Cooperativa

CONVENTION NAZIONALE SIMG
SEMINARIO
il nuovo Patto della Salute e gli articoli correlati alle Cure Primarie
(management delle forme associative, Case della Salute, Cooperative).
Le nuove forme associative e possibili forme imprenditoriali
IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO STA AFFRONTANDO
UNA CRISI SENZA PRECEDENTI
I vincoli di bilancio e le politiche
di revisione della spesa erodono
i margini giù esigui per sostenere
l’offerta a fronte di una domanda
che cresce inesorabilmente,
sospinta in alto da fattori
demografici e tecnologici, ma
anche culturali e sociali
CORTE CONTI SPESA SANITARIA NEL 2013: le uscite
complessive si sono attestate a 109,3 miliardi. Nel 2012 era
pari a circa 111 miliardi di euro, inferiore di circa l'1%
rispetto al 2011 e dell'1,5% in confronto al 2010
Rapporto Istat 2014: “SSN in bilico tra vincoli di spesa e
qualità”. 11,1% italiani rinuncia a curarsi per motivi economici
o per le liste d’attesa
ISTAT 2014 Inaccessibilità cure sanitarie: nel 50,4% dei casi si
rinuncia per motivi economici, nel 32,4% per liste di attesa o
distanza dalle strutture
Italia spende in sanità il 26,1% in meno rispetto a Francia e
Germania -OCSE, 2012:
FEDERALISMO
FISCALE
INTERESSI VETERO
SINDACALI
FRAMMENTAZIONE
SERVIZI
SPENDING REVIEW
CRISI DELLE RISORSE
TAGLIO POSTI LETTO E
CHIUSURA OSPEDALI
RITARDI NEI
PAGAMENTI
INVECCHIAMENTO DELLA
POPOLAZIONE/CRONICITA’
INAPPROPRIATEZZA DELLE
CURE
RICORSO
MASSIMO RIBASSO
BLOCCO DEL TURN
OVER
Nuova configurazione della assistenza
sanitaria, troppo sbilanciata verso
l’assistenza ospedaliera e focalizzata
sulle specializzazioni, le tecnologie e gli
specifici problemi di singole malattie.
Alcuni raggi di sole nel buio: RIEQUILIBRIO OSPEDALE-TERRITORIO
BALDUZZI: NUOVE FORME ORGANIZZATIVE SUL TERRITORIO
UCCP: forme organizzative
multiprofessionali, unità complesse di
cure primarie, che erogano, prestazioni
assistenziali tramite il coordinamento e
l’integrazione dei medici, delle altre
professionalità convenzionate con il
SSN, degli infermieri, delle
professionalità ostetrica, tecniche, della
riabilitazione, della prevenzione e del
sociale a rilevanza sanitaria.
AFT forme organizzative
monoprofessionali, denominate
aggregazioni funzionali territoriali, che
condividono, in forma strutturata, obiettivi e
percorsi assistenziali, strumenti di
valutazione della qualità assistenziale, linee
guida, audit e strumenti analoghi
PATTO PER LA SALUTE 2014-2016
• Art. 5: Assistenza territoriale: si consolidano e si chiariscono i modelli organizzativi
individuati a suo tempo dal Decreto Balduzzi (D.l. 158/2012) per la medicina
convenzionata: le AFT e le UCCP.
• La AFT è il modulo elementare minimo di aggregazione del medico e del pediatra
convenzionato (circa 20 medici corrispondenti a 30.000 abitanti). Entro sei mesi dal
rinnovo dell’Accordo e comunque non oltre la vigenza del Patto (2016), nella AFT saranno
inquadrati i MMG e i PLS (comma 3) e i relativi compiti (fiduciari, nonché aggiuntivi,
previsti dai programmi locali) in quanto confermati o ampliati dall’ACN. Nell’AFT
confluiranno altresì le altre tipologie di aggregazioni funzionali e/o strutturali realizzate
dalle varie regioni (tra cui quelle in forma cooperativa).
