Fumo più guai che piacere Roma 29/3/2014 Hotel Royal Santina. Prof. Pietro Alimonti Presidente Regionale AIMAR Lazio Esposizione al fumo di tabacco Stimola una risposta infiammatoria con la conseguente infiltrazione di neutrofili, macrofagi, e linfociti cellule capaci di liberare citochinine infiammatorie e proteasi responsabili della distruzione del polmone. Mitocondrio “cellula energetica” Il Mitocondrio E’ un organello cellulare deputato a produrre energia, a causa del fumo la membrana si danneggia, i radicali liberi non vengono più neutralizzati dagli antiossidanti presenti all’interno e reagiscono con l’interno della cellula. La conseguenza è il danno di tutte le strutture cellulari e del DNA portando a mutazione e morte cellulare. I radicali liberi Sono molecole particolarmente reattive che contengono almeno un elettrone spaiato nel suo orbitale esterno, sono instabili e tendono a ritornare in equilibrio rubando all’atomo vicino l’elettrone, necessario per pareggiare la loro carica elettromagnetica.Questo meccanismo da origine a nuove molecole instabili innescando una reazione a catena che se non viene arrestata in tempo finisce per danneggiare le strutture cellulari. I più conosciuti sono quelli a contenuto di ossigeno ROS (Reacting Oxygen Species). Non sono solo dannosi svolgono ruoli importanti come la difesa nei confronti dei batteri, la trasmissione di messaggi biochimici il controllo della pressione arteriosa Invecchiamento e teoria mitocondriale La senescenza è un circolo vizioso di eventi in cui il ruolo dominante è giocato dall’accumulo di specie di ossigeno reattive(ROS) nella matrice del mitocondrio, dovute ad una loro aumentata presenza, da parte delle catene di trasporto elettronico/o da una diminuita capacità di eliminazione da parte dei sistemi antiossidanti. Fumo e stress ossidativo Causa danno epiteliale, attivazione dei macrofagi, squilibrio tra proteasi e antiproteasi un aumento del rischio di sviluppare cancro sel polmone Invecchiamento polmonare Decremento della funzione respiratoria a causa di alterazioni della gabbia toracica e dei muscoli respiratori Atrofia delle mucose bronchiali Dilatazione e distruzione degli alveoli, aumento dello spessore della parete alveolare, con collabbimento delle vie aeree. Gli estrogeni sono capaci di rallentare queste modificazioni Riduzione e sclerosi dei vasi polmonari. Diminuzione del trasporto di O2 e susseguente carenza nei vari organi ed apparati Invecchiamento polmonare Progressivo cedimento dei poteri di difesa e di riparazione del danno tissutale inevitabilmente connesso con l’usura e l’esposizione a noxe lesive presenti nell’ambiente. Il Macrofago “lo spazzino del corpo umano” Enfisema polmonare Alveoli con enfisema Alveoli normali Definizione Il paziente “BPCO”: •Filley GF, Beckwitt JT. Am J Med 1968 Fattori di rischio Esposizione ad inquinanti Fattori genetici Alterati sviluppo e crescita Fumo di tabacco dell’apparato respiratorio Polveri organiche ed in organiche di origine lavorativa Sesso Età Inquinamento domestico legato alla cottura di alimenti Infezioni respiratorie e al riscaldamento di ambienti Stato socio-economico poco ventilati con uso di Asma/Iperreattività biocarburanti bronchiale Inquinamento atmosferico Bronchite cronica Base genetica Stress ossidativo sistemico Attivazione cellulare e produzione di citochine Immissione in circolo di citochine proinfiammatorie Attivazione delle cellule circolanti nel loro passaggio polmonare Attivazione delle cellule circolanti Infiammazione sistemica Un errore comune è quello di considerare infatti la BPCO come una patologia esclusivamente respiratoria, ed invece deve essere inquadrata come una malattia sistemica. Diagnosi di BPCO - spirometria La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo ed è il gold standard per la diagnosi di BPCO ATS/ERS 2004 Principali ostacoli ad una migliore gestione della BPCO in MG Basso sospetto di BPCO in pazienti con sintomi respiratori lievi (39,2%) Scarsa percezione da parte del paziente dei sintomi di BPCO e del loro impatto sulla vita quotidiana (24,6%) Complessità di esecuzione e scarso valore attribuito alla spirometria (18,6%) Non aderenza del paziente alle raccomandazioni terapeutiche (45,9%) Insufficienti risorse per l’educazione del paziente e la promozione all’autogestione (25,4%) Presenza e interferenza da parte di altre comorbilità (13,9%) Mancanza di supporto sociale alla malattia (16,8%) Practice Patterns, Knowledge, and Attitudes of Primary Care Physicians in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diagnosis and Management Linda Casebeer, Mazi Abdolrasulnia, John W. Walsh February 22, 2007 Colloquio medico-paziente ...domande semplici ... quali? Possibili domande su tosse ed espettorato La tosse è secca, sibilante, forte o debole? E’ produttiva? Qual è la consistenza, l’odore e il colore? Vi sono state esposizioni ambientali o lavorative a polveri, fumi o gas che possono avere provocato tosse? Fuma? Riguardo la produzione di ESPETTORATO, chiedere alla pz. di stimare quanto ne produce in un giorno (un bicchiere, un cucchiaio da tavola o un cucchiaino da tè) evitare termini come “poco” o “molto” in quanto questi termini hanno un significato soggettivo Possibili domande sulla dispnea 1 - la dispnea è acuta o cronica? 2 - è insorta rapidamente o progressivamente? 