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CORSO OPEN WATER DIVER
GRUPPO SOMMOZZATORI FELTRE
Il sottoscritto ………………………………………………………… nato a …………….…….….…….………, il …………….…
e residente a ……..………………………. in via …………………………..…………………………… n. ………, prov ……..,
cod. fiscale: …………………………………………………………….. cellulare: …………..………………………………………
mail ……………………………………………………………………… che UTILIZZA / NON UTILIZZA il servizio Whatsapp,
che UTILIZZA / NON UTILIZZA il social Facebook con il profilo ………………………………………….,
PREMESSO
-
Che intende partecipare al corso base OPEN WATER DIVER, organizzato dall’Associazione Gruppo Sommozzatori
Feltre (da ora GSFeltre) in piena libertà e conscio del fatto che detto corso comprenda immersioni di carattere sportivo
e ricreativo;
-
Che è disponibile a presentare, entro la data di inizio delle attività pratiche, il certificato medico di sana e robusta
costituzione o di tipo agonistico per attività subacquee, con validità oltre la data di conclusione del corso stesso;
-
Che è disponibile a presentare, entro l’inizio del corso, copia del proprio documento di identità in corso di validità o in
modalità cartacea o a mezzo mail che mi verrà comunicata;
-
Che dichiara di non assumere farmaci, alcolici e medicinali che possano alterare la propria idoneità all’attività
subacquea;
-
Che si impegna ad eseguire le istruzioni date dall’istruttore/aiuto istruttore cui è affidato esattamente e
tempestivamente, sia a secco che in acqua;
-
Che eviterà in ogni modo di essere fonte di pericolo per se e per i compagni, rispettando scrupolosamente le norme di
sicurezza predisposte e comunicando direttamente all’istruttore responsabile qualsiasi anomalia o fronte di pericolo
possa notare;
RILASCIA
ampia, completa ed irrevocabile libertà al GSFeltre ed ai suoi componenti per qualsiasi conseguenza e/o danno fisico,
psichico ed economico che possa derivare dalla partecipazione del sottoscritto al suddetto corso, al Gruppo Sommozzatori
Feltre.
Il sottoscritto rinuncia irrevocabilmente a qualsiasi ragione, diritto ed azione nei confronti del GSF ed ai suoi componenti,
dichiarando di non avere nulla a che pretendere a qualsiasi titolo, per la frequenza al corso organizzato da detto Gruppo.
Feltre lì, ……………………………
Firma ……………………………………..
Io sottoscritto ……………………………………………………. dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all’art.13 del
D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art,7 D.Lgs. 196/2003,
acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, comunque
strettamente connesse e strumentali alla gestione del rapporto contrattuale.
Feltre lì, ……………………………
Firma ……………………………………..
ALTRI DATI PER GESTIONE ATTIVITA’ “FELTRE 100”
NOME: …………………………………………………………………………..
COGNOME: …………………………………………………………………….
LAVORO:
Giornaliero
Con Turni
Regolari
Non Regolari
note su lavoro: ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
SESSO :
M
F
ALTEZZA: cm ………………………….. PIEDE: n. ……………………………….
PESO: Kg. ……………………………… TAGLIA:
S
M
L
XL
XXL
SPAZIO PER GRUPPO SOMMOZZATORI FELTRE
GAV: Taglia
………………… modello …………………………………… Numero: …………………
SCARPETTE: Taglia ……………… PINNE: ………………………………modello ……………………
MASCHERA: ………………………………………………………………………………………………..
MUTA: ………………………………………………………………………………………………………,,,
EROGATORE: …………………………………… modello ………………………………………………
PESI: cintura …………………………… con Kg …………………………………………………………
NOTE: ………………………………………………………………………………………………………..
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