24 giugno 2014 - Area Vasta Emilia Nord

Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Modena, luglio 2014
Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Loro Sedi
OGGETTO: Verbale riunione 24/06/2014 della Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia
Nord
Presenti: Maria Barbagallo, Carlo Cagnoni, Luigi Cavanna, Giovanni Maria Centenaro, Anna Maria Gazzola,
Sergio Maccari, Mauro Miselli, Carlo Missorini, Alessandro Navazio, Italo Portioli, Roberto Quintavalla,
Daniela Riccò, Franco Valzania, Nilla Viani.
Assenti: Angelo Benedetti, Giovanni Bologna, Corrado Busani, Giorgio Cioni, Carlo Coscelli, Giuseppe
Longo, Antonio Musolino, Aurelio Negro, Giovanni Pedretti, Giovanni Pinelli, Saverio Santachiara.
Ha inoltre partecipato alla riunione il Dr. Marco Sebastiani in rappresentanza del Gruppo Regionale Farmaci
biologici in reumatologia.
Per la Segreteria Scientifica della CF AVEN erano presenti: Lisa Daya, Roberta Giroldini, Monica Manferdini,
Bettina Marconi, Anna Zuccheri, Wania Tantone.
La riunione si è tenuta il 24 giugno 2014 alle ore 14.30 presso la Sala Poletti del Padiglione Morel
dell’Azienda USL di Reggio Emilia, Via Amendola 2 – Reggio Emilia, con il seguente ordine del giorno:
I.
Approvazione del verbale della riunione del 27 maggio 2014
II.
Presentazione del documento Regionale “Linee Guida Terapeutiche Trattamento Sistemico
dell’artrite psoriasica nell’adulto Con Particolare Riferimento Ai Farmaci Biologici”
III. Farmaci C (nn): condivisione del percorso regionale per la gestione delle richieste
IV.
Valutazione delle richiesta di inserimento di colle tissutali Artiss® e Tachosil®
V.
Proposta di inserimento in PT AVEN dell’associazione ezetimibe + simvastatina
VI.
Aggiornamento del Documento prodotto dal Gruppo farmaci anestesiologici AVEN sui
plasma expander
VII. Recepimento delle decisioni assunte dalla CRF nel mese di maggio 2014
VIII. Varie ed eventuali
Inizia la discussione degli argomenti all’ordine del giorno:
I. Approvazione del verbale della riunione del 27 maggio 2014
Il verbale viene approvato all’unanimità.
II. Presentazione del documento Regionale “Linee Guida Terapeutiche Trattamento Sistemico
dell’artrite psoriasica nell’adulto Con Particolare Riferimento Ai Farmaci Biologici”
Nella riunione di aprile 2014 la CRF ha incluso in PTR il documento “Linee Guida Terapeutiche Trattamento
Sistemico dell’artrite psoriasica nell’adulto Con Particolare Riferimento Ai Farmaci Biologici” che raccoglie le
raccomandazioni sull’uso dei farmaci biologici nel trattamento dell’artrite psoriasica prodotte dal Gruppo di
lavoro sui farmaci biologici in reumatologia (DocPTR n. 209 e relativa sintesi, DocPTR n. 210). La CF AVEN
ha recepito il documento nell’incontro dello scorso maggio e ha deciso di presentarlo nella riunione odierna
con la collaborazione dei componenti del Gruppo di Lavoro.
Il Dr. Sebastiani, componente del Gruppo di Lavoro Regionale, ha presentato il documento strutturato in
quesiti e raccomandazioni; in particolare:
1.
definizione della entità nosologica “artrite psoriasica” (AP), i criteri da utilizzare per la
diagnosi e gli scenari clinici in cui viene classificata la malattia.
Il Gruppo di lavoro ha individuato 5 scenari clinici:

Scenario 1: predominanza di artrite periferica.

Scenario 2: predominanza di spondilite psoriasica (sacro-ileite e/o spondilite).

Scenario 3: predominanza di entesite.

Scenario 4: predominanza di dattilite.

Scenario 5: predominanza di psoriasi cutanea e/o ungueale.
che possono mutare nel tempo e/o associarsi tra loro.
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2. definizione della gravità della artrite psoriasica e la individuazione di fattori prognostici di
gravità della malattia:
il grado di attività della AP è necessariamente legato alla definizione della gravita degli specifici scenari
clinici e delle manifestazioni prevalenti che li caratterizzano. In considerazione del fatto che le
caratteristiche cliniche dell’AP non consentono di identificare un unico strumento validato per la
definizione dell’attività globale di malattia, il Gruppo di lavoro propone di adottare specifici strumenti di
valutazione sia dell’attività che della risposta clinica, validati per ogni singolo scenario clinico.
