- tematiche relative all’assicurazione
obbligatoria. (20%)
- problematiche relative alla maternità
nelle aziende sanitarie pubbliche ed
accreditate.
- rapporti tra medici ed
amministrazioni ospedaliere.
Sono stati organizzati incontri con i
medici in molte aziende ospedaliere
insieme al Presidente dell’Ordine
svolgendo azione di informazione
ed aggiornamento sulle principali
tematiche che affliggono gli
ospedalieri delle aziende sanitarie
pubbliche ed accreditate in merito alle
tematiche assicurative, responsabilità
professionale e sulle iniziative che il
nostro Ordine ha presentato e discusso
in seno agli organi della Federazione
Nazionale. n
NOTIZIE
Non capire la musica
Genno Pasquariello
Flavius Edizioni - Pompei, 2008
Agli incapaci di capire la musica e per questo rammaricati, si rivolge lo
scritto dell’autore, il cui fine ultimo non è quello di “spiegare” la musica,
ma – nelle parole di Pasquariello – «di formulare una risposta e quindi
prospettare una conseguente linea di comportamento a quanti – amici
e conoscenti profani, rimasti cioè “fuori dal tempio” musicologico
– me ne avevano fatto o me ne fanno esplicita richiesta. Lo scritto si
propone di ordinare (…) una sequenza ragionata di argomenti che,
nel modo più semplice, forniscano una risposta non apodittica, ma
motivata e convincente nel fare ritenere impossibile, prima che inutile,
“spiegare” la musica». «Non capire la musica – aggiunge l’autore –
indica quindi una condizione, convinzione e confessione di una carenza,
ma, allo stesso tempo, la esortazione a un atteggiamento risolutivo,
un invito al ravvedimento». La passione e confidenza per la musica
di Genno Pasquariello – docente di semeiotica medica, che ha svolto
quarantennale attività ospedaliera di medicina interna e di cardiologia
a Milano – è nata in ambito familiare; al suo studio e alla pratica
strumentale con il violoncello, il medico ha dedicato buona parte della
sua vita. «Non capire la musica – scrive lo psichiatra Sergio Piro nella
presentazione (suo è anche il Saggio finale che chiude il volume) – parla
con competenza e rimpianto di un senso che è ben al di là delle parole e
dei concetti parlabili, di un fascino indicibile che non può essere detto,
di un richiamo che, sentito, non si spegne mai più».
Scuola di deontologia medica ed etica del comportamento professionale
Primario Emerito di Oncologia A.O. Fatebenefratelli e
Oftalmico di Milano e Consigliere dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano, si terrà nelle tre
serate del 23, 24 e 25 giugno dalle ore 20:30 alle ore 23:00
presso l’Auditorium Don Alberione - Periodici San Paolo in
Via Giotto, 36 a Milano.
Il programma prevede: il 23 giugno “La comunicazione
medico-paziente. Dire la verità, decidere assieme”; il 24
giugno “La sperimentazione clinico-farmacologica, tra
tecnologia e consenso”; il 25 giugno “Giustizia in Sanità:
amministratori, comitati etici e doveri di un dirigente
medico”.
Il seminario prevede una verifica finale di apprendimento.
Per ottenere i crediti Ecm è necessario partecipare a tutte e
tre le serate (n.100 posti disponibili - Accreditato per Medico
Chirurgo e Odontoiatra).
Il cinema non è solo momento di evasione, ma rappresenta
un serio momento di riflessione sulle varie vicende della
vita. Le problematiche mediche hanno sempre interessato
il mondo cinematografico che ha approfondito con vari
registi i sentimenti dell’animo umano di fronte alla malattia.
Questo Ordine non ha voluto trascurare il suo forte potere
didattico organizzando per i propri iscritti, nell’ambito della
Scuola di Deontologia Medica ed Etica del Comportamento
Professionale, un seminario dal titolo “Etica e Deontologia
Medica: il cinema insegna”.
Docente dell’evento sarà il Prof. Paolo Cattorini, Ordinario
di Bioetica all’Università dell’Insubria, esperto di cinema,
che attraverso l’utilizzo di materiale visivo approfondirà con
i discenti temi particolarmente delicati nella pratica medica
quotidiana.
Il seminario formativo, coordinato dal dott. Alberto Scanni,
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
43
STUDIO
Prevenire il cancro al seno
Luciana Bovone
Allo studio dieta e Metformina per verificare la loro influenza
nella prevenzione primaria del carcinoma della mammella
L
o studio Tevere, finanziato dal
Ministero della Salute, è un
trial randomizzato controllato
di dieta e Metformina per la prevenzione
primaria del carcinoma della mammella.
Lo studio condotto dai medici
ricercatori della Fondazione IRCCS
Istituto Nazionale dei Tumori di Milano,
dell’Istituto Regina Elena di Roma,
della Mc Master University (Canada)
e dell’Ospedale di Taormina intende
valutare se la Metformina, che riduce la
resistenza all’insulina ed è normalmente
usata per prevenire e/o trattare il diabete
di tipo II nelle fasi iniziali, sia in grado
di ridurre l’incidenza dei tumori della
mammella.
