Il multiretrattore di SCHÖLLHORN –

EndoWorld
CARDIO-VAS 3-2-IT/04-2010
Il multiretrattore di SCHÖLLHORN –
il sistema modulare per la moderna cardiochirurgia
Il multiretrattore di SCHÖLLHORN –
il sistema modulare per la moderna cardiochirurgia
Negli ultimi anni la cardiochirurgia si è
evoluta compiendo passi da gigante. Oggi
infatti sono possibili tecniche che appena
qualche anno fa erano considerate impensabili. Chi avrebbe mai pensato solo poco
tempo fa che sarebbe stato possibile
praticare una rivascolarizzazione coronarica sul cuore che batte senza l‘impiego
della macchina cuore-polmone? Nel
frattempo si sono affermate tecniche che,
con l‘impiego di opportuni stabilizzatori,
possono immobilizzare localmente il cuore
che batte per eseguire una sutura anastomotica e quindi consentire una rivascolarizzazione coronarica senza l‘impiego della
macchina cuore-polmone.
Quando esistono indicazioni specifiche,
questa tecnica si rivela particolarmente
vantaggiosa per ridurre, ad esempio, il
rischio neurologico che aumenta quando si
usa la macchina cuore-polmone in
presenza di un‘aorta colpita da alterazioni
di natura arterosclerotica.
Come ulteriore indicazione si potrebbe
includere il migliore risultato estetico
offerto dalla scelta dall‘approccio laterale
tramite toracotomia antero-laterale per
trattare la parete laterale anteriore.
Questa metodica propone tuttavia una
soluzione anche per esigenze particolari.
Se, ad esempio, dopo un primo intervento
con by-pass intatti sulla parete anteriore
risulta necessario praticare una rivascolarizzazione della parete posteriore, è
possibile eseguire anche in questo caso
una rivascolarizzazione isolata della parete
posteriore mediante una toracotomia laterale sul cuore che batte senza dover
isolare completamente il cuore dai propri
tessuti di sostegno e pertanto senza dover
tenere conto del rischio di danneggiare i
by-pass intatti.
Come termine generale che identifica
queste tecniche è stata coniata la definizione OPCAB, che è la forma abbreviata di
off pump coronary artery bypass. Questa
definizione si applica in generale a tutti gli
interventi per i quali non è previsto l‘utilizzo
della macchina cuore-polmone per la rivascolarizzazione delle coronarie. La
definizione più specifica di MIDCAB, che
sta per minimal invasive direct coronary
artery bypass, identifica quella tecnica che
consente di ottenere, con l‘approccio
antero-laterale precedentemente descritto, risultati esteticamente validi mediante
incisioni quanto più corte possibile. Questa
tecnica si è affermata come possibilità di
trattamento della parete laterale anteriore,
qualora ad esempio una tecnica d‘intervento quale la PTCA (angioplastica coronarica percutanea transluminale) comportasse rischi maggiori.
Per poter eseguire tutte queste tecniche è
necessario disporre di nuovi sistemi
divaricatori, poiché tali procedure sono
inimmaginabili con i comuni divaricatori
standard. I sistemi divaricatori proposti
oggi dal mercato sono in genere del tutto
scomodi e, per precise questioni legate
alle politiche di mercato, nella fase iniziale
di applicazione di queste tecniche sono
utilizzabili una sola volta, poiché non
possono essere puliti né sterilizzati. Di
conseguenza, sino ad oggi queste
tecniche non sono per lo più connesse ad
una riduzione dei costi, ma si rivelano al
contrario procedure alquanto dispendiose.