Gli strumenti di valutazione identificati dal Gruppo sono descritti singolarmente negli allegati da 1 a 8
del documento regionale.
Fattori prognostici
I pazienti con AP possono presentare un importante danno radiologico che può comparire anche
precocemente e una disabilità; entrambi sono evolutivi.
I principali fattori prognostici negativi di danno strutturale clinicamente o radiologicamente rilevante
individuati dagli studi sono i seguenti:
• numero delle articolazioni dolenti e/o tumefatte alla presentazione;
• numero delle articolazioni clinicamente danneggiate (articolazione con funzione compromessa per
disassamento, sublussazione, riduzione del movimento e grado di deformità dell’articolazione);
• segnale power doppler presente o persistente;
• presenza di erosioni all’esordio (predittivo della progressione del danno radiologico);
• presenza di dattilite;
• VES e PCR elevate all’esordio.
3. obiettivi generali della strategia terapeutica:
l’obiettivo del trattamento farmacologico è quello di ottenere la remissione clinica e la normalizzazione
dello stato funzionale o almeno il raggiungimento di uno stato di Minimal Disease Activity (MDA) e la
mancata progressione radiologica della malattia.
Rispetto alla componente cutanea, l’obiettivo del trattamento è di ottenere la remissione clinica
mantenendola nel tempo con un profilo accettabile di tossicità.
Il Gruppo di lavoro identifica nello specialista reumatologo la figura di riferimento per il trattamento
delle manifestazioni articolari e muscoloscheletriche della malattia. In presenza di un predominante o
significativo coinvolgimento cutaneo la collaborazione con lo specialista dermatologo è imprescindibile e
di fondamentale importanza.
4. standard di cura iniziale in base allo scenario clinico:
la strategia terapeutica deve essere individuata considerando lo scenario clinico prevalente nelle due
componenti, articolare e cutanea, ed i fattori prognostici correlati. Tutte le LG considerano
glucocorticoidi, FANS e DMARDs tradizionali (metotressato, leflunomide, ciclosporina, sulfasalazina)
come farmaci iniziali di scelta. In particolare:
l’uso di glucocorticoidi per via intrarticolare è raccomandato da tutte le LG nelle forme localizzate
oligo o monoarticolari, nella entesite o nella dattilite e come terapia aggiuntiva in presenza di
sinovite resistente alla terapia sistemica;
i FANS sono raccomandati per il controllo dei sintomi da soli (nella forma assiale) o associati a
trattamenti locali con glucocorticoidi negli scenari di artrite periferica, entesite e dattilite.
Si rimanda al documento regionale per il dettaglio in merito, con la distinzione tra artrite periferica,
spondilite psoriasica, entesite e/o dattilite, psoriasi cutanea e/o ungueale.
5. quando iniziare il trattamento con un farmaco biologico:
sono stati individuati i criteri per iniziare un biologico, che tengono conto dello scenario di malattia e
della presenza di alcuni criteri aggiuntivi nella poliartrite periferica, nella artrite periferica
mono/oligoarticolare, nella spondilite psoriasica, nella entesite/dattilite, nella psoriasi cutanea e/o
ungueale.
6. come definire la risposta al trattamento;
7.
8.
quali criteri considerare nella scelta del farmaco biologico da utilizzare tra quelli disponibili.
In assenza di RCT di confronto diretto che permettano di stabilire l’efficacia relativa di un farmaco
rispetto ad un altro, la scelta debba tenere conto di alcuni elementi clinici nel singolo paziente ovvero di
- rischio di riattivazione della malattia tubercolare (etanercept);
- malattia infiammatoria intestinale (infliximab o adalimumab);
- manifestazioni oculari (infliximab o adalimumab);
- interessamento cutaneo clinicamente rilevante (infliximab, etanercept o adalimumab).
In assenza di tali elementi, occorrerà considerare il farmaco con il migliore rapporto costo/beneficio, nel
rispetto delle preferenze del paziente.
quali criteri per l’uso di un biologico in associazione con un DMARD tradizionale: non sono
attualmente disponibili dati conclusivi rispetto al valore aggiunto di una terapia di associazione (anti-TNF
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alfa con cDMARDs) rispetto alla sola terapia con anti-TNF alfa nel trattamento dell’AP;
9. quale farmaco utilizzare in caso di fallimento del 1° biologico: nel caso in cui si renda necessario
sospendere il primo anti–TNF alfa, per la comparsa di eventi avversi o fallimento terapeutico, si potrà
procedere alla somministrazione di un secondo anti-TNF alfa (first time switch). Non ci sono criteri per la
scelta del 2° anti TNF alfa.
