modello A e B allegato al bando - ICS Meduna

Modello A
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Statale Comprensivo “P. D. M. Turoldo”
Via Stazione n. 32
33086 Montereale Valcellina (Pn)
Oggetto: Avviso di selezione vs. prot. n. 4327/C14-C17 del 30/09/2014 per l’individuazione di un
docente-esperto, esperto esterno all’Amm.ne Scolastica per lo svolgimento di un laboratorio
di creatività ed espressione artistica previsto nell’ambito del progetto denominato “Approfondimento disciplinare” inserito nel p.o.f. relativo all’a.s. 2014/2015.
Domanda di partecipazione.
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________
codice fiscale ____________________________________ nato/a a ______________________________
il ___________________________ e residente in via
_________________________________________
n° _________ città______________________________________________________(prov.) ________
tel n. ___________________________________________ fax n.________________________________
cell. n. __________________________e- mail ______________________________________________
in qualità di (barrare le caselle):
□ docente a tempo indeterminato in servizio presso (specificare)________________________________
___________________________________________________________________________________;
□ docente a tempo determinato al 30/06/2014 o 31/08/2014 in servizio presso (specificare) __________
__________________________________________________________________________________;
□ estraneo all’Amministrazione Scolastica in quanto:
□ dipendente di altra pubblica amministrazione (specificare): _________________________________;
□ altro
(specificare):___________________________________________________________________,
chiede
di partecipare alla selezione per l’individuazione di un docente-esperto, esperto esterno
all’Amministrazione Scolastica per lo svolgimento di un laboratorio di creatività ed espressione artistica
previsto nell’ambito del progetto denominato “Approfondimento disciplinare” inserito nel piano
dell’offerta formativa relativo al’a.s. 2014/2015 dell’Istituto Statale Comprensivo di Scuola
dell’Infanzia, Primaria e Secondaria di I grado “P. D. M. Turoldo” di Montereale Valcellina (Pn), e a tal
fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità in caso di
mendaci dichiarazioni (artt. 75 - 76 D.P.R. n. 445/2000),
dichiara
di essere in possesso dei seguenti requisiti (barrare le caselle):
□ essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di ____________________________
□ essere in possesso della cittadinanza di uno degli Stati membri dell’Unione Europea ____________
□ godere dei diritti politici;
□ (solo per il personale appartenente all’Amministrazione Scolastica) essere retribuito dalla Ragioneria
territoriale dello stato (ex DPT) sede di ____________________________________________________
numero partita fissa _____________________;
□ non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel
casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
□ non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
□ di aver preso cognizione e di accettare integralmente ed incondizionatamente quanto previsto
dall’avviso di selezione in oggetto;
dichiara
di possedere i seguenti titoli ed esperienze specifiche:
(compilazione a cura del dichiarante
che deve fornire una descrizione dettagliata)
titoli
culturali,
specializzazione,
specifica
formazione ed ogni altra competenza certificata
utile agli effetti dell’incarico oggetto della
selezione (criterio di valutazione max 30 punti: 3 punti
per ogni titolo, specializzazione,
formazione/competenza acquisiti)
attestato
di
pregresse esperienze maturate nella conduzione di
laboratori di creatività ed espressione artistica con
alunni della scuola dell’infanzia e/o primaria e/o
secondaria di I grado ( criterio di valutazione max 40
punti: 4 punti per ogni singola esperienza)
pregresse esperienze di collaborazioni, inerenti
l’attività da svolgere, maturate con associazioni
e/o enti pubblici/privati (criterio di valutazione max
20 punti: 2 punti per ogni singola esperienza)
Il/La sottoscritto/a allega:
1) curriculum vitae, redatto in carta semplice, datato e sottoscritto;
2) fotocopia del documento d’identità in corso di validità.
Luogo e data _________________
____________________________________
(firma chiara e leggibile)
AVVERTENZE:
Ai sensi dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l‘uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del Codice Penale e
delle leggi in materia.
Ai sensi dell’ art. 75 D.P.R. n. 445/2000, se a seguito di controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante
decade dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
Modello B
OFFERTA ECONOMICA
(da compilarsi esclusivamente a cura degli esperti esterni all’Amm.ne Scolastica ed inserire in busta chiusa)
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Statale Comprensivo “P. D. M. Turoldo”
Via Stazione n. 32
33086 Montereale Valcellina (Pn)
Oggetto: Avviso di selezione vs. prot. n. 4327/C14-C17 del 30/09/2014 per l’individuazione di un
docente-esperto, esperto esterno all’Amm.ne Scolastica per lo svolgimento di un laboratorio
di creatività ed espressione artistica previsto nell’ambito del progetto denominato “Approfondimento disciplinare” inserito nel p.o.f. relativo all’a.s. 2014/2015.
Offerta economica.
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________
codice fiscale ____________________________________ nato/a a ______________________________
il ___________________________ e residente in via
_________________________________________
n° _________ città______________________________________________________(prov.) ________
tel n. ___________________________________________ fax n.________________________________
cell. n. __________________________e- mail ______________________________________________
in qualità di (barrare le caselle):
□ docente a tempo indeterminato in servizio presso (specificare)________________________________
___________________________________________________________________________________;
□ docente a tempo determinato al 30/06/2014 o 31/08/2014 in servizio presso (specificare) __________
__________________________________________________________________________________;
□ estraneo all’Amministrazione Scolastica in quanto:
□ dipendente di altra pubblica amministrazione (specificare): _________________________________;
□ altro
(specificare):___________________________________________________________________,
presenta la seguente offerta economica per un monte ore totale non superiore a 34 (trentaquattro) ore di
lezione secondo la strutturazione richiesta dall’avviso di selezione:
(in cifre) €__________________ , _____________/all’ ora di lezione
(in lettere) (_____________________________________________________________ euro) /all’ora
di lezione
omnicomprensivo di tributi e oneri a carico dell’esperto.
Luogo e data _________________
____________________________________
(firma chiara e leggibile)
Allegato: n. 1 fotocopia documento d’identità in corso di validità
In caso di discordanza tra l'importo indicato in cifre e quello indicato in lettere sarà ritenuto valido quello indicato in lettere.

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