Scheda iscrizione ETC Torino, 5-7 Dicembre 2014

European Trauma Course
Torino, 5-6-7 Dicembre 2014
AO CTO Maria Adelaide, Lungo Dora Firenze 87, Torino
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Si prega di compilare in stampatello e inviare entro e non oltre il 22 ottobre 2014 a:
Segreteria IRC - Via Croce Coperta 11 - 40128 Bologna
Tel 051 4187643 Fax 051 4189693 e-mail: [email protected]
Dati per l’iscrizione
Nome_______________________Cognome__________________________________________________________
C.F.________________________________Data e luogo di nascita________________________________________
Professione (Medico, Infermiere, Specializzando) ______________________________________________________
Ente e dipartimento______________________________________________________________________________
Specialità______________________________________________________________________________________
Dipendenza
□ pubblica
□ privata
□ convenzionata
□ libero professionista
□ altro
Indirizzo abitazione ______________________________________________________________________________
CAP___________Località/Città_______________________________________________________ Prov._________
Telefono/Cell.__________________________________ e-mail ___________________________________________
Dati per la fatturazione (obbligatori)
Ragione sociale e/o
Nome e Cognome ______________________________________________________________________________
Indirizzo_______________________________________________________________________________________
CAP___________Località/Città_______________________________________________________ Prov._________
C.F.______________________________________________P. IVA _______________________________________
Telefono_____________________________________ e-mail ____________________________________________
Quota iscrizione:
Medici Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA
€ 688,52 + IVA 22% = € 840,00
Medici non Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA
€ 737,70 + IVA 22% = € 900,00
Infermieri e Specializzandi Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA
€ 614,75 + IVA 22% = € 750,00
Infermieri e Specializzandi non Soci IRC, ERC, ESTES, EuSEM, ESA
€ 639,34 + IVA 22% = € 780,00
Totale da corrispondere:
€ _______________________
N.B. L’importo indicato qui sopra dovrà essere corrisposto mediante bonifico bancario
soltanto dopo la conferma dell’iscrizione da parte della Segreteria IRC.
ETC
Scheda di Iscrizione
Torino5-6-7Dicembre 2014
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Attenzione: Qualora la fattura fosse da intestare all’Azienda o altro Ente pubblico, esentato dal pagamento
dell’IVA (ex art. 14 – formazione personale dipendente) il pagamento della quota di iscrizione è da
intendersi sempre anticipato. Sarà cura dell’iscritto al corso provvedere a richiedere l’eventuale rimborso
della somma anticipata all’Azienda o Ente pubblico di cui è dipendente.
L’iscrizione al Corso comprende: accesso ai lavori, materiale didattico, attestato di partecipazione, coffee break,
colazione di lavoro prevista dal Corso e cena sociale del corso.
Gli estremi per il pagamento della quota di iscrizione:
Bonifico bancario effettuato a favore di: Italian Resuscitation Council
causale: Corso ETC 5-7 Dicembre 2014 iscrizione “cognome” “nome”
Banca Popolare del Commercio e dell’Industria filiale di Bologna Ercolani
IBAN: IT92X0504802403000000074998
Informativa ai sensi dell’art.13, D. Lgs. n.196/03 - Tutela della privacy
IRC Italian Resuscitation Council, titolare del trattamento dei dati, elabora i dati personali da Lei forniti con modalità anche
informatizzate, per finalità inerenti lo svolgimento dell'evento indicato e per aggiornarLa sulle iniziative promosse da IRC Italian
Resuscitation Council. I dati personali in questione sono trattati secondo i principi di liceità, correttezza e trasparenza; il loro
conferimento è facoltativo, ma nel caso di rifiuto, IRC Italian Resuscitation Council non potrà dare seguito all'iscrizione all'evento ed
alle attività connesse.
Ella potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. (accesso, integrazione, correzione, opposizione, cancellazione) scrivendo a IRC
Italian Resuscitation Council Via Croce Coperta 11 – 40128 Bologna. Qualora non desideri ricevere ulteriori comunicazioni e/o altro
materiale informativo, La preghiamo di barrare la casella a lato
Data..................................................
ETC
Scheda di Iscrizione
Firma.........................................………………………………….......................................
Torino5-6-7Dicembre 2014
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