In caso di inefficacia del secondo anti-TNF alfa, non è solitamente raccomandato un ulteriore switch. In
caso di effetti collaterali può essere opportuno provare anche più anti TNF alfa. In caso di reazione
allergica clinicamente rilevante al 1° anti-TNF alfa non è una controindicazione assoluta utilizzare di un
farmaco analogo purché sotto stretta sorveglianza clinica. Al contrario in caso di comparsa di effetti
collaterali gravi (sepsi, infezioni opportunistiche gravi, malattia demielinizzante, neoplasia) lo switch al
2° anti TNF alfa è controindicato.
10. criteri per definire la durata del trattamento con un biologico in caso di risposta positiva:
In caso di risposta favorevole, (valutata a 3 mesi dall’inizio del farmaco) il trattamento sarà continuato.
La valutazione di efficacia del trattamento con biologico deve essere entro 6 mesi dall’inizio dello stesso.
In caso di remissione prolungata (paziente clinicamente stabile a due controlli successivi eseguiti a
distanza di 6 mesi e in terapia stabile) la riduzione della dose del DMARD o la sua sospensione possono
essere considerate.
Non esistono ad oggi criteri condivisi per decidere la modalità di sospensione del trattamento nella
remissione prolungata.
Durante la discussione sono emerse le seguenti considerazioni:
- a differenza di quanto accade per il trattamento della artrite reumatoide, non sono attualmente
disponibili evidenze che indichino come trattare i pazienti in caso di fallimento di due farmaci biologici;
- la comparsa di artrite psoriasica senza manifestazioni cutanee è possibile ma si tratta di una condizione
rara in quanto generalmente le 2 forme (cutanea e articolare) coesistono, anche se non c’è correlazione
tra la gravità dei quadri cutaneo e articolare;
- il trattamento farmacologico, se efficace, è in genere in grado di controllare entrambe le componenti.
III. Farmaci C (nn): condivisione del percorso regionale per la gestione delle richieste
La Legge 189 del 2012, il cosiddetto “Decreto Balduzzi” ha introdotto una nuova disciplina in tema di
procedure di autorizzazione e classificazione dei medicinali. In particolare (art. 12 comma 5) ha stabilito che
nuovi farmaci o nuove confezioni di farmaci già disponibili, approvati con procedura centralizzata europea
vengano automaticamente classificati da AIFA come farmaci C(nn), dove “nn” significa “non negoziati”,
entro 60 giorni dalla approvazione da parte della concessione della Autorizzazione alla immissione in
commercio da parte dell’EMA e relativa pubblicazione del provvedimento nella Gazzetta ufficiale della UE.
La determina AIFA di collocazione di un farmaco in C(nn) viene pubblicata in GURI e riporta: il Numero AIC
attribuito al prodotto, la classificazione in C(nn), il regime di dispensazione/fornitura (es. OSP, RR, RNRL,
…). Affinché il farmaco sia commercializzabile il titolare dell’AIC dovrà comunicare ad AIFA il prezzo di
vendita e la data di inizio commercializzazione.
Per i farmaci approvati con procedura di mutuo riconoscimento / decentrata, le regole sono le stesse ma
non è prevista una tempistica da rispettare per la collocazione in C(nn).
AIFA pubblica periodicamente sul proprio sito web sia l’elenco dei farmaci valutati sia l’elenco dei farmaci in
fase di valutazione ai fini dell’inserimento in Classe C(nn).a
Poiché è facoltà della Ditta che detiene l’AIC decidere se commercializzare o meno un farmaco in attesa
dell’esito della procedura di negoziazione, nel periodo in cui è collocato in classe C(nn) si possono verificare
due situazioni:
a. la Ditta non comunica il prezzo ed il farmaco NON è in commercio in Italia [es. insulina degludec;
infliximab biosimilare];
b. la Ditta comunica il prezzo - in genere quello medio europeo - e commercializza il farmaco [es.
ocriplasmina]
In questo ultimo caso si pongono alcune criticità legate al fatto che questi farmaci sono acquistabili ma non
essendo ancora è conclusa la procedura di negoziazione:
- non hanno un prezzo negoziato,
- non hanno ancora il registro su piattaforma web che definisce i criteri di eleggibilità,
- non sono definiti i meccanismi di concorso spesa che possono determinare una ulteriore riduzione dei
costi sostenuti dalle Aziende sanitarie (es. pay back, payment by result, ecc…).
Inoltre, l’uso si configura come extra LEA, la spesa generata si somma a quella per i farmaci di fascia C
sostenuti dalle Aziende Sanitarie e non sono previsti meccanismi di compensazione sanitaria.
Per le ragioni sopraesposte la CRF, su mandato della Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali, ha
definito un percorso di valutazione del ruolo in terapia dei farmaci C(nn), illustrato nel documento “Criteri
a
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/adempimenti-relativi-ai-farmaci-approvati-con-procedura-centralizzata-successivamente-all%E2%80%99en
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per la valutazione dei farmaci C(nn) da parte della Commissione regionale del farmaco” (Documento PTR
n. 211) già illustrato nella riunione della CF AVEN 27 maggio scorso.