Un‘altra importante tendenza della
moderna chirurgia coronarica con bypass
è l‘impiego delle arterie come materiale
per il bypass stesso. A tal proposito, oltre
all‘utilizzo convalidato ormai da molti anni
dell‘arteria mammaria interna sinistra, è
possibile impiegare anche l‘arteria
2 3
mammaria interna destra. Per eseguire
una preparazione della RIMA (right internal
mammaria artery) con la stesso livello di
qualità della LIMA (left internal mammaria
artery) sarebbe opportuno poter utilizzare
un sistema divaricatore esattamente
speculare rispetto a quello utilizzato per la
preparazione della LIMA. Poiché per
preparare la RIMA è in effetti possibile
utilizzare un divaricatore concepito per la
LIMA - ma ciò implica soluzioni di compromesso insoddisfacenti - l‘evoluzione verso
una rivascolarizzazione di routine, eseguita
prevalentemente o addirittura integralmente con materiale arterioso, sembra procedere piuttosto a rilento. A tutt‘oggi infatti il
mercato non ha ancora proposto un retrattore specificamente realizzato per la
preparazione dell‘arteria mammaria interna
destra.
Come già accennato in precedenza, anche
il risultato estetico assume nella chirurgia
moderna un valore di rilevanza sempre
maggiore. Il sistema divaricatore dovrebbe
pertanto potersi adattare alla lunghezza
del taglio necessaria per l‘intervento pianificato, e non viceversa. Soltanto in questo
modo sarà infatti possibile utilizzare un
sistema divaricatore anche per le piccole
incisioni cutanee, come ad es. nella
mini-sternotomia, nella quale lo sterno
viene divaricato solo per metà della
lunghezza.
Ad un sistema divaricatore si dovrebbe
inoltre richiedere la possibilità di eseguire la distrazione in modo atraumatico ed
incruento, al fine di evitare una compromissione delle ossa e dei tessuti molli.
Anche questo compito può essere eseguito solo se esiste la possibilità di adattare il
sistema divaricatore alle condizioni
esistenti.
Per il completamento di un sistema
divaricatore unitario abbiamo elaborato
una soluzione particolare anche per
l‘esposizione della valvola mitralica. Grazie
all‘angolo di inclinazione regolabile dell‘
uncino mitralico, l‘atrio viene trattenuto su
questo, ciò consente dopo un‘apposita
regolazione una visione ottimale sull‘intera
valvola mitralica.
Per poter far fronte a compiti così svariati,
i sistemi divaricatori dovrebbero essere
altrettanto numerosi e diversi. Per limitarne
il numero, abbiamo cercato di realizzare
una soluzione che possa assolvere a tutti
questi compiti con un sistema divaricatore
unitario. Grazie alla concezione modulare,
gli elementi necessari possono essere fatti
scorrere sul sistema divaricatore ed essere
adattati alle necessità individuali dei singoli
siti operatori. Con questo sistema è inoltre
possibile utilizzare in condizioni ottimali
anche tutte le moderne tecniche operatorie
già descritte.
I singoli componenti possono pertanto essere abbinati per comporre i tipi di
retrattori descritti nelle pagine seguenti.
Dr. J. Schöllhorn,
Clinica Universitaria di Chirurgia,
Reparto di Chirurgia Cardiovascolare,
Freiburg, Germania
1. Retrattore standard
Questa versione presenta delle valve
mobili infilate sul telaio del divaricatore, la
cui posizione può essere regolata in continuo e il cui bloccaggio viene determinato
dall‘impiego del divaricatore in combinazione con la superficie di contatto della
valva con il tessuto da retrarre. Grazie
alla dislocazione del punto di rotazione
e dell‘asse di traslazione di un supporto
delle valve, l‘altezza strutturale di quest‘ultimo risulta appiattita e anche il telaio
del divaricatore leggermente dislocato in
direzione laterale. Posizionando in modo
ottimale le valve sul telaio del divaricatore,
il divaricatore stesso passa in una posizione di secondo piano, consentendo così
un approccio ottimale e senza ostacoli al
sito operatorio. Grazie a questa possibilità
di posizionare liberamente e in continuo le
valve, risulta inoltre possibile distrarre lo
sterno principalmente nella metà caudale, sottoponendo la metà craniale ad una
distrazione minore per non danneggiare il
plesso brachiale.
