SCHEDA DI ISCRIZIONE Il/la sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . / . . . . . . . / . . . . . . . . . . Uomo . . . . . . Donna . . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov . . . . . . . . . . CAP . . . . . . . . . . . . . . in via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . CAP. . . . . . . . . . . . . codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. IVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e_mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . attività svolta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . codice di iscrizione ENASARCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nel caso la richiesta sia effettuata da società è obbligatorio compilare anche il retro della scheda. È possibile prendere visione dello Statuto sociale presso la sede della Cooperativa Fenyci. CHIEDE di essere ammesso/a come Socio/a della Cooperativa Auto Fenyci Consenso al trattamento dei dati personali (artt. 23 E 24 del d.lg. n. 19672003) Il sottoscritto (cognome e nome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dichiara di aver ricevuto e preso visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del d.lg. n.196/2003. Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il sottoscritto (cognome e nome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . esprime il proprio consenso alla comunicazione dei propri dati verso soggetti e per le finalità indicate nell’informativa stessa. Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . È necessario allegare alla presente richiesta la ricevuta del pagamento della quota sociale di 50 euro IVA inclusa. Qualora il pagamento avvenga per bonifico deve avere come causale “quota sociale Fenyci” e deve essere indirizzato al seguente IBAN: IT76 L034 4001 0000 0000 0495 900 Banco Desio Cooperativa Fenyci – via Patrengo 29 – 10128 – Torino – tel +39 011 591196 – [email protected] DA COMPILARE SOLO IN CASO DI SOCIETÀ, ASSOCIAZIONE O ENTE Ragione sociale/denominazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forma giuridica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sede legale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organo che ha autorizzato la domanda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eventuale deliberazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mansione rivestita da chi sottoscrive la domanda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cooperativa Fenyci – via Patrengo 29 – 10128 – Torino – tel +39 011 591196 – [email protected]