Studio Tevere: a chi è rivolto
e come si svolge
Lo studio Tevere è rivolto a donne sane,
di età compresa tra i 45 e i 74 anni (peri e
post menopausa), con una circonferenza
vita maggiore di 85 cm e almeno un altro
fattore di sindrome metabolica (glicemia
≥100 mg/dl, colesterolo HDL <50 mg/
dl, trigliceridi ≥150 mg/dl, pressione
sistolica ≥130 mm Hg e diastolica ≥85
mm Hg). Le donne che intendono
partecipare allo studio devono avere
una mammografia con esito negativo
effettuata a non oltre 12 mesi dalla
data dell’adesione, non devono avere
il diabete, un’insufficienza renale e non
devono avere o aver avuto tumori e
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
44
patologie cardiovascolari quali ictus
e/o infarti. Attualmente oltre 300 donne
partecipano a questo studio. Una volta
firmato il consenso informato, le donne
che hanno deciso di aderire allo studio
Tevere fanno una visita antropometrica
e senologica, un prelievo ematico per
valutare gli indicatori di sindrome
metabolica e la funzionalità epatica e
renale e un esame delle urine, il tutto
a carico dello studio. Gli stessi esami
sono ripetuti al termine di ogni anno di
studio. A tutte le donne vengono anche
fornite delle indicazioni nutrizionali
volte a ridurre la sindrome metabolica
e la resistenza all’insulina. Il dosaggio di
Metformina previsto nello studio è di 1700
mg/die (2 compresse/die), dosaggio che
viene raggiunto gradatamente nell’arco
di 4 mesi. Lo studio non prevede alcuna
modifica dei trattamenti farmacologici
che le partecipanti abbiano
eventualmente in corso. La durata
prevista del trial è di 5 anni.Essendo
un trial randomizzato, metà delle
partecipanti sarà sorteggiata per ricevere
la Metformina e l’altra metà il placebo.
Metà delle partecipanti riceverà, oltre le
indicazioni nutrizionali di base, un aiuto
attivo al cambiamento attraverso incontri
di cucina e di ginnastica ogni mese, e
metà farà incontri solo ogni sei mesi.
Lo studio Tevere grazie a un
finanziamento della Comunità Europea,
intende allargarsi a partire dal 2014
STUDIO
Quante donne reclutare? Quali l’impegno e
le caratteristiche richiesti?
Obiettivo della fase pilota dello studio è di
reclutare 400 donne.
L’impegno richiesto è di vedersi 1 volta
al mese per i primi 4 mesi di studio,
periodo in cui i medici ricercatori seguono
attivamente le donne nelle prime fasi di
assunzione del farmaco. Dopo questi primi
mesi l’impegno sarà ogni 3 mesi per le
donne che parteciperanno più attivamente
alle attività di cucina e di modifica dello
stile di vita ed ogni 6 mesi per le altre.
C’è bisogno di donne volontarie che si
riconoscano in queste caratteristiche:
• Avere una circonferenza vita superiore
ad 85 cm.
• Avere una età compresa tra 45 e 74 anni.
• Non avere e non aver avuto tumori
maligni.
• Non avere diagnosi di diabete in atto con
conseguente terapia farmacologica.
• Avere una mammografia con esito
negativo effettuata non oltre 1 anno dalla
data dell’adesione.
anche alla popolazione maschile, con
l’obiettivo di raggiungere le 2000 unità;
diventerà allora un grande trial di
dieta e Metformina per la prevenzione
primaria di tutte le malattie croniche
degenerative, dal diabete alle patologie
cardiovascolari ai tumori.
Perché l’utilizzo di Metformina?
La Metformina (MET) è una biguanide
impiegata da oltre 50 anni per
ottimizzare il controllo glicemico in
pazienti affetti da diabete di tipo 2
(non insulino-dipendente). Con più
di 40 milioni di pazienti/anno vi è una
consolidata evidenza scientifica che il
farmaco riduca il rischio di incidenza e
mortalità per questo tipo di patologia.
In anni recenti, la MET è stata anche
sperimentata con successo nella
prevenzione del diabete in soggetti con
intolleranza al glucosio o con sindrome
metabolica ad alto rischio di sviluppare
diabete di tipo 2. Diabete di tipo 2 e
cancro sono patologie strettamente
collegate e con molti fattori di rischio
comuni, come ad esempio l’obesità. Gli
studi epidemiologici mostrano anche in
modo coerente che il diabete di tipo 2
aumenta significativamente l’incidenza e
la mortalità da cancro.
Tuttavia, diversi studi osservazionali e
una recente meta-analisi hanno mostrato
che i pazienti diabetici trattati con
Metformina hanno una minore incidenza
e mortalità da cancro confrontati con
i diabetici trattati con altri farmaci. Un
effetto protettivo è stato coerentemente
osservato proprio per il carcinoma
della mammella e un recente studio
prospettico ha riportato un rischio
inferiore di carcinoma mammario in
donne trattate con Metformina anche
rispetto a donne non diabetiche.
