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Stefano Maria Zuccaro
Stefano Maria Zuccaro
LA TERAPIA
ANTICOAGULANTE
Vecchie certezze e nuove prospettive
LA TERAPIA ANTICOAGULANTE
Massimo Marci
Massimo Marci
Casa Editrice Scientifica Internazionale
LA TERAPIA
ANTICOAGULANTE
Massimo Marci
Geriatra, Direttore U.O.C. di Medicina Interna
Ospedale “San Giovanni Evangelista”
Tivoli - ASL Roma G
Stefano Maria Zuccaro
Responsabile U.O.C. di Geriatria
Ospedale “Israelitico”
Roma
Massimo Marci
Stefano Maria Zuccaro
LA TERAPIA
ANTICOAGULANTE
Vecchie certezze e nuove prospettive
Casa Editrice Scientifica Internazionale
© Copyright 2014 by C.E.S.I.
Casa Editrice Scientifica Internazionale
Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 06.44.290.783 - Fax 06.44.241.598
Printed in Italy
ISBN 978-88-89590-28-7
Gli Autori e l’Editore, nonostante l’impegno posto nella compila
zione di questo testo, non escludono possibili errori o carenze le
gati al rapido sviluppo della scienza medica. Nonostante l’accura
ta revisione del testo, l’errore umano è sempre possibile; gli Au
tori e l’Editore raccomandano di verificare sempre le informazio
ni riportate e declinano ogni responsabilità derivata dall’utilizzo
del testo.
Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può
essere riprodotta né divulgata sotto qualsiasi forma o tramite mezzo elet
tronico, con fotocopie, registrazione su nastro o memorizzazione senza spe
cifica autorizzazione scritta dall’Editore.
Prefazione
Nel corso del 2003 veniva pubblicato da S.S. Shapiro sul New En
gland Journal of Medicine un editoriale nel quale si intravedeva la
possibilità di semplificare la gestione della terapia anticoagulan
te orale attraverso lo sviluppo di nuove molecole in grado di ri
durre la variabilità di somministrazione ed il conseguente fre
quente monitoraggio laboratoristico, modalità questa che ne rap
presenta a tutt’oggi il principale problema ed una significativa limitazione.
A dieci anni da questo articolo, da parte della ricerca farmaceutica
sono stati fatti passi da gigante, tanto da immettere in commercio
molecole che sembrano sconvolgere quelle certezze mediche ac
quisite nel corso di circa 60-70 anni di storia della medicina.
Proprio questa rivoluzione ci ha indotto a proporre una piccola e
sintetica messa a punto del processo emostatico con i vecchi e
nuovi risvolti terapeutici, indirizzata a tutti i Colleghi che voglia
no aggiornarsi su un argomento che in un prossimo futuro, modi
ficherà in modo significativo le sicurezze del nostro bagaglio cul
turale.
All’attento lettore, a cui speriamo si riveli proficua e gradevole la
lettura, chiediamo sin d’ora scusa per le incompletezze e le even
tuali imperfezioni.
Un vivo ringraziamento al Sig. Antonio Primavera per la fiducia
concessa, sempre disponibile ad ogni richiesta ed impeccabile
nella veste di Editore.