• L’UCCP è una struttura/presidio complessa di erogazione delle cure primarie di norma
organizzata in sede unica, pur potendo disporre di più sedi collegate telematicamente
(comma 5). Essa rappresenta il centro nevralgico del sistema integrato di servizi, che
prende in carico la comunità di riferimento, integrando tra loro i medici e i pediatri
convenzionati della AFT, il personale dipendente del Ssn, specialisti, operatori
sociosanitari.
• Si prevede (comma 14) che le Regioni, anche utilizzando le risorse Precedentemente
dedicate al finanziamento dei fattori produttivi, provvedano alla dotazione strutturale,
strumentale e di forme organizzative delle AFT e delle UCCP.
SOLO UN TENTATIVO??
• Il quadro normativo esprime lo sforzo di superare i limiti del
modello individuale della medicina generale senza riuscire
però a spezzare gli steccati delle convenzioni di settore per
compiere il salto di qualità verso l’esercizio collettivo della
professione del MMG e delle altre professioni sanitarie
operanti nel distretto.
• Inoltre a più di un anno dalla Legge, mancano i
provvedimenti attuativi!!!
E QUINDI???
Come
finanziare i
medici per
gestire le
aggregazion
i?
Come provvedersi degli
strumenti e della
competenza necessari
per organizzare e gestire
le aggregazioni??
Come
organizzare
l’erogazione
dei servizi
integrati?
Come assumere un ruolo organizzativo e
gestionale nuovo e complesso attraverso
l’aggregazione in forme mono e pluriprofessionali?
OCCORRE UN’AZIONE STRATEGICA
Si continua a guardare
• AL SINGOLO ATTO MEDICO, ai sistemi di
finanziamento, alla distribuzione delle risorse e
ai singoli attori della cura
Mentre è necessario focalizzarsi anche:
• Al PROCESSO: sulle modalità più adeguate per
garantire accessibilità, continuità e
tempestività nell’assistenza territoriale vs
valori della persona e dei suoi familiari.
In particolare anche attraverso l’utilizzo delle legittime
forme societarie aggregate di esercizio dell’attività del
medico di medicina generale
Area dell’assistenza
primaria anche domiciliare
e secondo programmi di
disease management per le
cronicità.
Area dell’assistenza
intermedia, nella sua
articolazione strutturale della
Casa della Salute e
dell’Ospedale di comunità.
MMG DA PROFESSIONISTA A MANAGER DI SERVIZI SANITARI
I medici aggregati in cooperativa non sono solo centri
di offerta ma anche centri di responsabilità, in grado
di poter svolgere, in una logica di complessiva presa in
carico dei bisogni socio-sanitari attività di carattere
prestazionale e attività di governo della domanda
La cooperazione sociale a componente medica si
presenta, come una nuova possibilità concretamente
data alla dirigenza aziendale affinché riesca a
sviluppare ulteriormente i servizi territoriali
affidandoli in gestione al MMG
LA COOPERAZIONE IN SANITA’
Si tratta di un PARTICOLARE “MERCATO” (asimmetria della domanda)
Differenziare la logica del capitale da quella del lavoro. (lavoratore e
soggetto assistito non solo degli elementi di natura economica che
consentano ritorni sul capitale investito, ma i beneficiari stessi
dell’azione)
In sintesi un corretto utilizzo dello strumento cooperativistico
consente allo Stato di usufruire dei vantaggi che esso stesso concede,
e di conseguire in termini di pubblica utilità il bene “Salute” in MODO
PIÙ VANTAGGIOSO ED EQUO.(struttura estremamente
concorrenziale)
..quindi garantisce la MASSIMA ASSISTENZA a parità di risorse e il
miglior risultato in termini di salute per gli assistiti, come anche di
soddisfazione per gli stessi.
TRASPARENZA NELLA MISURAZIONE delle risorse e la loro
trasformazione in output (prestazioni) ma anche in outcome (salute).
I punti di forza che la cooperazione mette in
campo sono:
• l’impresa, la cooperativa è un soggetto associativo costituito per esercitare
professionalmente un’attività economica organizzata al fine della
produzione o dello scambio di beni o servizi;
• la funzione sociale dell’impresa, identificato nello scopo mutualistico della
stessa, rivolta al soddisfacimento, anche se in misura solo prevalente, dei
bisogni del socio e non nella remunerazione del capitale investito;
• l’assenza di fini di speculazione privata. I vantaggi patrimoniali percepiti
mediante l’esercizio dell’impresa sociale non sono distribuiti tra i soci, ma
vengono destinati a riserva e a fini mutualistici.
