Affinamento della compensazione dei rischi

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Informazione Atupri sulla politica della sanità
Affinamento della
compensazione dei rischi
Situazione iniziale
La compensazione dei rischi è un meccanismo di compensazione finanziario dei sistemi sociali delle assicurazioni malattia dove gli assicurati possono scegliere liberamente la propria cassa malati, come succede in Svizzera. La compensazione dei rischi ha lo scopo di compensare le divergenze nella struttura dell'effettivo degli
assicurati, divergenze che causano differenti spese
sanitarie e dunque differenti premi. I versamenti di compensazione servono a bilanciare la differenza tra le assicurazioni malattie in cui prevalgono i «cattivi rischi»
(assicurati con spese di malattia superiori alla media) e
le assicurazioni malattie in cui prevalgono «buoni rischi»
(assicurati con spese di malattia inferiori alla media),
riducendo o eliminando l'incentivo per gli assicuratori di
essere in vantaggio rispetto alla concorrenza tramite la
mirata «caccia» agli assicurati sani.
I contributi che gli assicurati pagano o ricevono sono
amministrati dall’Istituzione comune LAMal. Così sono
trasferiti da un assicuratore all’altro circa 1,6 miliardi di
franchi netti.
Nel 2007, il parlamento ha deciso di ancorare nella legge, a partire dall’anno di compensazione 2012, il criterio
del rischio elevato di malattia, oltre all’età e al sesso, per
calcolare la compensazione dei rischi. Quale criterio per
un rischio elevato di malattia vale un soggiorno in ospedale o una casa di cura nell’anno precedente, durato
almeno tre notti consecutive.
Nel dicembre del 2011, il Consiglio federale ha definito
le sue proposte per affinare ulteriormente la compensazione dei rischi tra le assicurazioni malattie. Nel suo
rapporto, il Consiglio federale propone di completare la
compensazione dei rischi con un fattore che includa il
fabbisogno in medicamenti degli assicurati. I cosiddetti
«gruppi di costo farmaceutici» forniscono informazioni
sulle malattie degli assicurati e quindi anche sui costi
che ne conseguono. Includendo il fabbisogno di medicamenti, si vuole migliorare ulteriormente di circa il 50
per cento la significatività e l'efficacia della compensazione dei rischi.
Tuttavia, fino all'introduzione dei «gruppi di costo farmaceutici» potrebbero passare ancora all’incirca sei anni,
dato che attualmente gli assicuratori in questo settore
dispongono solo di dati incompleti. Per questo motivo, il
Consiglio federale propone una soluzione transitoria che
permetta di tener conto del costo dei medicamenti per
assicurato e che potrebbe entrare in vigore già molto
prima, ossia tra due o tre anni, aumentando così, entro
termini utili, gli incentivi per gli assicuratori a sviluppare e
proporre offerte innovative per promuovere l'assistenza
integrata.
In seguito la compensazione dei rischi ha vissuto due
brevi intermezzi: come parte del testo sottoposto alla
votazione sul Managed Care, respinto dal popolo nel
giugno 2012, e come elemento centrale del controprogetto indiretto del Consiglio federale all’iniziativa popolare «per una cassa malati pubblica» (cassa unica), ritirato
nel settembre 2013 dopo la netta disfatta del DFI al
parlamento.
Durante la discussione di due iniziative popolari, entrambe volte a un’introduzione veloce ed efficace di una
compensazione dei rischi affinata, nel settembre 2013 la
Commissione del Consiglio nazionale della sicurezza
sociale e della sanità (CSSS) ha presentato una versione alternativa al progetto. Tuttavia, in una presa di posizione, il Consiglio federale ha insistito sui punti centrali
della propria versione: nella sessione primaverile 2014
le due camere hanno trovato un accordo sul progetto
CSSS adattato e sulla proposta del governo.
Stato attuale
Nell’ottobre 2014 il Consiglio federale ha approvato
l’entrata in vigore della modifica dell’Ordinanza sulla
compensazione dei rischi per il 1° gennaio 2015.
Ora anche i costi dei medicamenti che superano i 5000
franchi per assicurato saranno inseriti nella compensazione dei rischi. Saranno compresi tutti i medicamenti
rimborsati dall’assicurazione di base e che non fanno
parte di un importo forfettario (p.es. importo forfettario
per caso, nel settore ospedaliero stazionario).
Con questa direttiva, ora sarà possibile riconoscere
anche gli assicurati con un rischio di malattia maggiore
che sono trattati ambulatorialmente, disincentivando
maggiormente la selezione dei rischi. Questa direttiva
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entra in vigore dal 2017, tuttavia le casse malati devono
iniziare a raccogliere i dati in riguardo già dal 2015. In un
secondo momento il Consiglio federale prevede di ottimizzare il nuovo criterio sostituendo i costi dei singoli
medicamenti con gruppi di costo farmaceutici.
La posizione di Atupri
In linea di massima, anche Atupri è favorevole alla costruttiva e stretta collaborazione con il settore, in merito
agli sforzi del Consiglio federale volti ad affinare ulteriormente la compensazione dei rischi. È importante
che gli interessi degli assicurati siano sempre tutelati e
che l’affinamento sia oggettivamente corretto, realizzabile e che la sua plausibilità sia dimostrabile. Al tempo
stesso bisogna provvedere all’effettiva compensazione
dei rischi e non dei costi, senza possibilità di manipolazione.
Conclusione
Dal punto di vista di Atupri sarebbe opportuno posticipare un ulteriore affinamento della compensazione dei
rischi, finché gli effetti del primo affinamento con il
criterio aggiunto del rischio elevato di malattia, introdotto
il 1°gennaio 2012, non siano chiari. Oltre a ciò, c'è da
domandarsi se il fattore «costo dei medicamenti» sia
stato il giusto approccio o se siano altri fattori di natura
economico-aziendale ad essere rilevanti. Pertanto Atupri
sostiene uno studio commissionato da santésuisse in
merito al finanziamento complessivo del sistema
sanitario e alla sostenibilità per gli assicurati.
Ottobre 2014

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