RICCI GROUP ASD Lungosabato R. Bacchelli, n.15 82100 Benevento tel. 0824.317775 (r.a.) - fax 0824.274699 - rtl. 335.6284899 e-mail: [email protected] ORGANIZZATORE ACI/CSAI lic.n.235182 – Registro CONI (ACI/CSAI) n.198720 PROT._________________ spazio riservato all’organizzatore N.GARA DATA_________________ COPPA KARTODROMO ISCARO 11 maggio 2014 SCHEDA DI ISCRIZIONE (compilare a cura del concorrente/conduttore) barra qui X MINISLALOM Inviare scheda, bonifico o vers.to c/c a RICCI GROUP ASD IBAN: IT63C07601150000000 88335526 barra qui X FORMULA CHALLENGE Inviare scheda, bonifico o vers.to c/c a RICCI GROUP ASD IBAN: IT63C07601150000000 88335526 M/SLALOM auto____________ Gr./Div. ____________ classe _________ F. CHALLENGE auto____________ Ragg.to ______ ______ ______ sr sr (sr : eventuale sotto raggruppamento) Scuderia_____________________________licenza CSAI n. _______________validità _________ CONCORRENTE/CONDUTTORE Cognome___________________________________Nome________________________________ Nato a _________________________________________il________________________________ Residente a_______________________cap________via_________________________N._______ Tel. mobile: ______________________ Certificato Medico(scadenza)___________________ Licenza N._______________ Categoria __________________ Validità ________________ Tessera Socio ACI n.____________________________ Validità ___________________________ RITIRATO BREAFING SCRITTO (firma leggibile!) Il Verificatore Sportivo Il Concorrente/Conduttore ______________________________ ________________________________