I punti di forza che la cooperazione mette in
campo sono :
• la struttura democratica della gestione, espressa dai principi della “porta aperta”
(l’ingresso di nuovi soci non comporta modificazione dell’atto costitutivo) e del voto
capitario a prescindere dal valore della quota sociale posseduta).
• Ristorno, nella cooperazione non esistono dividendi, ma viene ridistribuito ai soci
lavoratori il profitto realizzato dalla cooperativa, calcolato in proporzione al valore degli
scambi mutualistici che i soci hanno intrattenuto con la cooperativa nel corso
dell'esercizio e sottoposta a limiti fissati dalla legge e dal mercato.
La costituzione comporta
3 voci economiche:
1) capitale sociale da sottoscrivere
2) quota associativa annuale
3) tassa di ammissione
E’ dotata di personalità giuridica,
autonomia patrimoniale e capacità
di impresa.
Gli organi sociali sono costituiti da:
Cooperativa
- Assemblea dei soci
Numero componenti necessari:
- Consiglio di Amministrazione
- Min 3 (se i soci sono
esclusivamente persone fisiche)
- Presidente della cooperativa
- Min 9 (se i soci sono anche
persone giuridiche)
Costi:
- Costituzione circa 2.500 euro
- Gestione annuale 2.000/3.000 euro
Punti di forza: aspetti civilistici e…
Governance: i principi cooperativi – primo fra tutti la regola una testa
un voto – assicurano il governo democratico dei soci professionisti ed
il protagonismo decisionale della persona del medico
sì da far salvo il carattere
personale della prestazioni del
medico di medicina generale
prevenire influenze e controlli
esterni anche nella fase di
governo della struttura, non
solo nell’attività professionale
in senso stretto.
Art. 8, D. L.vo 502/1992
Consentiva e consente l’organizzazione
di talune prestazioni del medico di
medicina generale in forma societaria
“anche cooperativa”, senza distinzione
della forma della stessa, sollecitando
altresì l’aggregazione e
l’associazionismo tra medici in funzione
di una più efficiente organizzazione
dell’attività assistenziale
INOLTRE…
la possibilità di esercizio
dell’attività professionale
attraverso una cooperativa
neppure incontra ostacoli nella
disciplina civilistica delle
professioni intellettuali, essendo
stato da ultimo abrogato il divieto
di esercizio delle professioni
intellettuali e ordinistiche in
forma societaria (art. 10, c.11, L.
183/2011, che ha abrogato la
legge 23 novembre 1939, n. 1815,
e successive modificazioni).
Aspetti tributari
• Le società cooperative offrono la risoluzione vantaggiosa di una serie di questioni che
non trovano risposta nella posizione giuridico tributaria del medico non associato e di
altre forme di aggregazione
imposte dirette: parziale non imponibilità degli utili destinati a riserva indivisibile
IVA: aliquota agevolata del 4 per cento per le prestazioni rese a soggetti svantaggiati
IVA: applicabilità anche alle cooperative tra medici che rendono servizi ai soci del regime di esenzione previsto per i consorzi
dall’art. 10, c.2, DPR 633/1973 (v. Ris. 30/2012 dell’Agenzia delle Entrate
)
Irap: la forma cooperativa assicura un vantaggio se adottata nella forma “sociale” e pertanto ONLUS DI DIRITTO, sia nei
confronti delle altre società, sia nei confronti del medico che opera individualmente, a seconda delle Regioni
regime di pressoché integrale esenzione degli utili e delle agevolazioni fiscali previste per le
erogazioni liberali a favore delle Onlus
Studi settore
Anche i medici di medicina generale devono essere sottoposti agli studi
di settore (v. Sentenza del Tar Lazio 3 settembre 2014, n. 9339).