Nella riunione odierna si è focalizzata l’attenzione sul fatto che il percorso prevede che i farmaci
C(nn) non possano essere inseriti in PTR sino al momento della loro riclassificazione da parte di
AIFA, ma che la valutazione della CRF venga resa disponibile a supporto della valutazioni dei
singoli casi a livello locale (i documenti prodotti sono disponibili nella sezione dedicata al PTR sul
sito web di Saluter). Infatti ne è prevista l’autorizzazione caso per caso da parte degli organismi
competenti per territorio: per l’Area Vasta Emilia Nord occorre che la valutazione avvenga da
parte dei Nuclei Operativi Provinciali. Le richieste dovranno essere presentate dai clinici prescrittori
accompagnate da relazione clinica che attesti il rispetto delle raccomandazioni elaborate dalla CRF e
l’assenza reale di alternative terapeutiche disponibili e rimborsate dal SSN.
I Nuclei Operativi Provinciali dovranno porre particolare attenzione al rispetto della raccomandazione sia per
quanto riguarda le caratteristiche del paziente candidato al trattamento, sia per quel che riguarda il grading
e la percentuale di uso atteso. In particolare saranno considerate per l’accessibilità al farmaco le
raccomandazioni POSITIVA FORTE, POSITIVA DEBOLE e NEGATIVA DEBOLE seppure con diverse percentuali
d’uso atteso, mentre in caso di raccomandazione NEGATIVA FORTE, le richieste di utilizzo sul singolo caso
non saranno considerate.
Il percorso sopra riportato è stato comunicato alle Direzioni Generali delle Aziende Sanitarie della Regione
dalla Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali della RER, che ha anche chiarito le modalità di
attribuzione dei costi correlati per i singoli casi autorizzati: l’onere correlato all’acquisto è ripartito
50:50 tra Azienda Sanitaria “prescrittrice” ed Azienda Sanitaria di residenza dell’assistito all’interno
della Regione Emilia Romagna. Tale impostazione riguarda sia farmaci per via ev sia i farmaci per
os.
Attualmente non è previsto il rimborso nell’ambito della mobilità inter-regionale, pertanto non è attualmente
previsto il rimborso di terapie con farmaci Cnn prescritte a pazienti residenti in altre Regioni.
Dovranno essere approfondite le modalità operative per procedere ai rimborsi dei farmaci Cnn tra le Aziende
dell’Emilia Romagna.
IV. Valutazione delle richiesta di inserimento di colle tissutali Artiss® e Tachosil®
- Aprotinina, fibrinogeno umano, trombina umana, calcio cloruro (Artiss®), 1 siringa preriempita
a doppia camera C OSP, B02BC PARERE NON FAVOREVOLE
Per Artiss® è pervenuta una richiesta di inserimento in PT AVEN dal Prof. De Santis – U.O. Chirurgia
Plastica e Ricostruttiva della Az. Ospedaliera Policlinico di Modena per l’indicazione registrata ovvero come
colla tissutale per favorire l’adesione/sigillatura di tessuti subcutanei in chirurgia plastica, chirurgia
ricostruttiva e chirurgia delle ustioni, come coadiuvante o in aggiunta a suture o punti metallici, è inoltre
indicato come coadiuvante dell’emostasi su superfici tissutali sottodermali.
La duplice azione dell’antifibrinolitico e della trombina a basse concentrazioni rendono la specialità
richiesta (ARTISS) il prodotto ideale/idoneo per l’adesione/sigillatura di tessuti subcutanei in chirurgia
plastica.
Gli attuali metodi di fissaggio con punti di sutura e/o metallici (graffette) potrebbero comportare
un’adesione discontinua e l’aderenza al letto della ferita e la rivascolarizzazione potrebbe risultare non
ottimale con potenziale formazione di fistole, granulomi, ascessi e sieromi.
- Fibrinogeno umano/trombina umana spugna (Tachosil®), 2 spugne 4,8 cm x 4,8 cm, 1 spugna
9,5 cm x 4,8 cm, C OSP; B02BC30 PARERE FAVOREVOLE
Tachosil® è presente nell’allegato del PT AVEN ed è impiegato da quasi tutte le Aziende AVEN, anche se
prima della costituzione del PT AVEN era inserito solamente nei PTP delle Province di Modena e Parma.
Si tratta di una colla di fibrina costituita da una combinazione fissa di trombina e fibrinogeno, su un
supporto solido di collagene equino che può essere immediatamente applicato alla superficie dell’organo
interessato senza tempi di attesa (decongelamento) o di preparazione, a differenze delle colle in siringa.
