L’urgenza medica tra PS e reparto: domande e risposte Gavirate, 25 ottobre 2014 Protocolli di terapia antitrombotica nell’ nell’urgenza: il tromboembolismo venoso Alessandro Squizzato Centro di Ricerca ‘Malattie Tromboemboliche e Terapie Antitrombotiche Antitrombotiche’’ Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università dell’ dell’Insubria - Varese DIAGNOSI PROGNOSI TERAPIA DIAGNOSI PROGNOSI TERAPIA DIAGNOSI Nell’’ATTESA di FARE l’ Nell l’ECO …. ESC Guidelines. Eur Heart J 2008;29 ESC Guidelines. Eur Heart J 2008;29 ESC Guidelines. Eur Heart J 2008;29 PROGNOSI ESC Guidelines. Eur Heart J 2008;29 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014;Sept PROGNOSI TROMBOLISI alto rischio di morte ESC Guidelines. Eur Heart J 2014;Sept TERAPIA PROGNOSI DOMICILIARE/SHORT basso rischio di morte HOSPITAL STAY PESI P E S I Aujesky et al; Eur Heart J 2006 PSI: pneumonia severity index Punteggio Mortalità 30 gg Classe I - 0.1% Classe II < 70 0.6% Classe III 7171-90 0.9% Classe IV 9191-130 9.3% Classe V >130 27% Fine et al. NEJM 1997;336 Studi osservazionali Criteri PE-related SERVIZIO AMBULATORIALE Saturazione di 02 1. Infermiere e medico dedicati Estensione embolo alla CTPA 2. Disponibilità telefonica 24 ore su 24 3. Drug-related Sessione educazionale dedicate al paziente rischio di sanguinamento 4. Alto Somministrazione da parte di infermiera dell’ dell’EBPM se Cr necessario clearence < 30 ml/min 5. Rapido accesso in ospedale se necessario Patient-related 6. … Comorbidità Compliance Squizzato. Sci 2012;10 PROGNOSI TERAPIA alto/intermedio/basso ANTITROMBOTICA rischio di morte Treatment of venous thromboembolism 2008 Heparin LMWH Fondaparinux Initial treatment vitamin K antagonists INR 2.02.0-3.0 Long term-treatment ≥ 5 days 3 months to indefinite Kearon et al, Chest 2008 NAO: indicazioni approvate (fascia A, ottobre 2014, in Italia) 1. Profilassi del TEV in chirurgia protesica di anca e ginocchio (dabigataran, rivaroxaban, apixaban) 2. Prevenzione del cardioembolismo in pazienti con FA non non--valvolare (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) 3. Trattamento in acuto e prevenzione della TVP e dell dell’’EP (rivaroxaban) SINGLE--DRUG approach SINGLE o o o o Konstantinides S. EHJ 2012;33 Embolia polmonare: ESC 2008 Anticoagulation with unfractionated heparin, LMWH or fondaparinux should be initiated without delay … Except for patients at high risk of bleeding and those with severe renal dysfunction, LMWH or fondaparinux rather then UFH should be considered for initial treatment (class I, level A) ESC Guidelines. Eur Heart J 2008;29 Embolia polmonare: ESC 2014 LMWH or fondaparinux is the recommended form of acute phase parenteral anticoagulation for most patients (class I, level A) As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with rivaroxaban … anticoagulation with apixaban … (class I, level B) ESC Guidelines. Eur Heart J 2014;Sept FARMACI PARENTERALI Eparina non frazionata VANTAGGI aPTT da monitorare SVANTAGGI aPTT da monitorare In acuto: terapia e.v. (necessità assoluta di ricovero) In cronico: iniezioni s.c. multiple HIT più frequente Eparina a basso peso molecolare VANTAGGI Dosi ridotte/intermedie se necessario SVANTAGGI Si accumula nell’ nell’IR con Cl.Cr < 30 mL/min Fondaparinux VANTAGGI ? (HIT) SVANTAGGI Emivita più lunga (17(17-20 ore) Controindicato con Cl.Cr < 30 ml/min e cautela fra 30 e 50 ml/min (come ridurre la dose ??) ANTICOAGULANTI ORALI Antagonisti della vitamina K VANTAGGI INR da monitorare SVANTAGGI No terapia acuto No dosaggi intermedi/profilattici Continui prelievi ematici NOACs NOACs: vantaggi Per os Più facile terapia domiciliare Dosaggio unico NOACs: svantaggi Compliance Interazioni farmacologiche Insufficienza renale Compliance Farmaci Europace (2013) 15, 625–651 doi:10.1093/europace/eut083 Insufficienza renale ESC Guidelines. Eur Heart J 2014;Sept Rivaroxaban LG ESC 2014: controindicato se eGFR < 30 ml/min Scheda tecnica: non riduzione fino a 15 ml/min Studio EINSTEIN: 15 pz con eGFR < 30 ml/min 235 pz con eGFR 30 << 50 ml/min BREVEMENTE … … FILTRO CAVALE … … TROMBOSI SUPERFICIALE In patients with superficial vein thrombosis of the lower limb of at least 5 cm in length, we suggest the use of a prophylactic dose of fondaparinux or LMWH for 45 days over no anticoagulation (Grade 2B). In patients with superficial vein thrombosis who are treated with anticoagulation, we suggest fondaparinux 2.5 mg daily over a prophylactic dose of LMWH (Grade 2C). Studio CALISTO •Unico CONCLUSIONI (personali) COSA FARE DIAGNOSI angio--TC angio ecografia venosa a compressione diretta PROGNOSI TERAPIA anticoagulante orale COSA NON FARE (a tutti) DIAGNOSI angio--TC angio estensione della angioangio-TC in venoveno-TC PROGNOSI Ricovero prolungato TERAPIA EBPM filtro cavale trombolisi e/o terapia meccanica ”I may not speak, but I have much to say’’ say’’ The ‘Angel Angel’’ Pietro
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