Gli studi scientifici più recenti hanno
Per aderire o avere altre informazioni contattare:
dr. Patrizia Pasanisi [email protected] tel. 02 2390 3513, oppure la
segreteria del progetto tel. 02 2390 3574 [email protected]
mostrato un maggiore rischio di
ammalarsi di tumore della mammella
per le donne che soffrono di alterazioni
metaboliche. Quella più comune nelle
donne e molto frequente in menopausa
è la sindrome metabolica che sappiamo
predisporre al diabete, alle malattie
cardiovascolari e ad alcuni tumori
tra cui il carcinoma della mammella.
La sindrome metabolica è infatti una
condizione di insulino-resistenza ed
è dunque associata a concentrazioni
sieriche elevate di insulina, fattori
di crescita, citochine infiammatorie
ed ormoni sessuali, tutti fattori che
aumentano significativamente il
rischio di ammalarsi di carcinoma
della mammella. Trials randomizzati
hanno mostrato che la Metformina
riduce l’incidenza del diabete e della
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
45
sindrome metabolica in persone non
diabetiche con intolleranza al glucosio,
e riduce i livelli di testosterone nelle
donne in pre-menopausa con sindrome
dell’ovaio policistico. Recentemente
abbiamo dimostrato che la Metformina
è in grado di ridurre i livelli di insulina
e testosterone anche in donne non
diabetiche in post-menopausa affette da
carcinoma della mammella.
Questi sono i presupposti che ci
spingono a testare la Metformina per
la prevenzione primaria del carcinoma
della mammella su donne sane ma a
maggior rischio perché con tratti di
sindrome metabolica.
La Metformina migliora la resistenza
all’insulina riducendo la liberazione di
glucosio e soprattutto la gluconeogenesi
da parte del fegato; ciò avviene
STUDIO
CASCINA ROSA
L’imponente Cascina Rosa, di probabile origine cinquecentesca, appare per la prima volta
nella carta del 1600 del Claricio localizzata, con diversa denominazione, tra il nucleo rurale
di Cascine Doppie e quello di Cavriano. Dalle mappe settecentesche del Catasto Teresiano
si può dedurre, per le grandi dimensioni del complesso, che Cascina Rosa fosse un nucleo
rurale abbastanza importante. La Cascina era già all’epoca costituita da una corte quasi
chiusa ad est destinata ai contadini e da un edificio padronale ad ovest che si affacciava, con
un piccolo portico a tre campate, su un ampio giardino ripartito in appezzamenti regolari posto
a nord della cascina. Deve il suo nome al fatto di essere appartenuta alla famiglia spagnola
dei marchesi di Rosales. Nell’Ottocento gli edifici che la compongono risultano aumentati di
numero: in totale si contavano, oltre alla villa, il fienile, le case dei salariati, il granaio, le stalle.
Ovunque archi in cotto e volte a botte, affreschi e il bel portico della villa padronale.
Cascina Rosa venne danneggiata durante il secondo conflitto mondiale. È stata acquistata
nel 1983 dal Comune di Milano che nel 1996 ha stipulato un contratto in seguito al quale la
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori ha acquisito per sessant’anni il diritto di
superficie sull’area occupata dai fabbricati. L’Istituto ha ricostruito, sul sedime originario, due
edifici della corte orientale. In particolare, le stalle ristrutturate dell’antica Cascina ospitano
dal 2005 le strutture complesse di Epidemiologia e Prevenzione, di Epidemiologica valutativa e
di Epidemiologica analitica e impatto sanitario del Dipartimento di medicina predittiva e per la
prevenzione della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano.
Qui vi si svolgono i grandi studi sulla frequenza e sulle cause dei tumori, in particolare sul
ruolo della dieta, dell’attività fisica e dei livelli ormonali, e sull’interazione fra questi fattori
ambientali e la predisposizione genetica. Attualmente sono anche in corso studi di intervento
randomizzati e controllati per valutare se il cambiamento dello stile di vita, aumentando
l’esercizio fisico e migliorando l’alimentazione, può modificare sia il rischio di ammalarsi che
la prognosi dei malati di cancro. All’interno della Cascina Rosa è presente una sala cucina che
permette di svolgere corsi teorico/pratici per una sana e corretta alimentazione rivolti non solo
ai partecipanti agli studi di ricerca, ma anche alla popolazione.
fondamentalmente tramite l’attivazione
della proteinchinasi attivata dall’AMP
(AMPK). AMPK regola la risposta
cellulare alla mancanza di energia; è
attivata quando il rapporto fra ATP
e AMP diminuisce in risposta alla
restrizione calorica, all’attività fisica,
all’ipossia o a stress patologici. AMPK
è considerata una sorta di indicatore
di carburante. Attiva le vie cataboliche
che generano ATP (in particolare
l’ossidazione degli acidi grassi) e disattiva
le vie anaboliche che lo consumano,
cioè la sintesi di acidi grassi, colesterolo,
glicogeno, e proteine, e di conseguenza
la proliferazione cellulare. La Metformina
può teoricamente ridurre il rischio di
cancro attraverso meccanismi di azione
sia diretti che indiretti. Le azioni dirette
sono suggerite da studi preclinici che
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
46
evidenziano un’azione anti-proliferativa
mediata dalla attivazione di AMPK.
