AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA Sede Legale: Viale Repubblica, 34 - 27100 PAVIA Tel. 0382 530596 - Telefax 0382 531174 www.ospedali.pavia.it DELEGA RITIRO REFERTI Mod D Alla cortese attenzione della Direzione Sanitaria Data ....... / ....... / ................ luogo ........................................... Il/la sottoscritto/a ............................................................................................................................................................................ Nato/a a ................................................................... provincia (o stato estero) ......................................................................... documento di identità .................................................................. n° ................................... data rilascio ..... / ..... / ................ rilasciato da ………………………………………………………………………………………………………………………………….. DELEGA al ritiro del referto relativo alla prestazione (specificare) .......................................................................................................... eseguita presso .............................................................................................................................. in data ....... / ....... / ................ Il/la sig./sig.ra .................................................................................................................................................................................. Nato/a a ......................................................................... provincia (o stato estero) .................................................................. documento di identità .................................................................. n° ................................... data rilascio ..... / ..... / ................ rilasciato da …………………………………………………………………………………………………………………………………… Dichiara di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi del D. Lgs 196/2003 e s.m.i., nell’ambito del procedimento e degli adempimenti conseguenti per il quale la presente dichiarazione viene resa. Firma del delegante __________________________________________________ Alla consegna della documentazione devono essere esibiti: Fotocopia del documento di identità del richiedente delegante, Originale del documento di identità del delegato. Firma del delegato __________________________________________________