Dipartimento ad attività integrata di Neuroscienze UOC Oculistica Direttore Dott. R. Bellucci Gestione Moderna della chirurgia delle Vie Lacrimali Gestione Moderna della Chirurgia delle Vie Lacrimali La L ribaltata delle Vie Lacrimali ESCREZIONE DELLE LACRIME Il flusso di lacrime dal dotto nasolacrimale all'interno del naso è influenzato da diversi fattori, inclusi la gravità e le correnti d'aria nelle cavità nasali che, grazie alla posizione dell'ostio lacrimale inferiore, inducono una pressione negativa all'interno del dotto favorendo il movimento delle lacrime dal sacco nel naso. Il reflusso verso l'alto delle lacrime è prevenuto dall'azione della valvola di Hasner: fino a quando la pressione all'interno del naso è più bassa rispetto a quella del dotto, la valvola rimane aperta; quando la pressione intranasale aumenta la valvola si chiude. 25% Evaporazione Gestione Moderna della Chirurgia delle Vie Lacrimali - Clinica - Diagnostica - Chirurgica Esame Clinico • • • • • Esame film lacrimale Esame del menisco lacrimale Esame dei 4 punti lacrimali MRF Test Microreflux test Tests convenzionali EPIFORA • • • • • • Patologie Sistemiche > Epifora Sarcoma di Kaposi Granulomatosi di Wegener Leishmaniosi mucocutanea Sarcoidosi Sarcomi Linfomi EPIFORA Patologie ORL > Epifora • • • • • • • Poliposi nasale Mucocele dei seni Concha bullosa Riniti Ozena Neoplasie sino-nasali e del dotto nasolacrimale Deviazione del setto LACRIME DI COCCODRILLO Lesione/conflitto di efferenze parasimpatiche della ghiandola salivare con rigenerazione aberrante delle fibre lese che vanno ad innervare le ghiandole lacrimali e le stimolano quando vi sono stimoli gustativi EPIFORA Applicazione ambulatoriale di punctal plug aperti nei punti lacrimali inferiori NEONATO • Ostruzione congenita o Disostruzione incompleta • Ostruzione persistente > epifora • Ostruzione persistente > congiuntiviti > mucocele Anamnesi > Esame Clinico > Digito pressione regione del sacco lacrimale > Visita ORL Terapia > medica antibiotica topica colliri+gocce nasali > Accurata ripetuta pulizia canto interno Digito pressione • Secrezione limpida mucosa > Ostruzioni presaccali • Secrezione muco-purulenta > Ostruzioni postsaccali • Test di scomparsa della fluoresceina FDDT (Fluorescein Dye Disappearance Test) MASSAGGIO REGIONE SACCO LACRIMALE Da insegnare alla mamma Da eseguire con bidirezionalità Sondaggio vie lacrimali dopo l’anno di età Sondaggio vie lacrimali Sondaggio vie lacrimali Masterka Sondaggio vie lacrimali Sondaggio vie lacrimali Sondaggio vie lacrimali Sondaggio vie lacrimali Lavaggio vie lacrimali Procedura diagnostica non terapeutica Utile anche nell’esecuzione dell’incannulazione Deve essere preceduto dal Test di Jones e MRF Test Gli abusi provocano stenosi dei punti lacrimali Sonda Bicanalicolare Sonda bicanalicolare ENDOSCOPIA VIE LACRIMALI • • • • • Procedura da eseguire in A. Locale Non dolorosa ma fastidiosa e non breve Diagnostica e terapeutica Apparecchiatura non evoluta Da usare in casi selezionati ECOGRAFIA DACRIOTAC DACRIOTAC DACRIOTAC Proiezione coronale inserzione al tetto dell’etmoide della lamina del turbinato medio importante per la valutazione pre-operatoria a causa del rischio di rinoliquorrea HCT Dacryocystography Helical Computed Tomographic Dacryocystography 3 D STRICTUROTOMIA PUNTO PLASTICA • • • • • Anestesia Locale Uso del microscopio operatorio Risoluzione stenosi ed atresie Sezioni meno ampie del passato Applicazione di tutore temporaneo Dacriointubazione Intubazione bicanalicolare: applicazione di due tubicini di silicone per garantire la pervietà del sistema lacrimale: introdotti attraverso i canalicoli superiore ed inferiore vengono annodati in cavità nasale e lasciati in sede per 3-6 mesi - anestesia generale – presenza ORL - possibile dislocazione dei tubicini con eventuale danneggiamento delle strutture circostanti – percentuale di successo non elevata Dacriocistoplastica Stenosi nel bambino o parziale dell’adulto Introduzione di un catetere “con palloncino” in assenza di infezioni Canalicolodacriocistorinostomia • • • • Pervietà conservata superiore a 7mm Patologie ostruenti alte vie Stenosi canalicolare Raccordo tra i canalini e la mucosa nasale CDCR CONGIUNTIVODACRIOCISTORINOSTOMIA • Patologia canalicolare -“flaccid canaliculi” agenesia - obliterazione • Paralisi della pompa lacrimale • Malformazioni congenite • Ostruzione prossimale singola o multipla • Patologie congiuntivali cicatriziali ustioni irradiazioni • Neoplasie del sacco lacrimale Tubo di Jones in pirex o di Murube in silicone DCR laser-assistita ECLAD (Endoscopic Combined Laser Assisted Dacryocystorhinostomy) Laser a diodi con lunghezza d’onda 980/1470 nm associato alle fibre ottiche Genera fenomeni di