Una ridotta proliferazione cellulare
mediata dalla Metformina è stata ad
esempio evidenziata in tutti gli istotipi di
carcinoma della mammella.
Il principale meccanismo di azione
indiretta è invece la riduzione dei livelli
di insulina. È sempre più documentata
l’importanza dell’iperinsulinemia, legata
ad insulino-resistenza, nel favorire
il rischio di cancro. L’insulina agisce
infatti come un fattore di crescita
strutturalmente simile all’IGF-I, in grado
di svolgere effetti mitogeni attraverso il
legame con il recettore dell’IGF (IGF-R).
In cosa si caratterizza la dieta?
La sindrome metabolica dipende dalla
nostra dieta ad alta densità calorica (cioè
troppo ricca di grassi e di zucchero), ricca
di cibi ad alto indice glicemico (farine
raffinate, pane bianco, patate), grassi
saturi (carni rosse, salumi, formaggi),
grassi idrogenati (margarine, dolciumi),
e troppo ricca di proteine e di sale,
mentre il cibo tradizionalmente mangiato
nei paesi mediterranei - cereali non
raffinati, legumi, verdure, olio di oliva,
semi oleaginosi, un po’ di pesce e solo
occasionalmente altri cibi animali - ci
protegge.
La dieta che intendiamo proporre
comprende elementi della tradizione
alimentare mediterranea e della
filosofia macrobiotica del cibo, dieta
che già sappiamo essere efficace nel
far regredire la sindrome metabolica.
L’obiettivo alimentare è di promuovere
una moderata restrizione calorica,
garantendo però il 100% dei nutrienti
necessari secondo le raccomandazioni
dei LARN, con una dieta basata
prevalentemente su prodotti vegetali a
basso indice glicemico, con un’ampia
varietà di cereali non raffinati, legumi,
verdure, semi oleaginosi, e frutta. n
CORSI ECM
INFORMAZIONI PER LE ISCRIZIONI AGLI EVENTI ECM
DELL’ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRI DI MILANO
L’iscrizione agli eventi ECM dell’Ordine può essere effettuata
unicamente attraverso la procedura informatica.
MODALITÀ DI ISCRIZIONE
Accedere all’area riservata del sito www.omceomi.it con le proprie credenziali (codice fiscale
e password). Per chi non fosse ancora registrato all’area riservata riportiamo il link con la
procedura di registrazione: http://www.omceomi.it/Home/Security/RegisterAutomatic.aspx
All’interno dell’area riservata, nella sezione “Servizi Personali”,
cliccare su “Eventi Disponibili” e seguire le istruzioni riportate.
• 1. La prognosi
Sabato 5 aprile 2014 - ore 8.15-13.30
Aula didattica Corso di Laurea in
Infermieristica - (Edificio Ciceri 1°Piano)
A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico
P.zza Principessa Clotilde, 3 - Milano
CORSO INTERATTIVO CON
PRESENTAZIONE DI CASI CLINICI
Sabato 17 maggio 2014 - ore 8.30-13.30
Sala Conferenze - Casa dei Diritti
(ingresso da via dei Fabbri)
Via de Amicis, 10 - Milano
• 6. Disturbo da accumulo - Hoarding Disorder:
aspetti psicologici e medici di un
problema ancora poco conosciuto
Sabato 24 maggio 2014 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
• 2. Aspetti etici, economici e operativi nella presa
in cura dei pazienti con patologie cardiocircolatorie
e nei pazienti con infezioni da HIV
Sabato 5 Aprile 2014 - ore 8.15-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
• 7. Assistenza medica agli extracomunitari:
un problema emergente - Ed.2
Sabato 7 giugno 2014 - ore 8.30 -13.30
Aula Magna A.O. “G. Salvini”
Viale E. Forlanini, 121 - Garbagnate Milanese (MI)
• 3. Assistenza medica agli extracomunitari:
un problema emergente
Sabato 12 Aprile 2014 - ore 8.30-13.30
Casa di Cura Ambrosiana
Piazza Monsignor Luigi Moneta, 1 - Cesano Boscone (MI)
• 8. Aspetti etici, economici
e operativi in patologia orale
Sabato 7 giugno 2014 - ore 8.15-13.15
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
• 4. I tumori primitivi del fegato: percorso
diagnostico e strategie terapeutiche
Sabato 10 maggio 2014 - ore 8.15-13.40
A. O. San Paolo
Via A. Di Rudiní, 8 - Milano
• 9. Il disagio psichico all’attenzione del
medico: ansia, depressione, somatizzazioni
Sabato 14 giugno 2014 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
• 5. “... e se fosse MALTRATTAMENTO?”
