NUMERO GARA N° Protocollo Data Partenza Data Arrivo RISERVATO ORGANIZZAZIONE Apertura Iscrizioni [email protected] 12.06.2014 Chiusura Iscrizioni 04.07.2014 DOMANDA ISCRIZIONE CONCORRENTE 1° CONDUTTORE 2° CONDUTTORE Cognome Nome Nazione Telefono Fax Recapito in Gara Indirizzo Città – CAP Data e luogo di nascita Equipaggio Under 23 (Barrare la casella) SI - NO N° Patente /Categoria Scadenza N° Licenza Categoria Scadenza Tessera ACI e – mail Scuderia Licenza n. CARATTERISTICHE VETTURA Marca Licenza Preparatore Modello Licenza Noleggiatore Cilindrata cm3 Anno di fabbricazione HTP CSAI o FIA N° Gruppo Classe N° Telaio N° Targa N° Fiche Omologazione Veicolo Assistenza Tipo Veicolo Larghezza – Lunghezza Team Dichiarazione del concorrente e dei conduttori Il concorrente ed i componenti dell'equipaggio, sia individualmente che in comune, dichiarano ed accettano, per se stessi e per tutte le persone che per loro operano durante il 35° Rally 111 Minuti, quanto segue: a) di possedere la preparazione e la perizia necessarie per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce, e che la vettura iscritta è adatta ed in condizioni di affrontare la prova stessa. b) di attenersi e sottostare alle norme che regolano lo svolgimento di questa gara che si svolge secondo le disposizioni del Codice Sportivo Internazionale, dei Regolamenti sportivi e tecnici della FIA, dei Regolamenti della CSAI e del Regolamento Particolare di Gara. c) riconoscono che l'automobilismo è uno sport pericoloso che può causare morte, danni fisici, inabilità e danni alle cose di proprietà, fatti questi che devono essere tenuti in considerazione ed accettati con l'iscrizione. Sollevano da ogni responsabilità la FIA, la CSAI, l’A.C. Novara e la Pentathlon Motor Team ASD e tutti i loro ufficiali di gara, collaboratori, rappresentanti ed assistenti per ogni caso di danno nel quale possono incorrere a seguito della partecipazione al 35° Rally 111 Minuti. Privacy Ai sensi della Legge D. Lgs. 196/2003 autorizziamo l’organizzatore della manifestazione alla raccolta ed al trattamento dei presenti dati. In caso di non accettazione barrare questa casella. Quota di iscrizione per le moderne Classi N0-N1-A0-A5-R1A-N2-A6-R1B-K0-K10-K9 Classi N3-A7-Super 1600-R3C-R3T-R3D-R2B-R2C-RGT Classi N4-Super 2000 (2.0 atmosferico-1.6 turbo)-R4-R5-A8-K11 Vetture Racing Start € € € € SI NO 320,00+IVA = € 390,40 385,00+IVA = € 469,70 450,00+IVA = € 549,00 280,00+IVA = € 341,60 Sono Ammesse fino a 15 auto storiche: Autostoriche fino a 1.300 cc. Autostoriche da 1.301 fino a 2.000 cc. Autostoriche oltre 2.000 cc. € 320,00+IVA = € 390,40 € 385,00+IVA = € 469,70 € 450,00+IVA = € 549,00 É previsto lo Shakedown. Il costo è di € 150,00 e verrà effettuato al raggiungimento di almeno 25 partecipanti Barrare la casella in caso di partecipazione La Quota delle iscrizioni dei Concorrenti Persone Giuridiche è maggiorata del 20% Senza la pubblicità facoltativa dell’Organizzatore – la tassa di iscrizione sarà maggiorata del 50% ALLEGATI - 2 fotografie dei conduttori con nome e cognome (per tutti - 1 fotografia della vettura (per le autostoriche) - fotocopia 1a pagina HTP CSAI – FIA (per le autostoriche) Da inviare a mezzo assicurata postale o corriere all’Organizzatore Pentathlon Motor Team ASD – Casella Postale 36 – 28017 San Maurizio d’Opaglio – (NO) - Italia DATI PER FATTURAZIONE Ditta Cognome – Nome Via CAP Città Prov. Telefono FAX Cellulare E – mail Partita IVA Codice Fiscale La domanda di iscrizione non sarà accettata se non sarà completata in ogni parte ed accompagnata dalla tassa di iscrizione, da corrispondere con assegno circolare o bancario (non trasferibile) all’ordine di Pentathlon Motor Team ASD, o con bonifico bancario, beneficiario Pentathlon Motor Team ASD (in tal caso allegare copia contabile con numero di CRO), stabilito su seguente conto corrente: - BANCA IBAN: CONCORRENTE VENTO BANCA - BANCA POPOLARE DI INTRA IT77L 05035 45640 243570261240 1° CONDUTTORE 2° CONDUTTORE
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