Affinché il sistema risulti ugualmente
idoneo sia per pazienti di piccola che di
grossa corporatura, sono state prodotte,
oltre alle valve standard di 4 cm, anche
valve di 3 e di 5 cm di altezza, mentre la
larghezza rimane di 4 cm per tutti i tipi. In
questo modo, il divaricatore di base risulta
poco traumatico sia in caso di sternotomia
che in caso di toracotomia e perfettamente
adattabile alle condizioni richieste.
Telaio del divaricatore
Chiave per divaricatore
Valva mobile
49100 B
Retrattore Standard, comprendente:
49100 BR 1 Telaio del divaricatore, semplice, comprendente una chiave
per divaricatore 49100 BS
49100 BS 1 Chiave per divaricatore, semplice (ricambio)
49100 VK 4 Valve mobili, altezza 30 mm, regolabili in tutte le posizioni
49100 VM 4 Idem, altezza 40 mm
49100 VL 4 Idem, altezza 50 mm
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2. Retrattore per IMA
Il vantaggio decisivo che contraddistingue
il retrattore per IMA si concretizza nella
possibilità di montare questo sistema in
modo speculare, consentendo pertanto
di effettuare una preparazione dell‘arteria
mammaria interna destra in condizioni di
regolazione altrettanto favorevoli quanto quelle previste per l‘arteria mammaria
interna sinistra. Da un punto di vista
tecnico, questa soluzione si deve alla
possibilità di applicare la chiave del
divaricatore su entrambi i lati del telaio e
di infilare in modo speculare gli elementi
del divaricatore necessari per tale applica-
zione. La costruzione del meccanismo di
sospensione della piastra dell‘elevatore del
retrattore per IMA, in combinazione con la
piastra di sostegno opposta, consente già
una buona esposizione del sito operatorio.
Se necessario, è inoltre possibile ottimizzare l‘elevazione con un‘asta con dispositivo di arresto appositamente applicata.
Sia la piastra dell‘elevatore che le valve
presentano caratteristiche superficiali tali
da conferire stabilità ai singoli elementi una
volta montato il sistema.
Asta con
dispositivo
di arresto
Dispositivo
di supporto
per IMA
Piastra di
elevazione
per IMA
Piastra di
sostegno
per IMA
Configurazione LIMA
49100 D
Configurazione RIMA
Ampliamento IMA, comprendente:
49100 DE 1 Piastra di elevazione per IMA, semplice
49100 DH 1 Dispositivo di supporto per IMA per piastra
di elevazione 49100 DE
49100 DG 1 Asta con dispositivo di arresto
49100 DA 1 Piastra di sostegno per IMA, semplice
3. Retrattore per valvole mitraliche
Sono stati realizzati degli uncini la cui
superficie di presa può essere incurvata
con la chiave del retrattore, inoltre la
lun-ghezza della superficie di appoggio
dell‘uncino può avere 4 o 5 cm. Anche
in questo caso è stata realizzata l‘idea di
base del sistema divaricatore, vale a dire la
possibilità di adattare il divaricatore stesso
alle diverse condizioni individuali. Questi
uncini atriali possono essere agganciati in
un supporto appositamente applicato in
base alla direzione di trazione desiderata e
bloccati ad una altezza liberamente regolabile.
Per mezzo di una vite regolatrice il dispositivo di sospensione può essere ribaltato in
continuo consentendo in tal modo di
regolare l‘angolo di inclinazione della valvola mitralica esposta.