Come i Medici di Famiglia e i Pediatri
di Libera Scelta riconoscono il
Maltrattamento sui Minori
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
47
CORSI ECM
1
La prognosi
Sabato 5 aprile 2014 - ore 8.15-13.30
Aula didattica Corso di Laurea in Infermieristica - (Edificio Ciceri 1°Piano)
A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico
P.zza Principessa Clotilde, 3 - Milano
COORDINATORE
Dott. Alberto Scanni
Primario Emerito di Oncologia
A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico – Milano
Consigliere dell’Ordine dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri di Milano
10.00-10.20
Prof. Claudio Rugarli
Professore Emerito di Medicina
Interna - Università Vita-Salute
San Raffaele - Milano
Il valore clinico della prognosi
10.20-10.40 Discussione
8.15-8.45
8.45-9.00
9.00-9.20
9.20-9.40
9.40-10.00
10.40-11.00Intervallo
PROGRAMMA
Registrazione Partecipanti
11.00-11.20
Saluto delle Autorità
Saluto del Presidente dell’Ordine dei
Medici Chirurghi e Odontoiatri di Milano
o di altro Consigliere da lui delegato
Dott. Luigi Valera
Consigliere Nazionale della Società
Italiana di Psiconcologia
Prognosi e riflessi psicologici
11.40-12.00
Dott. Alberto Scanni
Accettazione della prognosi
12.00-12.20
Dott. Umberto Genovese
Ricercatore Confermato in Medicina
Legale e delle Assicurazioni
Università degli Studi di Milano
La “prognosi” della prognosi:
riflessioni e spunti medico-legali
11.20-11.40
Prof. Giorgio Cosmacini
Docente di “Teoria e Storia della
Medicina” - Università Vita - Salute
San Raffaele - Milano
Storico e filosofo della medicina
La prognosi nella storia della medicina
Prof. Giovanni Battista Agus
Professore Ordinario di
Chirurgia Vascolare
Università degli Studi di Milano
Presidente del Comitato di Bioetica AIUC
Prognosi: divinazione o
processo razionale
Dott. Roberto Carlo Rossi
MMG a Milano
Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e Odontoiatri di Milano
Comunicare la prognosi
12.20-13.00 Discussione
Prof. Federico E. Perozziello
Pneumologo
Storico e filosofo della medicina
Buona e cattiva prognosi
13.00-13.30
Conclusioni e compilazione schede
di valutazione e di verifica
n. 100 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
48
CORSI ECM
2
Aspetti etici, economici e operativi nella presa in cura dei pazienti con
patologie cardiocircolatorie e nei pazienti con infezioni da HIV
Sabato 5 Aprile 2014 - ore 8.15-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORE
Dott.ssa Antonella Sparaco
Direttore U.O. Complessa – A.O. Luigi Sacco – Milano
8.15-8.45 8.45-9.00
9.00-9.30
9.30-10.00
10.15-10.30
PROGRAMMA
Registrazione Partecipanti
10.30-10.45
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
e del Presidente dell’Albo Odontoiatri
Dott. Giulio Frigeni
Responsabile Reparto Degenza Cardiologia
A.O. Luigi Sacco - Milano
Il paziente cardiologico in odontoiatria:
quali terapie e quali patologie a rischio?
La terapia HAART nell’infezione da HIV:
effetti sul sistema cardiocircolatorio
Dott.ssa Cristina Negri
Clinica di Malattie Infettive
A.O. Luigi Sacco - Milano
L’infezione da HIV: epidemiologia
e trasmissione
11.15-11.45
Dott. Mario Ghezzi
U.O. di Odontoiatria - A.O.
Luigi Sacco - Milano
Le cure odontoiatriche e l’infezione
da HIV: pregiudizi, paure, linee
guida di prevenzione
11.45-12.30
10.00-10.15 Dott.ssa Antonella Sparaco
L’ansia del paziente: origine,
problemi, controllo
Intervallo
10.45-11.15
Dott. Umberto Russo
U.O. di Ematologia e Centro trasfusionale
A.O. Luigi Sacco - Milano
La terapia anticoagulante orale:
un problema per gli odontoiatri?
Nuovi farmaci per la TAO
Dott.ssa Antonella Sparaco
Il paziente cardiopatico in studio: aspetti
clinici, prevenzione delle complicanze
settiche ed emorragiche per una presa
in cura cosciente, sicura e serena
Dott. Girolamo Donati
U.O. di Odontoiatria - A.O.
