Allergeni specifici

SSN – REGIONE VENETO – ULSS2 – FELTRE (BL) Ospedale S. Maria del Prato di Feltre
SERVIZIO IMMUNOTRASFUSIONALE
Direttore: dott. Giovanni Di Mambro; Dirigenti Medici: dott. Salvatore Petrullo, dott. Enrica Novello
ALLERGOLOGIA
Modulo di richiesta per le IgE specifiche
Sig. ____________________________
Richiesta: ________________
nato/a il _______________ Sesso ______
Prelievo del:
Provenienza
__________
____________________
Screening Alimenti
f1
f75
f77
f3
Screening Inalanti
f4
d1
g5
f76
f79
d2
g6
e1
m3
m6
t3
g2
w19
t4
Acari
Derivati Epidermici
e1 Epitelio di gatto
d1 Dermatophagoides pteronissinus
e2 Epitelio di cane
d2 Dermatophagoides farinae
e70 Piuma d’oca
Graminacee
Muffe
m1 Penicillium notatum
g2 Cynodon dactylon (erba canina)
m3 Aspergillus fumigatus
g5 Lolium perenne (logliarello)
m6 Alternaria tenuis
g6 Phleum pratense (coda di topo)
Polveri
Erbe
w5 Artemisia absinthium (assenzio magg.)
h1 Polvere di casa (Greer)
w6 Artemisia vulgaris (assenzio selvatico)
w19 Parietaria officinalis (erba vetriola)
h2 Hollister - Stier
w21 Parietaria judaica
Veleno di Imenotteri
Alimenti
f1 Bianco d’uovo
i1 Apis mellifera (ape)
f2 Latte
i3 Vespula spp. (giallone)
f3 Pesce (merluzzo)
i4 Polistes spp. (vespa)
f4 Grano
i75 Vespa cabro (calabrone europeo)
f8 Granoturco
f9 Riso integrale
f14 Seme di soia
f25 Pomodoro
Alberi
t3 Betula verrucosa (betulla v.)
f26 Carne di maiale
t4 Corylus avellana (nocciolo)
f75 Tuorlo
f76 Lattoalbume
f77 Lattoglobulina
f78 Caseina
Professionali
k82 Hevea braziliensis (lattice)
f79 Glutine
f93 Cacao
f40 Tonno
Firma del medico richiedente
Servizio Immunotrasfusionale: tel. 0439 883242; fax 0439 883345
w6

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