Compensazione dei rischi

Documento di posizione gruppo Helsana
La compensazione dei rischi viene migliorata
Alcune carenze nella compensazione dei rischi tra gli assicuratori malattia
favoriscono la selezione dei rischi. Affinché qualità e convenienza dell’assistenza
sanitaria restino prioritarie per gli assicuratori, la compensazione dei rischi verrà
ottimizzata nel 2012. Ciò è indispensabile per l’introduzione di riforme come la libertà
contrattuale, il managed care e il finanziamento ospedaliero.
Per la compensazione dei rischi tra gli assicuratori malattia, in futuro si considererà anche lo
stato di salute degli assicurati. Si tratta dell’unico modo per combattere la caccia ai buoni
rischi, insensata sul piano economico e molto discussa su quello politico. Helsana sostiene
pertanto la relativa revisione della legge al 2012. Anche il rischio malattia dell’assicurato sarà
integrato nel calcolo della compensazione dei rischi. Come criterio vale il soggiorno in
ospedale o in casa di cura nell’anno precedente.
Gli economisti sanitari e altri esperti sono concordi nell’affermare che l’attuale
compensazione dei rischi è insufficiente. I criteri impiegati sono età, sesso e cantone di
domicilio, benché il nesso tra queste categorie e i costi sanitari sia debole. La
compensazione dei rischi si fonda oggi sul falso presupposto che i giovani sono sani, mentre
gli anziani malati e all’origine dei costi elevati. Si tratta di un’ipotesi errata. Con la
compensazione dei rischi in vigore gli assicuratori malattia possono contribuire
maggiormente al successo aziendale con la selezione dei rischi che con un management dei
costi di prestazione più ragionevole sul piano economico.
Un nuovo criterio: il rischio malattia
Per una gestione dei costi più efficace, devono essere migliorati gli incentivi per gli
assicuratori tramite la compensazione dei rischi. È pertanto in futuro lo stato di salute sarà
incluso nel calcolo della compensazione. Ciò fa trasforma la compensazione dei costi
attualmente in vigore in una compensazione dei rischi reale orientata al futuro.
La nuova compensazione dei rischi è importante per le riforme sanitarie
L’ottimizzazione della compensazione dei rischi non si limita a rendere più efficace
l’assistenza sanitaria, ma sta alla base di numerosi progetti di riforma come il finanziamento
ospedaliero, la libertà contrattuale e il managed care. Per quel che concerne il finanziamento
ospedaliero, ad esempio, gli assicuratori malattia continuano oggi a rimborsare le prestazioni
ospedaliere basandosi principalmente sui forfait giornalieri e per reparto. Questi non
distinguono, tuttavia, tra il tipo o il grado di gravità della malattia. Di conseguenza gli
assicuratori malattia con molti pazienti gravemente malati sono indirettamente sovvenzionati
dagli assicuratori che hanno meno casi gravi. Negli ospedali questi ultimi pagano, infatti, gli
stessi forfait giornalieri o per reparto, sebbene i loro casi di malattia meno gravi generino
costi effettivi più bassi.
Questo effetto solidale fa sì che i diversi livelli dei costi sanitari degli assicuratori malattia,
riconducibili alle diverse strutture di rischio del loro portafoglio clienti, siano in parte
compensati. Se questo effetto solidale venisse a mancare a causa di un rimborso individuale
secondo gruppo di diagnosi, come previsto dal nuovo finanziamento ospedaliero, le
differenze di costi ingiustificate tra gli assicuratori potrebbero farsi più importanti. Gli
assicuratori con un numero elevato di pazienti costosi pagherebbero ancora di più, mentre
quelli con una quota inferiore di casi gravi ancora di meno. Questo effetto indesiderato dei
forfait DRG può essere contrastato solo con una migliore compensazione dei rischi.

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