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Spettabile Autostrada dei Fiori S.p.A. Via della Repubblica, 46 18100 IMPERIA IM Tel. 800360335 (numero verde) e‐mail: [email protected] Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………………………. Nato a ………………….……………………………………………………………….. il ………………………………………………………….. Consapevole che chiunque rilascia dichiarazione mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA di essere residente nel Comune di ………………………………………………..fraz. …………………………………………….. Via …………………………………………………………………………………………………………………..………………n. ………………… Tel………………………………………………………………………………. e‐mail ………………………@……………………………… e di essere utente pendolare della tratta autostradale: ……………………………………………………………………………………..……. (e viceversa)* (Per i residente dei comuni ricadenti nelle province di Imperia e Savona) per motivi di …………………………………………………………………………………………………………..………………………….. allega n. 20 scontrini originali di pagamento pedaggio, riepilogati in apposita distinta, per viaggi autostradali effettuati nella tratta autostradale suindicata dalle ore 00.00 dell’8 febbraio 2014 al 28 marzo 2014, dal veicolo di classe A richiede il rimborso pari al 20% dell’importo pagato tramite: Contanti Bonifico bancario: IBAN …………………………………………………………………………………. Dichiara altresì di autorizzare il trattamento dei dati personali di cui sopra (Legge 196/2003) per le finalità connesse alla procedura di cui sopra. Data ……………………………………………………………. Firma ……………………………………………………………………………. Allegati: ‐ n. 20 scontrini originali di pagamento pedaggio e distinta ‐ Fotocopia di documento di identità in corso di validità *N.B.: tratta compresa esclusivamente tra gli svincoli di Savona e Ventimiglia che includa almeno
una delle seguenti tratte: San Bartolomeo-Andora, Andora-Albenga.
Distinta scontrini di pagamento pedaggio relativi a viaggi autostradali effettuati dalle ore 00.00 dell’8 febbraio 2014 al 28 marzo 2014 n. Data di transito* Stazione di entrata* Stazione di uscita* Targa veicolo Pedaggio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Totale € Note: ‐ Gli scontrini devono essere elencati in ordine cronologico ‐ *La data del transito e le stazioni di entrata/uscita possono essere indicata con i soli codici numerici riportati sullo scontrino

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