Note della Segreteria Scientifica
I prodotti oggetto di valutazione appartengono alla famiglia delle colle/sigillanti tissutali, utilizzati in
chirurgia per favorire l’emostasi dei tessuti o favorire la adesione di lembi tessutali e la successiva
cicatrizzazione.
A livello regionale, la Commissione Regionale Dispositivi Medici ha redatto un documento intitolato
“Emostatici locali e sigillanti chirurgici - Dalle evidenze della letteratura alla pratica quotidiana” pubblicato
per la prima volta nel novembre del 2012; di recente (giugno 2014) è stato aggiornato con la valutazione
dei prodotti di recente commercializzazione.
Il documento descrive le principali tipologie di emostatici e sigillanti chirurgici (dispositivi medici e farmaci)
indicati nella prevenzione e trattamento delle emorragie, le loro indicazioni e le caratteristiche principali
nonché controindicazioni e modalità di conservazione. Propone inoltre la disamina dei costi medi dei
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prodotti utilizzati in ambito regionale e la revisione della letteratura relativa agli studi clinici di qualità
reperiti e le evidenze che ne scaturiscono.
Nel 2013, la spesa sostenuta dalle Aziende Sanitarie AVEN per gli emostatici locali e associazioni
classificati come farmaci (ATC - B02BC-B02BC30) è stata di circa 600.000 €.
Al fine della valutazione della CF AVEN, si è deciso di prendere in considerazione solamente i prodotti
classificati come farmaci, di seguito riportati.
Tabella. COMPOSIZIONE DELLE COLLE DISPONIBILI (per singolo ml o cm2)
ARTISS
Componente 1:
- Fibrinogeno umano 45,5
mg
- Aprotinina sintetica 1500
KIU
TISSEEL
Componente 1:
- Fibrinogeno umano 91 mg
- Aprotinina sintetica 3000
KIU
EVICEL
Componente 1:
- Fibrinogeno e
fibronectina 80 -120 mg
TACHOSIL
Componente 1:
Componente 2:
- Trombina umana 2 UI
- Cloruro di Calcio 20
mcmol
Siringhe 2 ml, 4 ml e 10 ml
Componente 2:
- Trombina umana 500 UI
- Cloruro di Calcio 40 mcmol
Componente 2:
- Trombina umana 800 1200 UI
- Cloruro di calcio
Flaconcini 1 ml, 2 ml e 5
ml
Componente 2:
Siringhe 2 ml, 4 ml e 10 ml
- Fibrinogeno umano 5,5
mg
- Trombina umana 2 UI
Spugne
4,8 cm x 4,8cm e 9,5 cm x
4,8 cm
La tabella sottoriportata – tratta dal documento RER “Emostatici locali e sigillanti chirurgici - Dalle evidenze
della letteratura alla pratica Quotidiana” (giugno 2014) riporta un confronto degli ambiti clinici di utilizzo
degli emostatici locali emoderivati (farmaci) individuati sulla base delle indicazioni del produttore.
Per la discussione della CF AVEN, sono inoltre stati analizzati i consumi di Artiss e Tachosil da parte delle
Aziende Sanitarie AVEN, riferiti al 2013:
- Artiss: 16 siringhe da 10 ml (10 siringhe dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena e 6
siringhe dal ASMN di Reggio Emilia);
- Tachosil: 46 spugne 4,8 cm x 4,8 cm e 198 spugne 9,5 cm x 4,8 cm da parte dell’AUSL di Piacenza,
dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma, dell’Azienda USL di Modena e dell’Azienda OspedalieroUniversitaria Policlinico di Modena.
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Evidenze disponibili:
Artiss®:
Di seguito sono riportati il disegno e le caratteristiche principali dello studio registrativo, multicentrico, in cui
138 pazienti ustionati sono stati sottoposti ad intervento di innesto cutaneo.
Si tratta di uno studio randomizzato, di confronto tra Artiss e la sutura convenzionale.
Lo studio non ha dimostrato differenze statisticamente significative tra i due trattamenti: se non nella
riduzione della comparsa di ematoma o sieroma a favore di Artiss.
Tachosil®:
Di seguito sono riportati in sintesi disegno e principali risultati degli studi che ne hanno consentito la
registrazione europea e che sono riportati nel documento autorizzativo.
Principali risultati:
Studio TC-013-IN: nonostante alcuni trend positivi in favore di Tachosil (TC), lo studio non ha dimostrato
risultati clinicamente rilevanti verso la chirurgia standard rispetto all’endpoint primario.
