Allegato A Timbro ditta Spett.le UNIONE DEI COMUNI LOMBARDA DELLA VALMALENCO OGGETTO: Manifestazione di interesse a partecipare alla procedura negoziata, riservata a cooperative sociali di tipo B o loro consorzi, per l'affidamento dei servizi di pulizia degli immobili dei Comuni dell’U.C.L. Valmalenco per il periodo 01.01.2015 – 31.12.2016, con possibilità di ripetizione del servizio per mesi 7, ai sensi dell’art. 57, comma 5 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. Il sottoscritto __________________________________________________________ nato a _______________________________________ il _________________________ C.F. ____________________________________________________________________ residente nel Comune di __________________Provincia __________________ Via/Piazza _____________________________________, Stato_____________________ nella mia qualità di (rappresentante legale, procuratore)________________________________ (eventualmente) giusta procura generale/speciale n°_____________________________ del ________________a rogito del notaio______________________________________ autorizzato a rappresentare legalmente la cooperativa sociale di tipo B / consorzio (Denominazione / Ragione Sociale) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ con sede legale nel Comune di _________________________ Provincia ___________ Via/piazza _____________________________________________CAP _____________ con sede operativa (se diversa dalla sede legale) nel Comune di ________________________ Provincia___________Via/piazza___________________________CAP _____________ Telefono n° _____________________________Fax n° ___________________________ Codice fiscale _______________________________________________________ Partita IVA ______________________________________________________________ MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE ad essere invitato a partecipare alla procedura negoziata riservata alle cooperative sociali di tipo B o loro consorzi, in possesso dei requisiti richiesti, per l'affidamento dei servizi di pulizia degli immobili dei Comuni dell’U.C.L. Valmalenco per il periodo 01.01.2015 – 31.12.2016, con possibilità di ripetizione del servizio per mesi 7, ai sensi dell’art. 57, comma 5 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. A tal fine dichiara 1. di partecipare alla gara in oggetto in qualità di: □ cooperativa sociale di tipo B □ consorzio tra soc.coop.di tipo b 2. (in caso di consorzio) di indicare quale/i cooperativa/e sociale/i di tipo B esecutrice/i: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ inoltre, in conformità alle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. DICHIARA di essere in possesso di tutti i requisiti indicati agli artt. 2 e 3 dell' Avviso Pubblico di procedura negoziata riservata ed in particolare: a) che la cooperativa/consorzio è iscritta all' Albo Nazionale delle società cooperative previsto dal dlgs 6/17.1.2003 ed istituito con DM del 23/6/2006 e nel Registro della Regione Toscana delle cooperative sociali di tipo B (C per i consorzi); b) che la cooperativa/consorzio è iscritta nel Registro Imprese della CCIAA, per oggetto di attività corrispondenti ai servizi in affidamento, ovvero: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ c) di possedere i requisiti di capacità tecnico-professionale art 42 dlgs 163/2006 smi, indicati all'art 3 dell' Avviso Pubblico lettere b-c-d-e; d) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di concordato preventivo, o altra procedura concernente la cessazione dell'attività; e) di essere in regola con le disposizioni antimafia; f) di essere in regola con la normativa che disciplina il lavoro dei disabili; g) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori dipendenti e di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse; h) di rispondere all’osservanza delle condizioni economiche e normative dei lavoratori previste dai contratti collettivi nazionali ed integrativi territoriali, in vigore per il settore e per la zona nella quale si eseguono le prestazioni; i) che l’impresa non è stata inadempiente o colpevole di gravi negligenze di precedenti contratti con questa o altre amministrazioni; j) di non aver subito l’irrogazione di alcuna delle sanzioni o misure cautelari di cui al D.Lgs. 231/2001 e s.m.i o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs. 81/2008; k) di essere in regola con la normativa in materia di sicurezza per la tutela della vita e della salute dei lavoratori ai sensi del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.; l) l’inesistenza di altre situazioni che determino l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione; m) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa COMUNICA I dati necessari per le eventuali successive comunicazioni relative alla procedura di cui in oggetto: Denominazione ___________________________________________________________________ Indirizzo ________________________________________________________________________ Telefono __________________ Cell. ______________________E-mail______________________ Referente ______________________________________________Cell: _____________________ e-mail ________________________________ PEC____________________________________________________________________________ Fax n.___________________________________________________________________________ IL LEGALE RAPPRESENTANTE Timbro e firma (con allegata copia fotostatica di documento di identità)