Retrattore per valvole
mitraliche
Dispositivo di
sospensione
49100 K
Ampliamento per valvole mitraliche, comprendente:
49100 KT 1 Dispositivo di sospensione per retrattori per
valvole mitraliche
49100 KD 2 Retrattori per valvole mitraliche,
lunghezza uncino 40 mm
49100 KE 2 Idem, lunghezza uncino 50 mm
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4. Stabilizzatore per OPCAB
Questo stabilizzatore può essere applicato sul telaio del retrattore nella posizione
desiderata al fine di stabilizzare la regione
del cuore sulla quale si intende praticare
l‘anastomosi coronarica. Per poter tenere il cuore in posizione lussata abbiamo
sviluppato un supporto per il cuore, la cui
posizione può essere liberamente regolata
e che può essere adattato mediante la curvatura dei bracci di sostegno alla dimensione del cuore. Ciò agevola la funzione
del braccio stabilizzatore. In questo modo
risulta possibile stabilizzare adeguatamente non soltanto la parete del lato anteriore,
ma anche quella posteriore.
Braccio stabilizzatore per OPCAB
Supporto per cuore
49100 SD 1 Braccio stabilizzatore per OPCAB
49100 H
1 Supporto per cuore
5. Retrattore per MIDCAB
Per l‘approccio laterale nell‘intervento di
bypass coronarico con l‘arteria mammaria
interna è necessario anche uno speciale sistema retrattore per la preparazione
dell‘arteria. Per assolvere a questo compito è stato realizzato uno speciale retrattore
che, come gli altri elementi, può essere
infilato sul telaio del retrattore e consente
quindi di soddisfare con lo stesso sistema
una funzione tanto specifica. Per la successiva anastomosi coronarica è utilizzabile lo stesso sistema stabilizzatore descritto
per la tecnica OPCAB.
Telaio dell‘elevatore per
MIDCAB
Piastra dell‘elevatore per
MIDCAB
Controvalva per MIDCAB
Supporto per telaio dell‘elevatore
per MIDCAB
49100 M
Ampliamento per MIDCAB, comprendente:
49100 MG 1 Supporto per telaio dell‘elevatore per MIDCAB
49100 MR 1 Telaio dell‘elevatore per MIDCAB
per piastra dell‘elevatore
49100 MP 1 Piastra dell‘elevatore per MIDCAB
49100 MM 1 Controvalva per MIDCAB, altezza 30 mm
49100 ML 1 Idem, altezza 40 mm
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6. Asta porta-luce a fibre ottiche
Soprattutto per la preparazione dell‘arteria
mammaria interna mediante un approccio
antero-laterale, è assolutamente indispensabile che il sito operatorio disponga di
un‘adeguata illuminazione. A causa delle
dimensioni ridotte dell‘accesso, questa
può essere garantita solo da una lampada
frontale o da una fonte luminosa nel sito
operatorio stesso. A tale scopo è stata
ideata una speciale asta porta-luce a fibre
ottiche flessibile, che viene collegata ad
una fonte di luce adeguata. Questa asta
porta-luce può essere portata direttamente nel sito operatorio e garantire quindi
un‘illuminazione ottimale delle condizioni
presenti. Questo sistema di illuminazione
aggiuntivo è utilizzabile in ogni posizione e
pertanto può ottimizzare l‘illuminazione del
sito operatorio anche in altre situazioni.
49100 LS
Accessori raccomandati:
Ampliamento per asta porta-luce a
fibre ottiche, comprendente:
49100 LB 1 Dispositivo di sospensione, semplice, per asta
porta-luce 49100 L
49100 L 1 Asta porta-luce a fibre
ottiche per illuminazione
del campo operatorio,
flessibile
20 1331 01-1 Fonte di luce fredda XENON 300 SCB
composta da: 20 1331 20-1 Fonte di luce fredda
XENON 300, con
KARL STORZ-SCB®,
tensione d‘esercizio
100 – 125/220 – 240 VAC,
50/60 Hz
400 A
Cavo di rete
610 AFT
Set di tubi in silicone,
lunghezza 250 cm
20 0901 70 Cavo di connessione
SCB, lunghezza 100 cm
7. Telaio di ampliamento
In determinati casi, ad esempio per la stabilizzazione della parete laterale anteriore
è vantaggioso poter introdurre lo stabilizzatore nel sito operatorio dal lato caudale.
