Corso Immediate Life Support Napoli, 9 ottobre 2014 Villa Colonna Bandini – Centro protesi INAIL Viale dei Colli Aminei 21 – 80131 Napoli SCHEDA DI ISCRIZIONE Si prega di compilare in stampatello e inviare entro e non oltre l’ 1 Settembre 2014 a: Segreteria IRC - Via Croce Coperta 11 - 40128 Bologna Fax 051 4189693 – e-mail: [email protected] Dati partecipante Nome_______________________Cognome__________________________________________________________ C.F.________________________________Data e luogo di nascita________________________________________ Professione (Medico, Infermiere, altro) ______________________________________________________________ Ente e dipartimento______________________________________________________________________________ Specialità______________________________________________________________________________________ Dipendenza □ pubblica □ privata □ convenzionata □ libero professionista □ altro Indirizzo abitazione ______________________________________________________________________________ CAP___________Località/Città_______________________________________________________ Prov._________ Telefono/Cell.__________________________________ e-mail ___________________________________________ Dati per la fatturazione (obbligatori) Ragione sociale e/o Nome e Cognome ______________________________________________________________________________ Indirizzo_______________________________________________________________________________________ CAP___________Località/Città_______________________________________________________ Prov._________ C.F.______________________________________________P. IVA _______________________________________ Telefono_____________________________________ e-mail ____________________________________________ Recapito al quale desidera ricevere il materiale didattico pre-corso (se diverso dall’abitazione) ______________________________________________________________________________________________ Nome e Cognome ______________________________________________________________________________________________ Indirizzo ______________________________________________________________________________________________ Cap Località/Città Provincia Corso Immediate Life Support Scheda di Iscrizione Napoli, 9 Ottobre 2014 Pag. 1 Confermo la mia partecipazione al Corso Immediate Life Support del 9 ottobre 2014 Quota iscrizione Soci IRC 160,00 € + IVA 22% = 195,20 € se l’importo è da fatturare al diretto interessato o a terzi soggetti ad IVA Non Soci IRC 190,00 € + IVA 22% = 231,80 se l’importo è da fatturare al diretto interessato o a terzi soggetti ad IVA Gli iscritti al corso potranno usufruire della tariffa Super Early (50% di sconto sulla tariffa base) per la registrazione al Congresso Nazionale IRC 2014 che si terrà a Napoli-Castel dell’Ovo, il 10 e l’11 ottobre 2014. Quota iscrizione per coloro che sono già iscritti al Congresso Nazionale IRC 2014 Soci IRC 128,00 € + IVA 22% = 156,16 € se l’importo è da fatturare al diretto interessato o a terzi soggetti ad IVA Non Soci IRC 152,00 € + IVA 22% = 185,44 se l’importo è da fatturare al diretto interessato o a terzi soggetti ad IVA Totale corrisposto: € ___________________________ E’ obbligatorio allegare: - la copia della ricevuta dell’avvenuto pagamento; - l’autorizzazione scritta a emettere fattura a loro carico se la fattura è da intestare a terzi. Attenzione: Qualora la fattura fosse da intestare all’Azienda o altro Ente pubblico, esentato dal pagamento dell’IVA (ex art. 14 – formazione personale dipendente) il pagamento della quota di iscrizione è da intendersi sempre anticipato. Sarà cura dell’iscritto al corso provvedere a richiedere l’eventuale rimborso della somma anticipata all’Azienda o Ente pubblico di cui è dipendente. L’iscrizione al Corso comprende: accesso ai lavori, materiale didattico, colazione di lavoro, attestato di partecipazione. Gli estremi per il pagamento della quota di iscrizione: Bonifico bancario effettuato a favore di: Italian Resuscitation Council causale: Corso ILS del 9 Ottobre 2014 Banca Popolare del Commercio e dell’Industria filiale di Bologna Ercolani IBAN: IT92X0504802403000000074998 Informativa ai sensi dell’art.13, D. Lgs. n.196/03 - Tutela della privacy IRC Italian Resuscitation Council, titolare del trattamento dei dati, elabora i dati personali da Lei forniti con modalità anche informatizzate, per finalità inerenti lo svolgimento dell'evento indicato e per aggiornarLa sulle iniziative promosse da IRC Italian Resuscitation Council. I dati personali in questione sono trattati secondo i principi di liceità, correttezza e trasparenza; il loro conferimento è facoltativo, ma nel caso di rifiuto, IRC Italian Resuscitation Council non potrà dare seguito all'iscrizione all'evento ed alle attività connesse. Ella potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. (accesso, integrazione, correzione, opposizione, cancellazione) scrivendo IRC Italian Resuscitation Council Via Croce Coperta 11 – 40128 Bologna. Qualora non desideri ricevere ulteriori comunicazioni e/o altro materiale informativo, La preghiamo di barrare la casella a lato Data..................................................Firma del consenso .........................................…………………………………...................................... Corso Immediate Life Support Scheda di Iscrizione Napoli, 9 Ottobre 2014 Pag. 2
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