SERVIZIO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Responsabile Clinico: Dott. Massimo Nalon CONSENSO INFORMATO PER LA CRIOCONSERVAZIONE DEGLI SPERMATOZOI Io sottoscritto: _________________________________nato a ______________________il ____________________ residente a __________________________________in via ________________________________________________ Telefono: _____________________________via _________________________________________________________ dichiaro che in data_____/_____/_____per mia espressa volontà ho consegnato al Centro Medico Palladio il liquido seminale ottenuto per ipsazione/spermatozoi. Sono a conoscenza di quanto segue: • Il liquido seminale, debitamente trattato, verrà' conservato in azoto liquido. Il congelamento del seme riduce la potenzialità di fertilità dello stesso. • • • • Il Centro non è responsabile dell'esito delle metodiche di inseminazione o di concepimento assistito che in futuro saranno effettuate con il seme congelato e che avverranno su richiesta e per libera scelta del depositante. Se per cause non imputabili alla responsabilità del Centro (incendi, furti, terremoti, ecc.) il seme crioconservato non dovesse essere più utilizzabile, non potrò rivalermi sul Centro. Nel caso in cui non reiterassi il mio consenso alla crioconservazione del seme o nel caso in cui risultassi irrintracciabile o in caso di mia morte, autorizzo i medici del Centro alla distruzione di tale materiale biologico poiché il liquido seminale congelato non può essere considerato un patrimonio. che per accedere alla crioconservazione devo presentare prima dell’intervento i seguenti esami, • • HIV 1,2 - HBsAg - Anti HBc - HCV - VDRL -TPHA- che in caso di positività di uno o più di questi esami la crioconservazione non potrà essere eseguita • che tale periodo di mantenimento può essere rinnovato solo ed esclusivamente dal sottoscritto (con firma di nuovo consenso e pagamento della quota annuale – 300,00 Euro).L'incarico di conservazione e custodia del liquido seminale è conferito a tempo indeterminato con possibilità di revoca in qualsiasi momento. Per l'attività di conservazione e custodia del liquido seminale il depositante si obbliga a versare al Centro Medico Palladio ,a titolo di rimborso spese, un corrispettivo su base annua di 300,00 Euro. Entro il 31/01 dell'anno successivo verrà inviata Raccomandata per la firma di un nuovo consenso ed il saldo della quota; in caso di mancata risposta entro 180 giorni dal sollecito il Centro Medico Palladio avrà facoltà, senza necessità di preventivo sollecito, dì considerare risolto il diritto di contratto per fatto e colpa del depositante e di procedere allo scongelamento del liquido seminale e sua distruzione e di procedere giudizialmente per il recupero del proprio credito. Dichiaro altresì che prima di firmare questo consenso ho avuto un colloquio con il Dott._______________________ durante il quale mi sono stati chiariti e soddisfatti tutti i dubbi inerenti la pratica di autoconservazione del seme. Doc. _______________n° ____________________rilasciato il Firma________________________________ ______/_____/_____da_____________________ Vicenza li,____/___/____ Firma del Medico_______________________ CENTRO MEDICO PALLADIO S.r.l. Società controllata da C.M.S.R. VENETO MEDICA S.r.l. Sede Legale: 36100 VICENZA – Via Lussemburgo, 57 Tel. 0444/322210 Fax 0444/327365 R.E.A. 200738 Reg. delle Imprese di Vicenza, C.F. e P. IVA 00891740243 Capitale Sociale 10.400,00 Euro i. v. Sito internet: www.cmsr.it - e-mail: [email protected]
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