vaporizzazione e di coagulazione dei tessuti trattati Gli ultimi studi dimostrano una maggiore efficacia del laser a lunghezza d’onda 1470 nm rispetto ad altri laser attualmente in uso ( laser CO2, laser KTP, altri laser a diodi) per un elettivo assorbimento delle molecole d’acqua e di emoglobina DACRIOCISTECTOMIA GRAVI INFEZIONI RIPETUTE ETA’ AVANZATA TUMORI MITOMICINA - C • • • • Dosaggio 0,2 mg/ml Uso intraoperatorio e post-operatorio Durante e dopo DCR ab externo endonasale laser assistita e dopo Dacriocistoplastica con catetere con palloncino Ablazione ossea • • • • frese cilindriche al Carburo di tungsteno Piezosurgery (tipo I e II) laser (diodi, YAG, Er, Cr: YSGG) Pinza ossivora di Citelli INDICAZIONI ALLA DCR • Ostruzioni primitive del dotto nasolacrimale O+ PANDO Primary acquired nasolacrimal duct obstruction • Ostruzioni secondarie del dotto nasolacrimale SALDO Secondary acquired lacrimal drainage obstruction Malattie dei seni paranasali – Infezioni – Neoplasie – Flogosi croniche (S. Wegener Sarcoidosi Pemfigoide Histiocitosi Sclerodermia LES M. di Kawasaky) - Traumi – Ch. Sinusale e/o nasale • Ostruzione persistente del bambino DCR nell’adulto • • • • Ab interno Endonasale (anche laser) Ab esterno Transcanalicolare laser assistita DCR sondaggio laser DCR AB EXTERNO - Anestesia - Incisione cutanea - Isolamento tendine cantale mediale - Esposizione fossa lacrimale - Osteotomia - Dacriotomia - Rinostomia - Preparazione dei lembi di mucosa ed intubazione - Sutura lembi e cute DCR AB EXTERNO Comunicazione del sacco lacrimale con la cavità nasale bypassando il dotto naso lacrimale ostruito DCR ab externo Post-operatorio • Appena possibile posizione semiseduta (45°) • Evitare di soffiare il naso per 7 gg • Terapia antibiotica sistemica per 5 gg e topica antibiotico-steroidea per 15 gg decongestionanti nasali • Rimozione tamponamento nasale il giorno dopo • Rimozione sutura dopo 7 gg • Rimozione tutore dopo 4/6 mesi COMPLICANZE POST-OPERATORIE • PRECOCI - Emorragie – Infezione – Dislocazione tutore – Sinechie e aderenze endonasali • INTERMEDIE -Sinechie endonasali – Fibrosi della rinostomia - Granuloma dei puntini o dei canalicoli - Lacerazione del puntino lacrimale – Fistola cutanea – Distorsione del canto mediale – Anomala cicatrizzazione cutanea • TARDIVE -Sinechie endonasali – Fibrosi della rino stomia - Anomala cicatrizzazione cutanea – Fistola cronica (DCR non funzionante)-Reflusso aria DCR AB EXTERNO 1. 2. 3. 4. VANTAGGI Completa esposizione delle strutture e del sacco e di eventuali patologie Ampia rinostomia e osteotomia Lembi delle mucose suturati (Intubazione non indispensabile) Eseguita dall’Oculista DCR AB EXTERNO 1. 2. 3. 4. SVANTAGGI Problemi anestesiologici (A.G. Ipotensione A.L.) Emorragie intraoperatorie Alterazioni iatrogene pompa lacrimale Anomala cicatrizzazione cutanea CAUSE DI INSUCCESSO • Grandezza o localizzazione inappropriata dell’ostium • Ostruzione del canalicolo comune • Cicatrizzazione anomala e aderenze della rinostomia • Coinvolgimento etmoidale • Sump Syndrome • Malattie sistemiche Risultato esterno DCR ab externo e DCR endonasale DCR Endonasale > Dott. C. Fusari • • • • • • • Scarse complicanze Anestesia Generale Successo clinico/anatomico elevato Collaborazione ottima per la gestione nasale Inversione di tendenza nelle preferenze Rispetto delle alte vie lacrimali Gestione complicanze DCR ab externo Gestione Moderna della Chirurgia delle Vie Lacrimali Orifizio di sbocco a forma di fessura sagittale lunga 2 mm Residuo di diaframma mucoso embrionale dalla cui perforazione ne risulta una piega mucosa: Valvola di Hasner DCR Esterna Soggetti di mezza età con dacriocistite cronica con ostruzione canalicolare del sacco nasolacrimale o del dotto Reflusso di abbondante materiale purulento Necessità di esplorazione strutture orizzontali della L e del sacco lacrimale Sospetto di neoplasia del sacco lacrimale Precedenti fratture della parete laterale del naso DCR Endoscopica Pazienti con diagnosticata dacriocistite acuta ricorrente o cronica Ascesso lacrimale Insuccesso di DCR esterna Rispetto della parte orizzontale della L Pompa lacrimale e cute Paziente iperteso non controllato da terapia • The surgical management of lacrimal gland pseudotumors. INDICAZIONI ALLA DCR EPIFORA Cause iatrogene > Ostruzione dotto nasolacrimale • Chirurgia endoscopica dei seni • Rinoplastica • Radioterapia • S. delle lacrime di coccodrillo Lesione/conflitto di efferenze parasimpatiche della ghiandola salivare con rigenerazione aberrante delle fibre lese che vanno ad innervare le ghiandole lacrimali e le stimolano quando vi sono stimoli gustativi DACRIOTAC Rapporti e Alterazioni anatomiche DCR AB EXTERNO
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