Direzione Sanitaria Direzione Sanitaria Direttore Sanitario Dott.ssa Emanuela Zilli Direttore Sanitario Dott.ssa Emanuela Zilli Documentazione sanitaria Documentazione sanitaria Tel 0422-287276 - Fax 0422-287264 [email protected] dal lunedì al venerdì: 8.30 - 12.00 / 13.00 - 17.00 Tel 0422-287276 - Fax 0422-287264 [email protected] dal lunedì al venerdì: 8.30 - 12.00 / 13.00 - 17.00 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 46/47 del D.P.R. n. 445/2000) (Art. 46/47 del D.P.R. n. 445/2000) COMPILARE IN STAMPATELLO COMPILARE IN STAMPATELLO Il/La sottoscritto/a Il/La sottoscritto/a nato/a a il nato/a a il residente a in Via residente a in Via consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA DICHIARA di essere: di essere: minore emancipato curatore genitore amministratore di sostegno genitore affidatario esclusivo erede legittimario tutore erede testamentario erede ex legge (art. 572 c.c.) minore emancipato curatore legale o consulente di parte genitore amministratore di sostegno (in allegato copia mandato) genitore affidatario esclusivo erede legittimario tutore erede testamentario legale o consulente di parte (in allegato copia mandato) del Sig./della Sig.ra nato/a a il nato/a a il residente a in Via residente a in Via e pertanto chiede a codesta amministrazione di poter ritirare la documentazione sanitaria richiesta. e pertanto chiede a codesta amministrazione di poter ritirare la documentazione sanitaria richiesta. Data Data Firma Firma Estremi documento di identità allegato Estremi documento di identità allegato Informativa ex art. 13 D. Lgs 196/2003 “codice in materia di protezione dei dati personali” La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione è ammessa solo se prevista a norma di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. Il trattamento dei suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione dell’amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio, il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l’impossibilità di dare corso all’istanza da Lei avanzata. Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del D. Lgs 196/2003. Firma di dissenso Firma di assenso MODDS0007 - REV. 02/2014 MODDS0007 - REV. 02/2014 del Sig./della Sig.ra erede ex legge (art. 572 c.c.) Informativa ex art. 13 D. Lgs 196/2003 “codice in materia di protezione dei dati personali” La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione è ammessa solo se prevista a norma di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. Il trattamento dei suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione dell’amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio, il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l’impossibilità di dare corso all’istanza da Lei avanzata. Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del D. Lgs 196/2003. Firma di dissenso Firma di assenso
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