A tal fine è stato sviluppato il telaio di
ampliamento, che può essere semplicemente montato sul telaio del divaricatore e,
fissato per mezzo di 2 viti di connessione,
come stabile ampliamento del telaio esso
offre maggiori possibilità a una tecnica
operatoria creativa.
Telaio di ampliamento
49100 W
Telaio di ampliamento
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Il multiretrattore di SCHÖLLHORN –
il sistema modulare per la moderna cardiochirurgia
49100
Multiretrattore di Schöllhorn, completo, comprendente:
49100 B Retrattore standard, comprendente:
1 x 49100 BR Telaio del divaricatore, con chiave per divaricatore
1 x 49100 BS Chiave per divaricatore, semplice (ricambio)
4 x 49100 VK Valve mobili, altezza valva 30 mm
4 x 49100 VL
Valve mobili, altezza valva 50 mm
4 x 49100 VM Valve mobili, altezza valva 40 mm
49100 D
49100 SD Stabilizzatore per OPCAB su base di compressione
49100 H
Supporto per cuore
49100 K
Ampliamento per valvole mitraliche, comprendente:
1 x 49100 KT Dispositivo di sospensione
2 x 49100 KD Retrattore per esposizione delle valvole mitraliche,
40 mm
2 x 49100 KE Retrattore per esposizione delle valvole mitraliche,
50 mm
49100 M
Ampliamento MIDCAB, comprendente:
1 x 49100 MG Supporto per elevatore per MIDCAB
1 x 49100 MR Telaio dell‘elevatore per MIDCAB
1 x 49100 MP Piastra dell‘elevatore per MIDCAB
1 x 49100 MM Controvalva per MIDCAB, altezza valva 30 mm
1 x 49100 ML Controvalva per MIDCAB, altezza valva 40 mm
49100 LS Asta porta-luce
comprendente:
1 x 49100 L
1 x 49100 LB
49100 W
Ampliamento IMA, comprendente:
49100 DE
1 Piastra di elevazione per IMA, semplice
49100 DH
1 Dispositivo di supporto per IMA per piastra
di elevazione 49100 DE
49100 DG
1 Asta con dispositivo di arresto
49100 DA
1 Piastra di sostegno per IMA, semplice
a fibre ottiche, per l‘illuminazione del sito operatorio,
Asta porta-luce a fibre ottiche, pieghevole
Dispositivo di sospensione per
asta porta-luce 49100 L
Telaio di ampliamento, per fissaggio al divaricatore portante
Possibilità di riutilizzo dei sistemi divaricatori
Tutti i componenti del multiretrattore realizzato sono sterilizzabili completamente
in autoclave a 134° e pertanto riutilizzabili
senza alcun limite.
Riassunto:
Il multiretrattore, così definito per la versatilità che lo contraddistingue, può essere
utilizzato, in base all‘attuale livello di evoluzione delle tecniche operatorie, in tutti
gli interventi della moderna cardiochirurgia. Questo sistema divaricatore unitario
è stato concepito in modo tale da poter
essere utilizzato nel modo più atraumatico possibile e da garantire un‘eccellente
capacità di adattamento al singolo sito
operatorio. Il multiretrattore è pertanto uno
strumento che, se usato al meglio delle
sue possibilità, passa in secondo piano
ottimizzando sia l‘approccio che il sito
operatorio.
www.karlstorz.com
Karl Storz GmbH & Co. KG
Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen, Germany
Postfach 230, 78503 Tuttlingen, Germany
Telefon: +49 (0)74 61 708-0
Telefax: +49 (0)7461 708-105
E-Mail: [email protected]
www.karlstorz.com
Karl Storz Endoscopia Italia S.r.l.
Via dell’Artigianato, 3
I-37135 Verona, Italia
Telefono: +39 045 822 2000
Telefax: +39 045 822 2001
E-mail: [email protected]
EW CARDIO-VAS 3-2-IT/04-2010
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