Studio TC-014-IN: l’efficacia è risultata significativamente superiore al laser ad argon rispetto all’esito
primario. Alcuni fattori rendono però il risultato di difficile interpretazione: la precoce interruzione nel
reclutamento dei pazienti e la presenza nel gruppo TC di ferite da trattare di dimensioni maggiori, di una
percentuale di morti maggiore e di un tempo di drenaggio più lungo.
Queste criticità sono state poi eliminate nello studio successivo, TC-016-IN, che ha confermato la maggiore
efficacia di TC in termini di tempo di emostasi ma non la maggiore durata dei tempi di drenaggio.
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Principali risultati:
Studio TC-015-IN: emerge una differenza statisticamente significativa in favore di TC vs la chirurgia
standard per quanto riguarda
Tempo medio di emostasi: TC 5.3 min vs STD 9.5 min (p<0.0001)
Percentuale di pazienti con emostasi entro 10 min: TC 92% vs STD 62% (p<0.0001)
Studio TC-021-IM: ha dimostrato la superiorità di TC rispetto al trattamento standard in relazione alla
capacità sigillante dei tessuti nella chirurgia polmonare in pazienti con dimostrata perdita d’aria
intraoperatoria:
Percentuale di pazienti con perdita d’aria nei tempi selezionati a seguito dell’intervento
Studio TC-023-IM: ha dimostrato la capacità sigillante, l’emostasi e il supporto per suture di TC in pazienti
sottoposti a chirurgia cardiovascolare:
Proporzione di pazienti con emostasi a 3 minuti a seguito del trattamento
Profilo di sicurezza:
I farmaci emostatici in commercio (Artiss, Evicel, Quixil, Tachosil, Tisseel) riportano tutti, seppur con diversa
frequenza, nei loro Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto, effetti indesiderati simili.
Essi includono ipersensibilità e reazioni allergiche di diversa natura, tra cui angioedema, sensazione di
bruciore e pizzicore sulla sede di somministrazione, bradicardia, broncospasmo, brividi, dispnea,
arrossamento, orticaria generalizzata, cefalea, ipotensione, sonnolenza, nausea, prurito, agitazione,
tachicardia, senso di costrizione toracica, formicolio, vomito, affanno. In casi isolati, queste reazioni possono
progredire fino a severa anafilassi. Tali reazioni possono essere riscontrate in particolare in caso di ripetuta
applicazione dei preparati o somministrazione a pazienti ipersensibili ai componenti del prodotto.
L’accidentale iniezione in sede intravascolare può causare eventi tromboembolici e una coagulazione
intravascolare generalizzata.
Un’altra reazione avversa associata alla classe delle colle di fibrina/emostatici è l’embolia gassosa o embolia
da aria a seguito di somministrazione intravascolare utilizzando gas pressurizzati.
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Considerazioni finali:
Dalla discussione che segue emergono le seguenti considerazioni:
Artiss®:
- Lo studio registrativo di confronto verso la sutura convenzionale in pazienti ustionati non ha dimostrato
differenze statisticamente significative in termini di guarigione a 28 giorni e riduzione dell’area della
ferita tra il 14° e il 28° giorno;
- il prodotto Tisseel®, attualmente disponibile, ha un maggiore numero di indicazioni alcune delle quali
sovrapponibili (vedi tabella indicazioni) a quelle di Artiss® e un costo di molto inferiore;
- Artiss® e Tisseel® sono disponibili agli stessi dosaggi ovvero in siringa preriempita da 2 ml, 4 ml e 10
ml.
La decisione della CF AVEN è pertanto la seguente:
la CF AVEN ha espresso PARERE NON FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN di Artiss® in quanto sono
disponibili alternative terapeutiche sovrapponibili dal punto di vista clinico e più vantaggiose dal punto di
vista economico.
Tachosil®:
si tratta dell’unico prodotto - classificato come farmaco - disponibile su supporto di collagene (in
spugna) con indicazione come emostatico e sigillante in chirurgia;
presenta il vantaggio di poter essere conservato a temperatura ambiente e quindi di essere
immediatamente pronto all’uso;
si tratta di un farmaco già presente nell’allegato al PT AVEN.
La decisione della CF AVEN è pertanto la seguente:
la CF AVEN ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN di Tachosil® .