Massimo Marci
V
Stefano Maria Zuccaro
Collaboratori
Maria Cantonetti
Direttore UOC Oncoematologia, Università degli Studi di Roma
“Tor Vergata”
Vincenzo Fiore
Dirigente Medico UOC di Medicina Interna, Ospedale
“S. Giovanni Evangelista” – Tivoli, ASL Roma G
Andrea Galanti
Dirigente Medico UOC di Medicina Interna, Ospedale
“S. Giovanni Evangelista” – Tivoli, ASL Roma G
Leonardo Marinaccio
UOSD di Cardiologia, Ospedale “Israelitico” – Roma
Marco Semprini
Dirigente Medico UOC di Medicina Interna, Ospedale
“S. Giovanni Evangelista” – Tivoli, ASL Roma G
Roberto Serdoz
Direttore UOC di Cardiologia, Ospedale “San Pietro-Fatebenefratelli”
Roma
Francesco Vetta
Responsabile UOSD di Cardiologia, Ospedale “Israelitico” – Roma
Lorenzo Maria Zuccaro
UOC di Cardiologia, Ospedale
“San Pietro-Fatebenefratelli” – Roma
VI
Indice
1. Un po’ di storia degli anticoagulanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
M. Marci
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
2. L’emostasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
S.M. Zuccaro, M. Cantonetti
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emostasi propriamente detta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fase vascolare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fase piastrinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adesione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Attivazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aggregazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fase coagulativa o plasmatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Via intrinseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Via estrinseca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Via comune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anticoagulazione fisiologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antitrombina III (ATIII). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proteina C (PC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proteina S (PS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cofattore Eparinico II (HCII). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fibrinolisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Attivatori della fibrinolisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inibitori della fibrinolisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
5
5
6
6
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7
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11
11
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12
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13
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15
15
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17
3. Farmacologia degli anticoagulanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
M. Marci, L.M. Zuccaro
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le eparine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anticoagulanti orali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La gestione della terapia con antagonisti della vitamina K . . . . . . . . .
Bridging therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII
19
19
23
29
31
La Terapia Anticoagulante
Nuovi anticoagulanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inibitori diretti della trombina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inibitori del fattore Xa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Un confronto tra i NAO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modalità di passaggio dal warfarin ai NAO . . . . . . . . . . . . . . . . .
Come monitorare i NAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gestione degli eventi emorragici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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44
46
46
47
50
4. Fibrillazione atriale ed anticoagulanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
R. Serdoz, L.M. Zuccaro
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rischio embolico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stratificazione del rischio emorragico: HAS-BLED score . . . . . . . . . . . .
Derivati cumarinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I nuovi anticoagulanti orali (NAO) nella fibrillazione atriale
non valvolare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Efficacia e sicurezza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inibitori diretti della trombina per via orale . . . . . . . . . . . . . . . .
Dabigatran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inibitori del fattore Xa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rivaroxaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apixaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Come orientare la scelta sulle varie strategie possibili . . . . . . . . . . . .
Pro NAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pro AVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia antiaggregante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento anticoagulante nella fibrillazione atriale
nel paziente anziano: il dettaglio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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69
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77
5. Malattia tromboembolica venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
M. Marci, V. Fiore
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La terapia della malattia tromboembolica venosa . . . . . . . . . . . . . . . .
Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia della trombosi venosa profonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia dell’embolia polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII
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82
85
85
89
92
94
Indice
6. Anticoagulanti nelle Sindromi Coronariche Acute . . . . . . . . . . . . . . 97
F. Vetta, L. Marinaccio
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia anticoagulante nella sindrome coronarica acuta . . . . . . . . . . .
Inibitori indiretti della trombina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inibitori diretti della trombina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antagonisti della vitamina K. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inibitori del FXa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia anticoagulante a lungo termine nella SCA:
fra vecchi e nuovi anticoagulanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antagonisti della vitamina K. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nuovi anticoagulanti orali (NAO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fibrillazione atriale e sindrome coronarica acuta: nuovi scenari . . . . . .
SCA in FA in terapia con NAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fase acuta: STEMI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fase acuta: NSTEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Angioplastica percutanea nel NSTEMI . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ripristino della terapia anticoagulante con NAO . . . . . . . . . .
Fase cronica: dalla dimissione ad 1 anno dalla SCA . . . . . . . .
FA di nuova insorgenza in recente con SCA . . . . . . . . . . . . . . . . .
FA di nuova insorgenza in coronaropatia stabile . . . . . . . . . . . . .
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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99
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7. Anticoagulazione e polifarmacoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
A. Galanti, M. Semprini
Interazioni farmacologiche nei pazienti politrattati in TAO . . . . . . . . . . 121
Interazioni farmacologiche nei pazienti politrattati con i NAO . . . . . . . 126
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Appendice
Considerazioni economiche relative al trattamento
con rivaroxaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
S.M. Zuccaro, M. Marci
Terapia anticoagulante: problematiche e confronti . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Valutazione economica dei NAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
IX

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