MODULO Informativa Rischi Specifici INFORMATIVA RISCHI SPECIFICI AI SENSI DEL D.LGS 81/2008 Il/la sottoscritto/a Cognome…………………………………………………………………………………….Nome ……………………………………………………………… Nato/a a ………………………………………………………………………………… Il ………………………………………………………………………. Residente in ……………………….. Via ………………………………………………………………. CAP ……………………. Codice Fiscale ……………………………………………………………………………… Recapito Telefonico ……………………………………………… Indirizzo E-Mail …………………………………………………………….. Estremi del documento d'identità ………………………………………………………………………………………………….. In relazione alla attività di Installazione a Tetto del Dispositivo (CPE) necessaria all’erogazione del Servizio richiesto, fornisco le seguenti informazioni: INFORMAZIONI RELATIVE A FABBRICATO/LUOGO DI INSTALLAZIONE Tipologia fabbricato/luogo di installazione: □ abitazione singola □ villette a schiera □ condominio, piano … □ complesso edilizio □ installazione temporanea (cantiere) □ edificio tutelato □ altro (note) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. Permesso/Autorizzazione del Condominio per installazione antenna: □ si □ no Permesso/Autorizzazione imposto da Leggi e/o da Regolamenti vigenti a livello nazionale e/o locale per installazione antenna □ si □ no □ non necessario ULTERIORI INFORMAZIONI RELATIVE A FABBRICATO/LUOGO DI INSTALLAZIONE: □ di proprietà del Cliente □ in locazione □ in usufrutto □ in comodato d’uso □ altro (note) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. Accesso al luogo di installazione: □ diretto tramite botola □ diretto tramite terrazzo □ necessaria scala (2 metri) □ necessaria scala (oltre 2 metri) □ tramite altro appartamento Permesso/Autorizzazione del proprietario: □ si □ no □ necessaria piattaforma elevatrice ( prenotazione mezzo e costi a carico Cliente) □ altro (note) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. INFORMAZIONI RELATIVE AL TIPO DI TETTO Tipologia tetto: □ tetto piatto “terrazzato” □ tetto in eternit □ tetto in lamellare □ tetto in tegole □ tetto spiovente □ Impianto fotovoltaico presente □ altro (note) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. Presenza linea vita: □ si □ no INFORMAZIONI RELATIVE ALLA PRESENZA O MENO DI PALO ANTENNA TV ED EVENTUALE STAFFAGGIO (COSTO A CARICO DEL CLIENTE) Presenza palo antenna tv: □ presente □ installata su antenna tv □ installata su palo telescopico □ installata su palo esterno all’abitazione □ staffata a muro □ staffata a terrazzo □ non presente INFORMAZIONI RELATIVE AL PASSAGGIO CAVO Possibilità di passare il cavo eth categoria 5 tramite forassiti antenna tv: □ si □ no Cavo eth cat.5 presente: □ si □ no __________________________ Luogo e Data di Sottoscrizione _________________________________ Firma del Sottoscrittore
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