Al contrario, i medici riuniti in cooperativa – e solo in cooperativa –da
par loro godono del particolare regime previsto per le cooperative a
mutualità prevalente dalla disciplina sugli accertamenti standardizzati,
secondo la quale gli studi di settore non possono più essere “utilizzati”
in sede di accertamento nei confronti delle società cooperative a
mutualità prevalente (art. 5, c.1, DMD.M. 11 febbraio 2008 disposta
dall’art. 6, c. 1, D.M. 28 dicembre 2012).
LA PROMOZIONE DELLA FORMA COOPERATIVA TRA LE LEGITTIME FORME
AGGREGATE DI ESERCIZIO DI “TALUNE” (NON “TUTTE” LE) ATTIVITÀ RICONDUCIBILI
A QUELLE DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE AVVIENE NEL RISPETTO:
del carattere personale e fiduciario della prestazione del medico: SENZA
pregiudicare o mettere in discussione
né il principio secondo il quale la titolarità del rapporto di convenzione con il
Sistema Sanitario Nazionale resta in capo alla persona del medico;
né, più in generale, l’essenza personalistica del rapporto di fiducia tra medico e
paziente, alla base della relazione giuridica e morale di qualsivoglia prestazione
sanitaria.
NESSUNA INCOMPATIBILITA’
• tra la titolarità del rapporto di convenzione e l’appartenenza ad
una struttura societaria in grado di svolgere talune delle
prestazioni del medico di medicina generale.
• La partecipazione del MMG ad una società cooperativa nella
qualità di socio lavoratore autonomo non contrasta:
- né con il principio dell’unicità del rapporto di lavoro con il SSN
(art. 4, c.7, L. 412/1991),
- né con i vincoli alla facoltà di esercizio della professione libera da
parte del medico convenzionato
- né tanto meno configura situazioni di conflitto di interessi.
COOPERATIVA MMG
COOPERATIVA DI SERVIZIO
AI MMG
COOPERATIVA SOCIALE
DEI MMG
La Cooperativa di servizio ha la funzione di E’ una rete funzionale, interconnessa e collegata al medico, ai
ottimizzare la gestione dei fattori di cittadini, al territorio ed anche all’ospedale di Aziende territoriali
produzione della professione (es multifunzionali e multiprofessionali a carattere sociale.
collaboratori
utenze)
di
studio,
locali,
arredi,
MA….
1.
2.
non può offrire prestazioni sociosanitarie
assicurano esclusivamente beni e
servizi ai soci medici.
Un’operazione di organizzazione dell’esistente, nel rispetto
delle specificità degli attori, realizzabile attraverso un processo
d’integrazione giuridico-amministrativa agendo sulle stesse
risorse già attualmente impegnate e finanziate dal sistema.
La cooperativa infatti restituisce al socio medico la proprietà,
l’utilizzazione, la gestione, la governance, permettendogli di
esserne contemporaneamente socio ed utilizzatore, dunque di
poter ottimizzarne la gestione e la qualità dei servizi.
FORMA GIURIDICA CERTA E STRUTTURATA
COOPERATIVA
accontentarsi di
aggregazioni informali
ed incerte
abbandonare la sfida del
territorio ad altri soggetti,
col “rischio” del
prevalere di soggetti
speculativi
LA RETE
COOPERATIVA
COOP.
SOCIOSA
NITARIE
COOP.
MEDICI
CITTADINO
MUTUE
SOCIOSA
NITARIE
COOP.
FARMA
CISTI
LE COOPERATIVE ATTIVE NELLA FILIERA DELLA SALUTE
COOPERATIVE ATTIVE NELLA FILIERA: 11.830
FATTURATO AGGREGATO: 15,1 miliardi Euro
CAPITALE INVESTITO: 11,3 miliardi di euro
ADDETTI: 356.000 Unità
LA MAGGIORANZA SONO LAVORATORI STABILI E IN
MAGGIORANZA DONNE.