Bibliografia:
1. Artiss. Riassunto delle caratteristiche del prodotto (Bancadati Codifa: ultimo accesso 20/06/2014)
2. Tachosil. Riassunto delle caratteristiche del prodotto (Bancadati Codifa: ultimo accesso 20/06/2014)
3. Foster K, et al. FS 4IU VH S/D Clinical Study Group. Efficacy and safety of a fibrin sealant for adherence of autologous skin grafts to
burn wounds: results of a phase 3 clinical study. J Burn Care Res. 2008 Mar- Apr;29(2):293-303
4. EMA. Fibrinogen-containing solutions for sealant authorised for administration by spray application.
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Fibrinogencontaining_solutions_for_sealant_authorised_for_administration_by_spray_application/human_referral_000332.jsp&mid=WC0b01ac058
05c516f
5. Tachosil. EPAR EMA.
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000505/human_med_001072.jsp&mid=WC0b01ac0
58001d124
6. documento RER “Emostatici locali e sigillanti chirurgici - Dalle evidenze della letteratura alla pratica Quotidiana” (giugno 2014)
http://www.saluter.it/ssr/aree-dellassistenza/assistenza-farmaceutica/dispositivi-medici
V. Proposta di inserimento in PT AVEN dell’associazione ezetimibe + simvastatina, 30 compresse
da 10 mg di ezetimibe + 10 mg, 20 mg o 40 mg di simvastatina, A RR, Nota AIFA 13, C10BA02
PARERE FAVOREVOLE
L’associazione è presente nell’Allegato al PT AVEN in quanto al momento in cui è stato redatto il PT si era
ritenuto necessario chiedere un parere tecnico al Gruppo di Lavoro AVEN per la valutazione dei farmaci
cardiovascolari. L’associazione era presente nei Prontuari provinciali di Piacenza, Modena e Reggio Emilia
(limitatamente al trattamento di pazienti ad alto rischio cardiovascolare che non riescono a raggiungere
livelli target di colesterolo e per i quali è controindicato aumentare i dosaggi di statine).
Poiché la Nota 13 prevede l’uso della associazione di ezetimibe + simvastatina come trattamento di II livello
delle dislipidemie e tale possibilità è prevista anche dal Documento RER “Criteri di interpretazione della Nota
13“ la Segreteria scientifica propone di inserire l’associazione in PT AVEN.
La decisione della CF AVEN è la seguente:
la Commissione ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN nel rispetto delle
raccomandazioni contenute nella Nota AIFA 13 e nel documento PTR n. 160 “Criteri di interpretazione della
nota AIFA n.13 emanata ad aprile 2013”, a cura di un Gruppo di lavoro multidisciplinare della Regione Emilia
Romagna.
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VI. Aggiornamento del documento prodotto dal Gruppo farmaci anestesiologici AVEN sui plasma
expander
La scheda dei plasma expander già presentata alla CF AVEN nel 2012 è stata aggiornata tenendo conto delle
limitazioni alle indicazioni terapeutiche dei prodotti a base di idrossietilamidi (HES) introdotte nel corso del
2013 dalle Autorità regolatorie per ragioni connesse alla sicurezza di questi prodotti.
Le principali modifiche hanno riguardato le seguenti sezioni:
1. Prodotti in commercio e indicazioni d’uso
2. Uso in specifici sottogruppi di pazienti
3. ricerca bibliografica, ai fini di tenere conto degli studi/revisioni sistematiche più recenti che hanno
riguardato soprattutto la sicurezza degli HES. In particolare sono stati inclusi:
- i risultati di 2 recenti (fine 2013 – inizio 2014) Revisioni sistematiche che hanno valutato il profilo di
sicurezza degli HES verso altri plasma expander (collidi e cristalloidi);
- l’RCT in aperto CRISTAL (∼3.000 pazienti) che ha valutato la mortalità in pazienti critici trattati con colloidi
vs cristalloidi;
4. le conclusioni, in particolare per quanto riguarda le considerazioni rispetto agli HES.
La CF AVEN ha recepito le modifiche apportate alla scheda di valutazione dei plasma expander, che verrà
pubblicata al più presto sul sito di AVEN per la sua fruizione e implementazione. Inoltre per dare attuazione
pratica alle raccomandazioni in essa contenute è stato deciso quanto segue:
a. gelatine: si conferma l’inserimento in PT AVEN; il prodotto attualmente disponibile è il Gelofusine;
b. destrani: vengono inseriti in PT AVEN entrambi i prodotti a base di destrano (30 g/500 ml e 50
g/500 ml) limitatamente all’uso - nei protocolli che li prevedono - in chirurgia della mano e
maxillofacciale; i prodotti attualmente disponibili sono Plander 30 g/500 ml 20 flac 500 ml e Plander 50
g/500 ml 20 flac 500 ml;
c. idrossietilamidi (HES): si è deciso di inserire in PT AVEN unicamente il tetraHES 130/0,40 al
6% (peso molecolare 130 kDa; derivato da amido di mais: grado di sostituzione molare 0,40), per le
indicazioni attualmente autorizzate sulla base di quanto riportato nella Nota informativa AIFA del 20
dicembre 2013b. Il prodotto attualmente disponibile è il Voluven 6% sacca 500 ml.
