Modello A Al Dirigente Scolastico dell’Istituto Statale Comprensivo “P. D. M. Turoldo” Via Stazione n. 32 33086 Montereale Valcellina (Pn) Oggetto: Avviso di selezione vs. prot. n. 4327/C14-C17 del 30/09/2014 per l’individuazione di un docente-esperto, esperto esterno all’Amm.ne Scolastica per lo svolgimento di un laboratorio di creatività ed espressione artistica previsto nell’ambito del progetto denominato “Approfondimento disciplinare” inserito nel p.o.f. relativo all’a.s. 2014/2015. Domanda di partecipazione. Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________ codice fiscale ____________________________________ nato/a a ______________________________ il ___________________________ e residente in via _________________________________________ n° _________ città______________________________________________________(prov.) ________ tel n. ___________________________________________ fax n.________________________________ cell. n. __________________________e- mail ______________________________________________ in qualità di (barrare le caselle): □ docente a tempo indeterminato in servizio presso (specificare)________________________________ ___________________________________________________________________________________; □ docente a tempo determinato al 30/06/2014 o 31/08/2014 in servizio presso (specificare) __________ __________________________________________________________________________________; □ estraneo all’Amministrazione Scolastica in quanto: □ dipendente di altra pubblica amministrazione (specificare): _________________________________; □ altro (specificare):___________________________________________________________________, chiede di partecipare alla selezione per l’individuazione di un docente-esperto, esperto esterno all’Amministrazione Scolastica per lo svolgimento di un laboratorio di creatività ed espressione artistica previsto nell’ambito del progetto denominato “Approfondimento disciplinare” inserito nel piano dell’offerta formativa relativo al’a.s. 2014/2015 dell’Istituto Statale Comprensivo di Scuola dell’Infanzia, Primaria e Secondaria di I grado “P. D. M. Turoldo” di Montereale Valcellina (Pn), e a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità in caso di mendaci dichiarazioni (artt. 75 - 76 D.P.R. n. 445/2000), dichiara di essere in possesso dei seguenti requisiti (barrare le caselle): □ essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di ____________________________ □ essere in possesso della cittadinanza di uno degli Stati membri dell’Unione Europea ____________ □ godere dei diritti politici; □ (solo per il personale appartenente all’Amministrazione Scolastica) essere retribuito dalla Ragioneria territoriale dello stato (ex DPT) sede di ____________________________________________________ numero partita fissa _____________________; □ non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; □ non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; □ di aver preso cognizione e di accettare integralmente ed incondizionatamente quanto previsto dall’avviso di selezione in oggetto; dichiara di possedere i seguenti titoli ed esperienze specifiche: (compilazione a cura del dichiarante che deve fornire una descrizione dettagliata) titoli culturali, specializzazione, specifica formazione ed ogni altra competenza certificata utile agli effetti dell’incarico oggetto della selezione (criterio di valutazione max 30 punti: 3 punti per ogni titolo, specializzazione, formazione/competenza acquisiti) attestato di pregresse esperienze maturate nella conduzione di laboratori di creatività ed espressione artistica con alunni della scuola dell’infanzia e/o primaria e/o secondaria di I grado ( criterio di valutazione max 40 punti: 4 punti per ogni singola esperienza) pregresse esperienze di collaborazioni, inerenti l’attività da svolgere, maturate con associazioni e/o enti pubblici/privati (criterio di valutazione max 20 punti: 2 punti per ogni singola esperienza) Il/La sottoscritto/a allega: 1) curriculum vitae, redatto in carta semplice, datato e sottoscritto; 2) fotocopia del documento d’identità in corso di validità. Luogo e data _________________ ____________________________________ (firma chiara e leggibile) AVVERTENZE: Ai sensi dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l‘uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi in materia. Ai sensi dell’ art. 75 D.P.R. n. 445/2000, se a seguito di controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Modello B OFFERTA ECONOMICA (da compilarsi esclusivamente a cura degli esperti esterni all’Amm.ne Scolastica ed inserire in busta chiusa) Al Dirigente Scolastico dell’Istituto Statale Comprensivo “P. D. M. Turoldo” Via Stazione n. 32 33086 Montereale Valcellina (Pn) Oggetto: Avviso di selezione vs. prot. n. 4327/C14-C17 del 30/09/2014 per l’individuazione di un docente-esperto, esperto esterno all’Amm.ne Scolastica per lo svolgimento di un laboratorio di creatività ed espressione artistica previsto nell’ambito del progetto denominato “Approfondimento disciplinare” inserito nel p.o.f. relativo all’a.s. 2014/2015. Offerta economica. Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________ codice fiscale ____________________________________ nato/a a ______________________________ il ___________________________ e residente in via _________________________________________ n° _________ città______________________________________________________(prov.) ________ tel n. ___________________________________________ fax n.________________________________ cell. n. __________________________e- mail ______________________________________________ in qualità di (barrare le caselle): □ docente a tempo indeterminato in servizio presso (specificare)________________________________ ___________________________________________________________________________________; □ docente a tempo determinato al 30/06/2014 o 31/08/2014 in servizio presso (specificare) __________ __________________________________________________________________________________; □ estraneo all’Amministrazione Scolastica in quanto: □ dipendente di altra pubblica amministrazione (specificare): _________________________________; □ altro (specificare):___________________________________________________________________, presenta la seguente offerta economica per un monte ore totale non superiore a 34 (trentaquattro) ore di lezione secondo la strutturazione richiesta dall’avviso di selezione: (in cifre) €__________________ , _____________/all’ ora di lezione (in lettere) (_____________________________________________________________ euro) /all’ora di lezione omnicomprensivo di tributi e oneri a carico dell’esperto. Luogo e data _________________ ____________________________________ (firma chiara e leggibile) Allegato: n. 1 fotocopia documento d’identità in corso di validità In caso di discordanza tra l'importo indicato in cifre e quello indicato in lettere sarà ritenuto valido quello indicato in lettere.
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