Luigi Sacco - Milano
Le principali manifestazioni a livello del
cavo orale in corso di infezione da HIV
12.30-13.00 Discussione e conclusioni
13.00-13.30 Compilazione schede di valutazione e di verifica
n. 100 posti disponibili
Accreditato per Odontoiatra
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
49
CORSI ECM
3
Assistenza medica agli extracomunitari: un problema emergente
Sabato 12 Aprile 2014 - ore 8.30-13.30
Casa di Cura Ambrosiana
Piazza Monsignor Luigi Moneta, 1 - Cesano Boscone (MI)
COORDINATORI
Dott.ssa Maria Teresa Zocchi
Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
Referente Commissione Pari Opportunità
Dott. Mario Marone
MMG a Garbagnate Milanese
Responsabile Aggiornamento Associazione Medici Groane
ANIMATORE DI FORMAZIONE
Dott. Franco Montrone
PROGRAMMA
8.30-9.00 Registrazione Partecipanti
9.00-9.15
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Milano o di altro Consigliere da lui delegato
9.15-9.45
Dott.ssa Teresa Bini
Dirigente Medico - U.O. di Malattie Infettive - A. O. San Paolo - Milano
Le patologie infettive emergenti
9.45-10.15
Dott.ssa Simonetta Dassi
Dirigente Medico - U.O. di Medicina I - A. O. “G. Salvini” - Garbagnate Milanese
L’esperienza di un Medico Ospedaliero
10.15-10.45
Dott. Alberto Cozzi
MMG a Milano
L’esperienza di un Medico di Medicina Generale
10.45-11.00Intervallo
11.00-11.30
Suor Annamaria Villa
Responsabile Sanitario Poliambulatorio Opera San Francesco per i Poveri - Milano
L’esperienza del Poliambulatorio OSF: la situazione della popolazione immigrata ad alto rischio
11.30-12.30 Dott.ssa Paola D’Amico
Giornalista Corriere della Sera
Il problema sociale
12.30-13.00
Discussione
13.00-13.30
Compilazione schede di valutazione e di verifica
n. 80 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
50
CORSI ECM
4
I tumori primitivi del fegato: percorso diagnostico e strategie terapeutiche
Sabato 10 maggio 2014 - ore 8.15-13.40
A. O. San Paolo - Via A. Di Rudiní, 8 - Milano
COORDINATORE
Prof. Paolo Foa
U.O. di Oncologia Medica
A.O. San Paolo - Polo Università degli Studi di Milano
8.15-8.45
8.45-9.00
10.55-11.15
TERAPIA
MODERATORI
Prof. Gian Paolo Cornalba
U.O. di Radiologia Diagnostica e Interventistica
A.O. San Paolo - Polo Università degli Studi di Milano
PROGRAMMA
Registrazione Partecipanti
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
o di altro Consigliere da lui delegato
Prof. Enrico Opocher
Chirurgia II Epato-bilio-pancreatica e Digestiva
A.O. San Paolo - Polo Università degli Studi di Milano
INQUADRAMENTO CLINICO-DIAGNOSTICO
11.15-11.50
MODERATORI
Prof. Paolo Foa
Prof. Massimo Zuin
Medicina VI - Epatologia e Gastroenterologia Medica
A.O. San Paolo - Polo Università degli Studi di Milano
9.00-9.15
Prof. Paolo Foa
Introduzione
9.15-9.35
Dott.ssa Claudia Cigala
U.O. di Anatomia Patologica - A.O. San Paolo
Polo Università degli Studi di Milano
Aspetti istopatologici
9.35-9.55
Prof. Massimo Zuin
Epidemiologia e sorveglianza
9.55-10.15 Dott. Andrea Crosignani
Medicina VI - Epatologia e
Gastroenterologia Medica
A.O. San Paolo - Polo Università
degli Studi di Milano
Aspetti clinici
10.15-10.35
10.35-10.55
Intervallo
Dott.ssa Emanuela Bertolini
Medicina VI - Epatologia e
Gastroenterologia Medica
A.O. San Paolo - Polo Università
degli Studi di Milano
La diagnosi ecografica
11.50-12.10
Dott. Roberto Santambrogio
Chirurgia II Epato-bilio-pancreatica e Digestiva
A.O. San Paolo - Polo Università
degli Studi di Milano
Dott. Giuseppe Franceschelli
U.O. di Radiologia Diagnostica e Interventistica
A.O. San Paolo - Polo Università
degli Studi di Milano
Il ruolo della radiofrequenza
12.10-12.30
Prof. Enrico Opocher
La chirurgia
12.30-12.50
Dott. Daris Ferrari
Dipartimento di Oncologia
U.S.D. Cure Palliative
A.O. San Paolo - Polo Università
degli Studi di Milano
La terapia medica
Dott. Nicola Flor
U.O. di Radiologia Diagnostica e Interventistica
A.O. San Paolo - Polo Università
degli Studi di Milano
Il ruolo di TC e RMN
Dott. Fabio Melchiorre
U.O. di Radiologia Diagnostica e Interventistica
A.O. San Paolo - Polo Università
degli Studi di Milano
La chemioembolizzazione
transarteriosa (TACE)
12.50-13.10
Prof. Paolo Foa
L’approccio interdisciplinare:
un esempio di percorso
13.10-13.40 Compilazione schede di valutazione
e di verifica
n. 100 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
51
CORSI ECM
5
“... e se fosse MALTRATTAMENTO?”