Si concorda di non inserire in PT AVEN la formulazione al 10%: infatti la concentrazione
maggiore (10% invece di 6%) si dovrebbe riflettere - in linea teorica - in un maggior effetto volume a
parità di quantità infusa; tuttavia, attualmente non è noto se tale differenza sia rilevante al fine
dell’impiego nella pratica clinica. Pertanto sulla base di tale considerazione si decide di non inserirlo.
VII. Recepimento delle decisioni assunte dalla CRF nel mese di maggio 2014
- insuline:
a. formulazioni in penna multidose: la CRF ha recepito la proposta della CF AVEN di rendere
disponibili le penne multidose di insulina per l’uso nei pazienti ricoverati, oltre che nell’ambito della
continuità terapeutica (pazienti che erano già in trattamento con le penne prima del ricovero) anche nei
nuovi casi che iniziano il trattamento durante il ricovero e per cui si prevede una terapia insulinica a
domicilio.
La CF AVEN decide pertanto di rendere operativa la decisione. Come già concordato, occorre predisporre
una procedura AVEN di gestione delle penne all’interno degli Ospedali delle Aziende Sanitarie AVEN in
collaborazione con i medici diabetologi, internisti e geriatri nelle cui U.O. in cui vengono ricoverati
pazienti diabetici, sentito anche il parere dei Servizi di Prevenzione e Protezione in merito all’applicazione
della normativa sui DM di sicurezza. Pertanto, verrà coinvolta la Direzione Operativa AVEN affinchè possa
dare attuazione a tale decisione.
b. insulina glargine:
la CF AVEN ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’allargamento delle indicazioni per cui insulina glargine è
inserita in PT AVEN al trattamento del diabete mellito in bambini a partire dai 2 anni di età, in accordo con quanto
deciso dalla CRF.
Nota informativa importante concordata con l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Restrizione d’uso di HES (medicinali
contenenti amido idrossietilico) – Amidolite, Tetraspan, Volulyte, HAES-Steril, Voluven, HyoerHAES, Vonten e Plasmavolume. 20 dicembre 2013.
http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/IT_DHPC_HES_common.pdf
b
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- recepimento delle raccomandazioni elaborate dal GReFO relativamente ai seguenti Farmaci
oncologici C(nn)
a. Trastuzumab emtansine (Kadcyla®) 1 flac. di polvere per concentrato per soluzione per uso ev da
100 mg o da 160 mg, C(nn), OSP, L01XC14
Sono state recepite le raccomandazioni d’uso elaborate dal GReFO (documento PTR n. 219)c ovvero
negli adulti affetti da tumore mammario HER2-positivo, inoperabile, localmente avanzato o metastatico,
sottoposti in precedenza a trattamento con trastuzumab e un taxano, somministrati separatamente o in
associazione, TDM-1 DEVE ESSERE UTILIZZATO (nella maggior parte dei pazienti). Raccomandazione
POSITIVA FORTE formulata sulla base di: evidenze considerate di qualità MODERATA e rapporto
benefici/rischi FAVOREVOLE
b. Regorafenib (Stivarga®), 84 compresse rivestite (3 flaconi da 28 compresse) da 40 mg, C(nn), RNRL
(oncologo, internista), L01XE21
d
Sono state recepite le raccomandazioni d’uso elaborate dal GReFO (documento PTR n. 220) .
Dopo due votazioni, il Panel risulta sostanzialmente diviso circa la direzione della raccomandazione, in
quanto su 16 votanti, 8 si sono espressi per una raccomandazione positiva debole, gli altri 8, per una
negativa debole. Pertanto il Panel ha ritenuto più corretto definire la raccomandazione in base
all’indicatore di utilizzo atteso e si è espresso con una Raccomandazione NEGATIVA DEBOLE formulata
sulla base di: evidenze considerate di qualità MODERATA e rapporto benefici/rischi INCERTO.
Per la prescrizione di trastuzumab emtasine e regorafenib, il cui utilizzo è assimilabile ad un uso extra LEA,
ne è prevista l’autorizzazione caso per caso da parte degli organismi competenti per territorio e a ciò
predisposti (CF di AV o NOP per l’Area Vasta Emilia Nord) secondo il percorso definito dalla CRF [vedi Doc
PTR n. 211] fino a quando le modalità di utilizzo del farmaco saranno negoziate da AIFA.
La riunione si è conclusa alle ore 17.30
Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Trastuzumab emtansine (TDM-1) nel carcinoma della mammella avanzato. Direzione Generale alla Sanità e alle
Politiche Sociali, maggio 2014. Documento PTR n. 219. http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/219%20Trastuzumab%20emtansine.pdf/view
Gruppo regionale farmaci oncologici (GReFO). Regorafenib nel carcinoma del colon retto avanzato pluritrattato. Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche
Sociali, febbraio 2014. Documento PTR n. 220. http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/220_regorafenib_racc.pdf/view
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