85.000
120,0
Cooperative
+14,2%
115,0
80.000
110,0
75.000
105,0
79
.94
9
100,0
81
.27
5
79
.56
6
78
.35
8
74
.18
6
71
.53
4
70
.39
7
71
.46
4
72
.13
8
65.000
71
.81
4
70.000
70
.02
9
Un modello che «tira»
Andamento di
cooperative e imprese
Imprese
+7,7%
60.000
90,0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Numero di cooperative
Cooperative
+8%
Mercato lavoro
-1,2%
Imprese
-2,3%
95,0
Il miracolo
occupazionale nella
crisi:
Occupazione nelle
cooperative e imprese
Fonte: elaborazione Censis su dati Istat e Unioncamere
DATI DI FEDERAZIONESANITA AL 31.12.13
Il giro d’affari aggregato, ammonta a oltre 8,2 miliardi di Euro
I soci delle cooperative sono circa 110.000.
Nel complesso l’indotto occupazionale supera le 23.500 unità.
Il 71,5% degli occupati diretti nelle cooperative associate ha un
contratto a tempo indeterminato.
Il 56% degli occupati è anche socio della cooperativa in cui presta
lavoro.
Il 66,8% degli occupati, infatti, è donna.
COOPERATIVE TRA MEDICI
Ambulatorio di quartiere
Struttura
• Aggregazione funzionale di medici di famiglia aderenti ad una cooperativa che hanno
equipaggiato un ambulatorio di quartiere nel quale si alternano, mantenendo in funzione
il proprio studio personale negli orari prescritti dalla convenzione, per garantire,
affiancati da un infermiere, un servizio protratto dalle 8 alle 20 in tutti i giorni della
settimana comprese le domeniche ed i festivi.
Missione
• E' un progetto sperimentale sostenuto dalla ASL la cui missione consiste nel mettere a
disposizione del cittadino, ad integrazione del proprio medico di famiglia, un presidio di
pronto intervento H12 e 7 giorni su 7 che decongestiona il flusso improprio dei pazienti
al pronto soccorso. Nel corso della sperimentazione sono stato intercettati e risolti
numerosi "codici bianchi" evitando la loro trasformazione impropria in "codici verdi"
con costi nemmeno paragonabili a quelli che il sistema pubblico avrebbe dovuto
sostenere in caso di ricorso al Pronto Soccorso.
RSA e RSSA
• RSSA: Residenze socio sanitarie assistenziali. struttura di
carattere residenziale "A LUNGA DEGENZA" per persone
anziane che non possono più condurre una vita autonoma
nelle proprie abitazioni e necessitano contestualmente di cure
socio sanitarie per migliorare il loro status psico fisico.
• RSA: Residenze sanitarie assistenziali. struttura EXTRA
OSPEDALIERA A BREVE DEGENZA (max 90gg.) per persone che
necessitano di CURE SANITARIE, anche con una certa
complessità, per portarle ad un grado di autonomia
sufficiente.
Ospedale Di Comunità o (Strutture intermedie)
• Strutture intermedie tra l’ospedale ed il
territorio
• Numero limitato di posti letto (15-20) e costi
nettamente inferiori a quello della degenza
ospedaliera.
• Responsabilità igienico-organizzativa
distrettuale
• Gestito da personale infermieristico,
assistenza medica affidata al MMG
• Funzioni di presa in carico dei pazienti nei casi di
indisponibilità di idonee condizioni strutturali e
familiari del domicilio ovvero necessitanti di
sorveglianza infermieristica continuativa.
MODELLO CAP VS SISTEMA
MMG:
APPROPRIATEZZA
CITTADINO
SSN
AGGREGAZIONE
CITTADINI
MUTUA
I CONSORZI TERRITORIALI:
UN’OFFERTA INTEGRATA OLTRE L’ADI
In funzione delle diverse realtà distrettuali, il Consorzio potrà
offrire:
servizi di Assistenza Domiciliare,
gestione operativa di Presidi di Prossimità previsti dalla
legge Balduzzi
gestione di residenzialità intermedie (ospedali di comunità,
rsa, rssa, comunità terapeutiche per malati psichiatrici, centri
diurni, strutture ex. Art. 26)
servizi di distribuzione di farmaci e presidi, servizi preventivi
all’interno delle farmacie, etc
E PROGETTATO… NETWORK CAP
@fedsanira
Facebook: federazionesanita

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