Come i Medici di Famiglia e i Pediatri di Libera Scelta riconoscono il Maltrattamento sui Minori
CORSO INTERATTIVO CON PRESENTAZIONE DI CASI CLINICI
In collaborazione con Fondazione Terre des Hommes Italia onlus e SVSeD Fondazione IRCCS
Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico - Milano
Sabato 17 maggio 2014 - ore 8.30-13.30
Sala Conferenze - Casa dei Diritti (ingresso da via dei Fabbri) Via de Amicis, 10 - Milano
COORDINATORE
Prof. Andrea Gentilomo
Professore Associato di Medicina
Legale e delle Assicurazioni Univ. degli Studi
di Milano Medico Legale SVSeD
Dott.ssa Maria Teresa Zocchi
Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri di Milano Referente Commissione
Pari Opportunità MMG ASL Provincia di Milano 1
PROGRAMMA
8.30-9.00 9.00-9.30
Registrazione Partecipanti
Saluto delle Autorità
Saluto dell’Assessore alle Politiche Sociali e Cultura della Salute Milano
Saluto del Presidente dell’Ordine
dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Milano o di altro Consigliere da lui delegato
9.30-10.00 Dott.ssa Federica Giannotta
Responsabile Advocacy e Programmi
Italia - Fondazione Terre des Hommes
Italia onlus
Risultati dell’Indagine “Maltrattamento
sui bambini: come lo riconoscono
i Medici di Milano?”
10.00-10.30 Dott.ssa Maria Teresa Zocchi
PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO
NELL’AMBULATORIO DI UN MMG
Prof.ssa Cristina Cattaneo
Professore Associato di Medicina Legale
Università degli Studi di Milano
Fondazione IRCCS Cà Granda
Ospedale Maggiore Policlinico-Milano
Dott.ssa Maria Giulia Frasson
Responsabile U.O. di Neuropsichiatria Infantile
e dell’Adolescenza Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico - Milano
Dott.ssa Donatella Galloni
Assistente Sociale e ASL Milano
SVSeD Fondazione IRCCS Cà Granda
Ospedale Maggiore Policlinico Milano
Dott.ssa Alessandra Spinelli
Assi stente Sociale
Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico - Milano
11.30-12.00 Dott.ssa Angela Antonella Mezzopane
Pediatra di Libera Scelta ASL Milano
PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO
NELL’AMBULATORIO DI UN PEDIATRA
Approfondimento tecnico e Discussione
10.30-11.30 Approfondimento tecnico e Discussione
Dott. Angelo Selicorni
UOS Genetica Clinica Pediatrica
Clinica Pediatrica Fondazione MBBM A.O.
San Gerardo - Monza
12.00-13.00 Dott.ssa Lucia Romeo
Pediatra SVSeD Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano - ASL Milano
Dott. Aurelio Mosca
Direttore Dipartimento ASSI Servizio Famiglia ASL Milano
Dott. Angelo Selicorni
Dott.ssa Lucia Romeo
Dott. Aurelio Mosca
Prof. Andrea Gentilomo
Prof.ssa Cristina Cattaneo
Dott.ssa Maria Giulia Frasson
Dott.ssa Donatella Galloni
Dott.ssa Alessandra Spinelli
13.00-13.30 Compilazione schede di valutazione e di verifica
n. 90 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
52
CORSI ECM
6
Disturbo da accumulo
Hoarding Disorder: aspetti psicologici e medici di un problema ancora poco conosciuto
Sabato 24 maggio 2014 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORI
Dott.ssa Maria Teresa Zocchi
Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri di Milano
Referente Commissione Pari Opportunità
MMG ASL Provincia di Milano 1
10.15-10.45 Dott. Stefano Zago
PhD in Neurofisiopatologia dell’Invecchiamento Fondazione IRCCS Cà Granda
Ospedale Maggiore Policlinico
Il ruolo del danno cerebrale nella
patogenesi del disturboda accumulo
Dott. Alberto Scanni
Primario Emerito di Oncologia
A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico – Milano
Consigliere dell’Ordine dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri di Milano
10.45-11.00
11.00-11.30
Dott.ssa Erica F. Poli
Psichiatra - Psicoterapeuta Perito del Tribunale di Milano
Hoarding: casi clinici, dall’inquadramento al trattamento
MODERATORI
Dott.ssa Emanuela Prato Previde
Docente di Psicologia Generale
Dip.di Fisiopatologia Medico-Chirurgica
e dei Trapianti Sezione di Neuroscienze
Università degli Studi di Milano
11.30-12.00
Dott.ssa Paola D’Amico
Giornalista Corriere della Sera
PROGRAMMA
8.30-9.00 Registrazione Partecipanti
9.00-9.15
Saluto del Presidente dell’Ordine
dei Medici Chirurghi e Odontoiatri
di Milano o di altro Consigliere
da lui delegato
Intervallo
12.00-13.00
Discussione
13.00-13.30
Compilazione schede di valutazione e di verifica
9.15-9.45
Dott.ssa Maria Teresa Zocchi
Introduzione
9.45-10.15
Dott.ssa Elisa Colombo
Psicologa - Dottoranda di ricerca
Dip. di Fisiopatologia Medico-Chirurgica
e dei Trapianti - Sezione di Neuroscienze Università degli Studi di Milano
Criteri diagnostici del Disturbo
da Accumulo: accumulo di
oggetti o di animali
n. 100 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
53
Dott. Giuseppe Buffone
Giudice IX sez. Civile Tribunale di Milano
Accumulatori: profili di
responsabilità giuridica.
