dichiarazione sostitutiva dell`atto di notorietà

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ (Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Il/La
sottoscritto/a______________________________________________,nato/a
(___)
il______________________________
e
residente
a
a_______________________
__________________
(____)
in
via
___________________________ n. ___ consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000
n.445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA
di non essere sottoposto al presente né nei cinque anni antecedenti la data odierna a misure restrittive da parte
dell’Autorità di Pubblica Sicurezza
Carrara, _________________
Il dichiarante
Si allega copia del documento di identità