GAL TUSCIA ROMANA “Manifestazione di interesse progetto LAZIO DI QUALITÀ, OLTRE ROMA: identità, paesaggio, beni culturali e prodotti agroalimentari” Programma di Sviluppo Rurale 2007-2013 Regolamento (CE) 1698/2005 Asse IV – Misura 421 "Cooperazione interterritoriale e transnazionale” Il sottoscritto _________________________ nato a _________________________ il ___________________, residente in Via _______________________ Comune _____________________ Cap _______, Tel./Cell: Fax: E-mail: Sito web: A) Soggetto richiedente: in qualità di _________________________ della: □ Azienda Agricola □ Azienda Agroalimentare (specificare) (specificare) □ Azienda di trasformazione nei comparti □ Somministrazione di alimenti e bevande dell’olio, vino, carne, cereali e farine, (specificare) ortofrutta (specificare) □ Comitati e/o associazioni di promozione □ Struttura ricettiva di eventi, fiere e sagre locali (specificare) (specificare) □ Agenzie di Viaggi □ Azienda artigiana con punto vendita (specificare) (specificare) □ Punto vendita prodotti tipici □ Altro (specificare) (specificare) Denominata: _____________________________________________________________________ Sita in: Via ___________________________ Comune ____________________________ n. ___ Iscr. CCIAA di ___________________ n. _____________ B) Soggetto promotore: in qualità di …………………………. dell’Associazione/Ente …………………………………………………………………………………………….. CHIEDE DI POTER PARTECIPARE ALLA SELEZIONE DELLE AZIENDE PER LA COSTRUZIONE DI PACCHETTI TURISTICI INTEGRATI LAZIO DI QUALITÀ, OLTRE ROMA” Data__________ Firma Rappresentante _________________________________________________________ Il/La sottoscritto/a in merito al trattamento dei dati personali esprime il consenso al trattamento degli stessi nel rispetto delle finalità e modalità di cui al D.lg. 196/2003 e succ. modificazioni. Data________ Firma ____________________ Domanda adesione ricevuta in data Firma del ricevente ___________ _____________________________ * Allegare fotocopia del documento di identità. Prot. n.° _____________