percorso diagnostico-terapeutico del carcinoma mammario nel

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEL CARCINOMA MAMMARIO NEL
SETTING NEOADIUVANTE.
1. Criteri di eleggibilità alla chemioterapia neoadiuvante.
L’opzione di un trattamento pre-operatorio viene discussa nei seguenti casi:
- Neoplasia HER-2 positiva (HER-2 con score 3 all’immunoistochimica o amplificazione del gene
HER-2 alla FISH) o neoplasia triplo negativa (ER e PgR < 1 % e HER2 0/1 immunoistochimica o
FISH negativo) con almeno uno dei seguenti requisiti
 diametro tumorale alla valutazione clinico-radiologica superiore a 2 cm
 citologia linfonodale ascellare positiva (o, se non eseguita citologia, sospetto clinico di
metastasi linfonodali ascellari)
 multicentricità
 carcinoma infiammatorio
- Neoplasia con recettori ormonali positivi (con espressione ≥1 % dei recettori estrogenici e/o
progestinici), HER-2 negativa con T ≥ 3 (diametro tumorale ≥5 cm) e/o con linfonodi ascellari
clinicamente positivi indipendentemente dalle dimensioni tumorali.
NB. Ogni qualvolta, sulla base della stadiazione e della caratterizzazione anatomo-patologica e
biologica, vi è indicazione ad una chemioterapia adiuvante, l’opzione di un trattamento
chemioterapico preoperatorio può essere proposta.
2. Ruolo della diagnostica per immagini.
Diagnostica loco-regionale delle lesioni
L’esame clinico-strumentale delle mammelle, ovvero la combinazione simultanea di visita
senologica-ecografia- mammografia, è l’applicazione standard di primo livello.
In un approccio di secondo livello, la definizione istologica delle lesioni, a parte i casi di chiara
evidenza clinica, può essere ottenuta con tecniche ago-bioptiche su guida radiostereotassica
(vacuum-biopsy) e /o ecografica (tru-cut).
E’ importante che la sede del prelievo sia localizzata mediante il rilascio di un repere metallico al
termine della procedura.
L’esame citologico e / o istologico delle linfoadenopatie sospette è condotto con guida ecografica.
La risonanza magnetica è attualmente raccomandata nei seguenti casi:
a. Multifocalità;
b. Bilateralità;
c. Reperti mammografici e /o ecografici con estensione dubbia o incongruente rispetto alla
clinica;
d. Densità mammaria elevata in pazienti di età < a 35 anni;
e. Pazienti con significativa storia familiare o personale per neoplasia mammaria/ovarica o
documentata mutazione dei geni BRCA1 o BRCA2.
Diagnostica a distanza delle lesioni
In caso di trattamento neoadiuvante è consigliabile nella maggior parte dei casi la stadiazione
completa. In prima istanza sono raccomandate la tomografia computerizzata del collo, torace,
addome, e la scintigrafia ossea total body.
La PET-TC e la risonanza magnetica sono indicate in casi dubbi.
3. Valutazione chirurgica.
Tutte le lesioni mammarie di sospetta natura maligna per le quali non si sia ottenuta una definizione
istologica nella fase di diagnosi radiologica devono essere sottoposte a biopsia chirurgica. In questi
casi è mandatorio posizionare clips metalliche in sede di neoplasia o tatuare il contorno del nodulo
prima di intraprendere il trattamento neoadiuvante.
Si raccomanda inoltre di eseguire valutazione almeno citologica dei linfonodi ascellari sospetti
clinicamente e/o all’ecografia, se non già eseguita in fase di diagnosi radiologica.
Nei casi clinicamente negativi la valutazione del linfonodo sentinella verrà effettuata al momento
della chirurgia, dopo chemioterapia neoadiuvante, con l’obiettivo di evitare la dissezione ascellare
in caso di negatività del linfonodo sentinella.
4. Valutazione anatomo-patologica.
Sul preparato istologico da biopsia e da chirurgia definitiva deve essere eseguito un esame
istologico comprensivo di immunoistochimica completa (recettori ormonali, Ki67, espressione di
HER-2).
5. Regimi di trattamento nel setting neoadiuvante.
Tabella 1: Regimi di trattamento nel setting neoadiuvante
PRE-OPERATORIO
POST-OPERATORIO
HER-2 +
Paclitaxel + trastuzumab FEC (5-FU, Epirubicina, Trastuzumab q 3 wks fino
settimanali
per
12 Ciclofosfamide ) 4 cicli q a 12 mesi totali.
settimane.
21d
Eventuale endocrinoterapia
per 5 anni (vedi capitolo
adiuvante)
Triplo Negativo Paclitaxel
settimanale FEC (5-FU, Epirubicina, Opzione di chemioterapia
per 12 settimane.
Ciclofosfamide ) 4 cicli q adiuvante da discutere nei
21d
singoli casi.
RO+,
HER-2 FEC (5-FU, Epirubicina, Docetaxel 3 cicli q 21d
Endocrinoterapia per 5
negativo
Ciclofosfamide ) 4 cicli q
anni
(vedi
capitolo
21d
adiuvante)
Paclitaxel
settimanale FEC (5-FU, Epirubicina,
per 12 settimane.
Ciclofosfamide ) 4 cicli q
21d
In pazienti fragili con neoplasia localmente avanzata e con positività per i recettori ormonali, è
un’opzione l’ormonoterapia a scopo citoriduttivo per almeno 6 mesi.
6.Valutazione clinico-strumentale in corso di trattamento e pre-operatoria.
Una valutazione clinica della risposta viene eseguita ad ogni ciclo di chemioterapia.
Si prevede una rivalutazione strumentale dopo 3 mesi dall’inizio del trattamento, in genere
mediante ecografia. La rivalutazione radiologica con la tecnica che meglio visualizza la lesione
deve essere eseguita entro 7-14 giorni dall’ultimo ciclo di chemioterapia neoadiuvante, a ridosso
della chirurgia.
Tempistica della chirurgia mammaria. L’intervento di quadrantectomia/mastectomia e linfonodo
sentinella/svuotamento ascellare dovrà essere programmato entro 30 giorni dalla fine del
trattamento antiblastico (preferibilmente andrebbe programmato fin dall’inizio prevedendo 6 mesi
di trattamento). Per permettere il rispetto di tale tempistica verrà eseguita una valutazione chirurgica
in corrispondenza del penultimo ciclo di terapia.
In caso di sospetta neoplasia di natura “eredo-familiare” viene consigliata l’esecuzione del test
BRCA previa consulenza onco-genetica e, sulla base dell’esito e/o delle stime di “rischio genetico”,
si potrà discutere la tipologia dell’intervento chirurgico.
Nelle pazienti in terapia ormonale neoadiuvante la chirurgia deve essere effettuata
all’ottenimento della miglior risposta, e generalmente non oltre i 12 mesi.

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