In bollo All'Ufficio Motorizzazione Civile di Torino La sottoscritta Ditta ________________________________________________________ ragione sociale ______________________ Via __________________________________ Città _________________________ (___) Partita IVA ____________________________ Con riferimento alle procedure stabilite con la circolare D.G. n° 190 DCIV n° A095 del 20/10/84, chiede il riconoscimento di idoneità alla esecuzione e certificazione della prova idraulica delle tubazioni, escluso il riduttore, per gli impianti GPLe/o METANO (barrare la voce che non interessa) direttamente installati, ai sensi del 3° comma dell'art. 351 Reg. di esecuzione del Codice della Strada sostituito dal DPR n° 16 del 10/1/84. Dichiara di essere in possesso delle seguenti attrezzature (barrare le attrezzature relative agli impianti a metano se non richiesti) • ponte sollevatore • trapano elettrico con punte • utensile per l'esecuzione dei fori di sfiato nel baule • goniometro da officina per il corretto posizionamento della multivalvola (solo GPL) • attrezzatura idonea al montaggio delle valvole sulle bombole per metano (solo METANO) • saldatrice elettrica • pistola stroboscopia con prontuario sui dati di anticipo dei veicoli • compressore aria • analizzatore gas di scarico omologato, contagiri con libretti metrologici • pompa idraulica, manometro FSP 0-400 bar ed accessori per la prova idraulica delle tubazioni dell'impianto • serie di chiavi aperte a bussola a stella, cacciaviti piati e a croce, forbici per elettricista, serie di pinze per anelli "seeger", martelli vari, cesoie per tubi, spazzola di ferro. • Rilevatore elettronico fughe gas o fluidi rilevatori gas Allega i seguenti documenti: • dichiarazione sostitutiva di certificazione di iscrizione CCIA • dichiarazione sostitutiva di certificazione, ovvero dichiarazione sostitutiva in atto notorio dell’autorizzazione Comunale di esercizio ovvero del certificato di agibilità rilasciato dal Comune e la pertinente destinazione d’uso • fotocopia del documento di identità del sottoscrittore avente potere di firma • ____________________________________ Data, ________________ Firma ___________________________