QUI - NGB Genetics

Mod. 11
RICHIESTA ANALISI
Rev 6 del 22/09/2014
PATERNITÁ CANE
Pagina 1 di 5
Data ricevimento:
N° pacchetto:
Scadenza:
Firma accertatore:
RDP N°
Fattura n°:
Inviata il:
Saldo:
DATI PROPRIETARIO o RAGIONE SOCIALE
COGNOME E NOME:
VIA:
CAP:
CITTA':
Prov.:
P. IVA / COD. FISCALE:
TEL:
E-mail:
DESIDERO RICEVERE I RISULTATI
TRAMITE:
E-mail 
Posta ordinaria  (4€ aggiuntivi)
DATI VETERINARIO PRELEVATORE
COGNOME E NOME:
VIA:
CAP:
CITTA':
Prov.:
P. IVA / COD. FISCALE:
TEL:
FAX:
N° CAMPIONI PRELEVATI: …… SANGUE 
TAMPONE BOCCALE 
E-MAIL:
VET KARD 
ALTRO...................
ALLEVATORE:
RICHIESTA ENCI (*)
RICHIESTA PRIVATA 
(*) SE DISPONIBILE, ALLEGARE COPIA DELLA RICHIESTA DI PATERNITA' ENCI AL PRESENTE MODULO
DATI GENITORI
RAZZA:
NOME PADRE:
Spazio riservato al laboratorio
(Codice Campione)
DATA DI NASCITA:
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
NOME MADRE:
Spazio riservato al laboratorio
DATA DI NASCITA:
(Codice Campione)
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
RICHIESTA ANALISI
PATERNITÁ CANE
Mod. 11
Rev 6 del 22/09/2014
Pagina 2 di 5
DATI CUCCIOLI
CUCCIOLO 1 NOME:
SESSO: M 
F
Spazio riservato al laboratorio
DATA DI NASCITA:
(Codice Campione)
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
CUCCIOLO 2 NOME:
SESSO: M 
F
Spazio riservato al laboratorio
DATA DI NASCITA:
(Codice Campione)
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
CUCCIOLO 3 NOME:
SESSO: M 
F
Spazio riservato al laboratorio
DATA DI NASCITA:
(Codice Campione)
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
CUCCIOLO 4 NOME:
SESSO: M 
F
Spazio riservato al laboratorio
DATA DI NASCITA:
(Codice Campione)
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
CUCCIOLO 5 NOME:
SESSO: M 
F
Spazio riservato al laboratorio
DATA DI NASCITA:
(Codice Campione)
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
RICHIESTA ANALISI
PATERNITÁ CANE
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
Mod. 11
Rev 6 del 22/09/2014
Pagina 3 di 5
RICHIESTA ANALISI
PATERNITÁ CANE
Mod. 11
Rev 6 del 22/09/2014
Pagina 4 di 5
DATI CUCCIOLI
CUCCIOLO 6 NOME:
SESSO: M 
F
Spazio riservato al laboratorio
DATA DI NASCITA:
(Codice Campione)
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
CUCCIOLO 7 NOME:
SESSO: M 
F
Spazio riservato al laboratorio
DATA DI NASCITA:
(Codice Campione)
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
CUCCIOLO 8 NOME:
SESSO: M 
F
Spazio riservato al laboratorio
DATA DI NASCITA:
(Codice Campione)
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
CUCCIOLO 9 NOME:
SESSO: M 
F
Spazio riservato al laboratorio
DATA DI NASCITA:
(Codice Campione)
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
CUCCIOLO 10 NOME:
SESSO: M 
F
Spazio riservato al laboratorio
DATA DI NASCITA:
(Codice Campione)
N° LOI:
N° LIR:
N° ROI:
N° RSR:
N° TATUAGGIO:
N° MICROCHIP:
SOGGETTO ESTERO: 
NAZIONE:
RICHIESTA ANALISI
PATERNITÁ CANE
Mod. 11
Rev 6 del 22/09/2014
Pagina 5 di 5
Indirizzo del laboratorio dove inviare i campioni biologici:
NGB Genetics srl, Via R. Grieco 5/1a, 40133 Bologna.
Per informazioni telefonare al numero 051.6153024 dal Lunedì al Venerdì, oppure inviare una e-mail ad:
[email protected]
Dichiaro che:

Il prelievo del campione biologico è stato eseguito seguendo le istruzioni, scaricabili all’indirizzo web:
http://www.ngbgenetics.com/ngbcms/index.php/cani/56-cani-analisi-di-paternita.html

Le informazioni riportate sono corrette.
LUOGO E DATA DEL PRELIEVO:.........................................................................................
IL PROPRIETARIO
IL VETERINARIO PRELEVATORE
FIRMA.........................................................
FIRMA...........................................................
NGB Genetics tratta i dati personali in ottemperanza al D.Lgs. 196/2003, "Codice in materia di protezione dei dati
personali". L’informativa è consultabile al seguente indirizzo:
http://www.ngbgenetics.com/ngbcms/ngb-genetics/sicurezza-qualita
ISTRUZIONI PER IL PAGAMENTO
IMPORTANTE: IL PAGAMENTO VA EFFETTUATO IN ANTICIPO.
ALLEGARE LA COPIA DEL BOLLETTINO O DEL BONIFICO ALLA PRESENTE RICHIESTA.
Il pagamento può essere effettuato sul ccp intestato ad NGB Genetics srl, causale: “analisi cani + Cognome”,
utilizzando le seguenti modalità:

Bonifico bancario, alle seguenti coordinate bancarie IBAN: IT03E 05034 02400 00000 0024407

Bollettino postale sul ccp n°: 93973345

Postagiro sul ccp n° 000093973345

Download Report