PREMIO WILDE CONCORSO LETTERARIO EUROPEO SEZIONE POESIA A TEMA LIBERO VII EDIZIONE ANNO 2014 SCHEDA DI ISCRIZIONE SCADENZA 12 OTTOBRE 2014 DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO LEGGIBILE DATI ANAGRAFICI AUTORE NOME E COGNOME _______________________________________________________________ RESIDENTE IN ____________________________________ PROV___________ CAP ____________ VIA/PIAZZA ________________________________________________________ N° ___________ DATA DI NASCITA _______/_______/_______ EMAIL ____________________________________ ISCRIVO ALLA VII EDIZIONE SEZIONE POESIA A TEMA LIBERO TITOLO OPERA ___________________________________________________________________ TITOLO OPERA ___________________________________________________________________ TITOLO OPERA ___________________________________________________________________ SEZIONE GIOVANI ANNI (ANNI 16/25) OVER (DAI 25 ANNI IN POI) Versando come contributo di iscrizione € 10,00 per 1 opera - € 20,00 per 2 opere - € 30,00 – 3 OPERE mezzo - Fleggare la metodica utilizzata – Utilizzando la carta di credito/debito mezzo il bottone Paypal pubblicato sul sito www.premiowilde.org sotto il bando specifico; CASH in allegato Ricarica Postepay (direttamente da sportello automatico Postamat [per correntisti Poste]) Carta N° 4023 6005 9274 3084 PRESENTO TRE OPERE ISCRIVENDONE DUE USUFRUENDO DEL DIRITTO CONFERITOMI DALLA MIA PARTECIPAZIONE AL CONCORSO SEZIONE POESIA D’AMORE VI EDIZIONE ANNO 2014 Dichiaro di avere preso visione del regolamento con bando e lo sottoscrivo integralmente. DATA --------------------------------------------- FIRMA ------------------------------------------------------- Inviare il presente modulo di iscrizione, le opere e la ricevuta di versamento a [email protected] oppure mezzo posta prioritaria a PREMIO WILDE SEZ. POESIA D’AMORE 2014 c/o DREAMS ENTERTAINMENT ACRI LARGO CHATILLON, 1 13100 VERCELLI NB: Non inviare doppioni. Se la modulistica viene inviata mezzo posta elettronica non rinviarla mezzo posta e o viceversa.