GRUPPO CINOAGONISTICO “GRANDE FIUME” IL SOTTOSCRITTO

GRUPPO CINOAGONISTICO “GRANDE FIUME”
MODULO D’ISCRIZIONE MANIFESTAZIONI
PROVA DI LAVORO
AGILITY
RESISTENZA
OBEDIENCE
RADUNO
BH
MONDIORING
PROTEZIONE CIVILE
Manifestazione: BRESCELLO - TROFEO “DON CAMILLO”_________
ES.
AVV.
Lavoro
IPOV
Libera
MASCHIO
IPO-ZTP
Giovani
IPO1
in data_______
IPO2
Giovanissimi
FEMMINA
IPO3
Cuccioloni
PELO NORMALE
____________
Juniores
Baby
PELO LUNGO CON SOTTOPELO
Nome del cane ___________________________________________________________________________________
Razza __________________________________________________________________________________________
ROI/SZ ____________ Data di nascita _____________ Microchip ____________________ Tat. _____________
Libretto ENCI
Status HD
n° __________
Ipo/Sch:
Ipo-Ztp
Normale
Status ED
quasi normale
Ipo1
Ipo2
ancora ammesso
Ipo3
Selezione
0
Si
b/1
1
No
Padre _________________________________________________________
Loi/SZ ____________ Ipo/Sch ____________ Selez. __________________
Madre _________________________________________________________
Loi/SZ ____________ Ipo/Sch ____________ Selez. __________________
Allevatore ______________________________________________________
Proprietario ____________________________________________ Indirizzo ________________________________________________
CAP ________ Città ____________________________________________________________ Prov. ____
Tel. ___________________ Cellul. ___________________________________ e-mail _________________________________________
Tessera E.N.C.I. ___________
CONDUTTORE _____________________________________________ Tessera E.N.C.I. __________
IL SOTTOSCRITTO PROPRIETARIO DEL CANE, DI CUI ALLA PRESENTE SCHEDA
dichiara di conoscere i Regolamenti E.N.C.I. in base ai quali la manifestazione si svolge impegnandosi ad accettarli e rispettarli.
La sottoscrizione della domanda di partecipazione autorizza il GRUPPO CINOAGONISTICO “GRANDE FIUME” all’inserimento dei dati del soggetto in tutti i database sociali, nel
rispetto delle norme di legge.
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ DI AVERE EFFETTUATO PER IL SUDDETTO CANE L’ISCRIZIONE ALL’ANAGRAFE CANINA REGIONALE
CON IL SU SCRITTO NUMERO DI MICROCHIP DENUNCIATO PRESSO LA STESSA ANAGRAFE .
Data ____________
il Proprietario ____________________________________
Firma leggibile del Proprietario
Il modulo di iscrizione deve essere inviato all'indirizzo mail [email protected]
Per ogni ulteriore informazione contattaci al 347-8781816
INFO: www.cinograndefiume.it www.facebook.com/cinogradefiume

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