SCHEDA DI ISCRIZIONE ILS - Italian Resuscitation Council

Corso Immediate Life Support
Napoli, 9 ottobre 2014
Villa Colonna Bandini – Centro protesi INAIL
Viale dei Colli Aminei 21 – 80131 Napoli
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Si prega di compilare in stampatello e inviare entro e non oltre l’ 1 Settembre 2014 a:
Segreteria IRC - Via Croce Coperta 11 - 40128 Bologna
Fax 051 4189693 – e-mail: [email protected]
Dati partecipante
Nome_______________________Cognome__________________________________________________________
C.F.________________________________Data e luogo di nascita________________________________________
Professione (Medico, Infermiere, altro) ______________________________________________________________
Ente e dipartimento______________________________________________________________________________
Specialità______________________________________________________________________________________
Dipendenza
□ pubblica
□ privata
□ convenzionata
□ libero professionista
□ altro
Indirizzo abitazione ______________________________________________________________________________
CAP___________Località/Città_______________________________________________________ Prov._________
Telefono/Cell.__________________________________ e-mail ___________________________________________
Dati per la fatturazione (obbligatori)
Ragione sociale e/o
Nome e Cognome ______________________________________________________________________________
Indirizzo_______________________________________________________________________________________
CAP___________Località/Città_______________________________________________________ Prov._________
C.F.______________________________________________P. IVA _______________________________________
Telefono_____________________________________ e-mail ____________________________________________
Recapito al quale desidera ricevere il materiale didattico pre-corso (se diverso dall’abitazione)
______________________________________________________________________________________________
Nome e Cognome
______________________________________________________________________________________________
Indirizzo
______________________________________________________________________________________________
Cap
Località/Città
Provincia
Corso Immediate Life Support
Scheda di Iscrizione
Napoli, 9 Ottobre 2014
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Confermo la mia partecipazione al Corso Immediate Life Support del 9 ottobre 2014
Quota iscrizione
Soci IRC 160,00 € + IVA 22% = 195,20 € se l’importo è da fatturare al diretto interessato o a terzi soggetti ad IVA
Non Soci IRC 190,00 € + IVA 22% = 231,80 se l’importo è da fatturare al diretto interessato o a terzi soggetti ad
IVA
Gli iscritti al corso potranno usufruire della tariffa Super Early (50% di sconto sulla tariffa base) per la
registrazione al Congresso Nazionale IRC 2014 che si terrà a Napoli-Castel dell’Ovo, il 10 e l’11 ottobre 2014.
Quota iscrizione per coloro che sono già iscritti al Congresso Nazionale IRC 2014
Soci IRC 128,00 € + IVA 22% = 156,16 € se l’importo è da fatturare al diretto interessato o a terzi soggetti ad IVA
Non Soci IRC 152,00 € + IVA 22% = 185,44 se l’importo è da fatturare al diretto interessato o a terzi soggetti ad
IVA
Totale corrisposto:
€ ___________________________
E’ obbligatorio allegare:
- la copia della ricevuta dell’avvenuto pagamento;
- l’autorizzazione scritta a emettere fattura a loro carico se la fattura è da intestare a terzi.
Attenzione: Qualora la fattura fosse da intestare all’Azienda o altro Ente pubblico, esentato dal pagamento
dell’IVA (ex art. 14 – formazione personale dipendente) il pagamento della quota di iscrizione è da
intendersi sempre anticipato. Sarà cura dell’iscritto al corso provvedere a richiedere l’eventuale rimborso
della somma anticipata all’Azienda o Ente pubblico di cui è dipendente.
L’iscrizione al Corso comprende: accesso ai lavori, materiale didattico, colazione di lavoro, attestato di
partecipazione.
Gli estremi per il pagamento della quota di iscrizione:
Bonifico bancario effettuato a favore di: Italian Resuscitation Council
causale: Corso ILS del 9 Ottobre 2014
Banca Popolare del Commercio e dell’Industria filiale di Bologna Ercolani
IBAN: IT92X0504802403000000074998
Informativa ai sensi dell’art.13, D. Lgs. n.196/03 - Tutela della privacy
IRC Italian Resuscitation Council, titolare del trattamento dei dati, elabora i dati personali da Lei forniti con modalità anche
informatizzate, per finalità inerenti lo svolgimento dell'evento indicato e per aggiornarLa sulle iniziative promosse da IRC Italian
Resuscitation Council. I dati personali in questione sono trattati secondo i principi di liceità, correttezza e trasparenza; il loro
conferimento è facoltativo, ma nel caso di rifiuto, IRC Italian Resuscitation Council non potrà dare seguito all'iscrizione all'evento ed
alle attività connesse.
Ella potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. (accesso, integrazione, correzione, opposizione, cancellazione) scrivendo IRC
Italian Resuscitation Council Via Croce Coperta 11 – 40128 Bologna. Qualora non desideri ricevere ulteriori comunicazioni e/o altro
materiale informativo, La preghiamo di barrare la casella a lato
Data..................................................Firma del consenso .........................................…………………………………......................................
Corso Immediate Life Support
Scheda di Iscrizione
Napoli, 9 Ottobre 2014
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