L’omesso controllo e l’omesso intervento
CORSI ECM
7
Assistenza medica agli extracomunitari: un problema emergente
Edizione 2
Sabato 7 giugno 2014 - ore 8.30 -13.30
Aula Magna A.O. “G. Salvini”
Viale E. Forlanini, 121 - Garbagnate Milanese (MI)
COORDINATORI
Dott.ssa Maria Teresa Zocchi
Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri di Milano
Referente Commissione Pari Opportunità
Dott. Mario Marone
MMG a Garbagnate Milanese
Responsabile Aggiornamento
Associazione Medici Groane
Registrazione Partecipanti
9.00 -9.15
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri
di Milano o di altro Consigliere da lui delegato
10.45 -11.00
Intervallo
11.00 -11.30
Suor Annamaria Villa
Responsabile Sanitario Poliambulatorio
Opera San Francesco per i Poveri - Milano
L’esperienza del Poliambulatorio
OSF: la situazione della
popolazione immigrata
ad alto rischio
PROGRAMMA
8.30 -9.00 Dott. Alberto Cozzi
MMG a Milano
L’esperienza di un Medico di Medicina Generale
10.15 -10.45
11.30 - 12.30 Dott.ssa Paola D’Amico
Giornalista Corriere della Sera
Il problema sociale
Dott.ssa Teresa Bini
9.15 -9.45
Dirigente Medico
U.O. di Malattie Infettive A.O. San Paolo - Milano
Le patologie infettive emergenti
12.30 -13.00
Discussione
13.00 -13.30
Compilazione schede di valutazione e di verifica
9.45 -10.15
Dott.ssa Simonetta Dassi
Dirigente Medico
U.O. di Medicina I
A. O. “G. Salvini” Garbagnate Milanese
L’esperienza di un Medico Ospedaliero
n. 80 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
54
CORSI ECM
8
Aspetti etici, economici e operativi in patologia orale
Sabato 7 giugno 2014 - ore 8.15-13.15
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORE
Dott. Giovanni Lodi
Dipartimento di Scienze Biomediche,
Chirurgiche e Odontoiatriche
Università degli Studi di Milano
10.30-10.40
Discussione
10.40-11.00 Intervallo
11.00-11.40 Dott.ssa Laura Moneghini
Special Qualification in Dermatopathology ICDP-MS
U.O. Anatomia Patologica A.O. San Paolo
La patologia orale sotto la lente del microscopio
PROGRAMMA
8.15-8.45 Registrazione Partecipanti
8.45-9.00
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano e del Presidente dell’Albo Odontoiatri
MODERATORE
Prof. Andrea Sardella
Dipartimento di Scienze Biomediche,
Chirurgiche e Odontoiatriche
Università degli Studi di Milano
Presidente Corso di Laurea in Odontoiatria
Università degli Studi di Milano
9.00-9.40
Dott.ssa Cristina Bez
Libera professionista a Milano
La patologia orale nello studio odontoiatrico monoprofessionale
9.40-9.50
Discussione
9.50-10.30
Dott. Francesco Onida
Ematologia - Centro Trapianti Midollo Osseo - Fondazione IRCCS
Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico
Università degli Studi di Milano
La patologia orale in una corsia
ospedaliera di ematologia oncologica
11.40-11.50
Discussione
11.50-12.30
Prof.ssa Elena Vegni
Dipartimento di Scienze della Salute
Università degli Studi di Milano
Come si comunicano le cattive notizie
12.30-12.40
Discussione
12.40-13.15
Conclusioni e compilazione schede di valutazione e di verifica
n.100 posti disponibili
Accreditato per Odontoiatra
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
55
CORSI ECM
9
Il disagio psichico all’attenzione del medico:
ansia, depressione, somatizzazioni
Sabato 14 giugno 2014 - ore 8.30-13.30
Sala Girardi - PIME
Via Mosè Bianchi 94 - Milano
COORDINATORE
Dott. Giuseppe Pasini
MMG
10.20-10.40
MODERATORE
Dott. Giorgio Cavallari
Psichiatra e psicoterapeuta
Dott.ssa Laura Vedani
Medico odontoiatra e psicoterapeuta
Le somatizzazioni
10.40-11.10Intervallo
11.10-11.30
Dott. Giuseppe Pasini
Il disagio adolescenziale
11.30-11.50
Dott. Sergio Calati
MMG e psicoterapeuta
Le problematiche narcisistiche
11.50-12.10
Dott. Paolo Langosco
MMG e psicoterapeuta
Ansia e disturbi sessuali
12.10-13.00
Discussione
13.00-13.30
Compilazione schede di
valutazione e di verifica
PROGRAMMA
8.30-8.45
Registrazione Partecipanti
8.45-9.00
Saluto del Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli
Odontoiatri di Milano o di altro
Consigliere da lui delegato
9.00-9.30
Dott. Giorgio Cavallari
Presentazione del convegno
9.30-10.00
Dott. Giorgio Cavallari
L’ansia
10.00-10.20 Dott.ssa Alessandra Bagnoli
MMG e psicoterapeuta
La depressione
n. 100 posti disponibili
Accreditato per Medico Chirurgo
[bollettino OMCeOMI] 1/2014
56
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