Sorveglianza dell’epatite E in Italia: malattia emergente nei paesi industrializzati (Sorveglianza integrata epidemiologica, virologica, ambientale) Identificativo scheda: (da compilare a cura dell’Istituto Superiore di Sanità) Ospedale: Regione: ASL DATI ANAGRAFICI N. Caso: Iniziali Nome e Cognome: (deve corrispondere a quello riportato sulla scheda SEIEVA) Luogo e data di nascita: Comune di residenza: Attuale occupazione: / mm aaaa CAP  Studente  Lavoratore Sesso:  Maschio  Femmina Regione di residenza:  Disoccupato Se lavoratore, specificare (anche la mansione): DATI ANAMNESTICI Ha avuto in passato un episodio di epatite?  Sì  No  Non noto Se Sì, data / / (gg/mm/aaaa) Diagnosi: Ha avuto malattie importanti?  Sì  No  Non noto Se Sì, - specificare: anno anno anno anno FATTORI DI RISCHIO (oltre a quelli contemplati nella scheda SEIEVA) Ha consumato prodotti alimentari a base di carne di maiale?  Sì  No  Non so Se Si, - specificare tipologia di alimento: - sono stati consumati interamente o parzialmente crudi? Ha avuto contatto diretto con secreti, escreti o organi di animali?  Sì  No  Non so Se Sì, specificare l’animale:  Sì  No  Non so QUADRO CLINICO Presenta sintomi?  Sì  No  Non so Se Sì, presenta febbre? stanchezza? dolore addominale? perdita di peso? nausea? vomito? urine scure? ittero?  Sì  Sì  Sì  Sì  Sì  Sì  Sì  Sì  No  No  No  No  No  No  No  No DATI DI LABORATORIO AST: ALT: Bilirubina totale: , Bilirubina diretta: , E’ positivo per IgM anti-Epatite E?  Sì  No  Non ricercato ESECUZIONE DEL PRELIEVO Data prelievo: / / (gg/mm/aaaa) Nome della persona che ha eseguito il prelievo: Firma 2  Non so  Non so  Non so  Non so  Non so  Non so  Non so  Non so