3 - di quanti cuscini ha bisogno per dormire? 4 - quando cammina, dopo quale lunghezza di percorso insorge la dispnea? 5 - vi è qualche intervento che permette di migliorare la dispnea? 6 - chiedere alla ps di misurare su una scala da 1 a 10 dove 1 indica assenza di dispnea e 10 la peggiore dispnea immaginabile BPCO è Donna Patologia sottostimata In aumento nel sesso femminile si manifesta prima rispetto agli uomini, a parità di sigarette c’è una maggiore probabilità di sviluppare forme gravi di malattia, con peggiore qualità della vita, maggiore comorbilità, aumento dei ricoveri mortalità più elevata. Differenze ormonali? Differenti quadri di reattività bronchiale tra i due sessi? Gli estrogeni aumentano il metabolismo della nicotina e rallentano l’eliminazione di sostanze tossiche derivate dal fumo. Il fumo accellera il metabolismo degli estrogeni nel polmone BPCO è donna Il polmone delle donne è più piccolo di quello degli uomini, nelle fumatrici è presente una concentrazione tessutale maggiore di sostanze tossiche. Tumori del polmone CHE COS’E’ IL CANCRO? • E’ una malattia delle cellule • la cellula perde i meccanismi di controllo della proliferazione cellulare. Quando genera cellule figlie che come la cellula madre hanno perso la capacità di avere un controllo normale della proliferazione cellulare si ha come conseguenza la progressiva forma di un clone di cellule capaci di espandersi in maniera incontrollata. • ciò si verifica per un cattivo funzionamento dei loro meccanismi di autocontrollo QUALI SONO LE CAUSE? L’esposizione a sostanze chimiche presenti nell’ambiente, a radiazioni, a virus sono in grado di determinare mutamenti genetici che possono far sviluppare il cancro o facilitarne lo sviluppo. Alcune delle anomalie genetiche che conducono al cancro sono comunque ereditarie Il tumore al polmone rappresenta la prima causa di morte nei paesi industrializzati Questa malattia rappresenta il 20 per cento di tutti i tumori maligni nelle persone di sesso maschile, ma in questi ultimi anni si sta registrando un progressivo aumento anche tra le donne. Esistono diversi tipi di tumore al polmone a seconda del tessuto polmonare interessato. 95% origina dall’epitelio carcinoma broncogeno % trae origine da diversi tessuti che compongono il polmone • tessuti nervoso ed endocrino carcinoide polmonare • linfatico linfoma polmonare Dal punto di vista clinico.Si fa distinzione tra il T a piccole cellule e il T non a piccole cellule, l’importanza di questa suddivisione è legata al diverso tipo di trattamento Una grossa percentuale dei tumori umani esaminati presenta delle mutazioni del gene della p53. I geni che codificano questa proteina vengono detti oncosoppressori in quanto sopprimono la cancerogenesi. La sua azione biochimica non è ancora chiara, ma è noto che è una proteina che lega il DNA e ha un ruolo importante nella regolazione del ciclo cellulare. P53 • La sua funzione è quella di garantire l’integrità del genoma durante la divisione cellulare controllando una tappa critica del ciclo cellulare:impedisce il passaggio delle cellule dalla fase G1 alla fase S (in cui avviene la sintesi del DNA) a tempo indebito P53 agisce bloccando il ciclo cellulare in caso di un danno al DNA: MITOSI La cellula si divide I livelli di p53 aumentano nelle cellule danneggiate, permettendo che la cellula abbia il tempo di effettuare la riparazione del DNA bloccando il ciclo cellulare. Se il danno è irreparabile questa proteina può promuovere l’ apoptosi della cellula, cioè la morte cellulare. Cellule che cessano la divisione Ruolo del Benzopirene Tende a mettere fuori uso il gene che codifica per la proteina p53 uno dei meccanismi fondamentali per proteggere l’organismo dal cancro del polmone Nel 1980 OMS ha dichiarato guerra al fumo ritenuto una della principali cause di MORTALITA’ Nel 2008 l’Italia ha ratificato la Convenzione quadro OMS sul controllo del tabacco, che stabilisce obiettivi e principi che hanno lo scopo di proteggere le generazioni presenti e future dalle devastanti conseguenze sanitarie, sociali, ambientali ed economiche causate dal consumo di tabacco. Il mondo non fa ancora abbastanza per contrastare il fumo e per evitare decine di milioni di morti premature I numeri del cancro in Italia 2013 Al fumo sono ascrivibili 85-90% di tutti i tumori polmonari, il rischio si incremente con la quantità delle sigarette fumate e con la durata dell’abitudine al fumo. Il rischio dei fumatori rispetto ai non fumatori è aumentato di circa 14 volte e si incrementa ulteriormente fino a 20 sigarette. Nei forti fumatori la sospensione del fumo produce una forte riduzione del rischio I numeri del cancro in Italia. AIOM 2013 La mortalità per tumore diminuisce del 2% circa l’anno, ma nel caso del tumore polmonare tale diminuzione riguarda solo gli uomini, nelle donne i decessi sono aumentati del 1,5%. Nel 2013 ci saranno 38.000 nuovi casi, il 30% nelle donne. 34.500 le morti stimate. Tumore del polmone principali differenze donna-uomo Maggiore frequenza di Adenocarcinoma Diagnosi di patologia in età più giovane Un maggior caso nei non fumatori Un tempo di sopravvivenza più lungo indipendentemente dallo stadio di malattia Presenza di recettori per il progesterone e per gli estrogeni nel tessuto sano e nei tumori non a piccole cellule. Stimolano i fattori di crescita, e aumentano l’angiogenesi E’ sempre troppo tardi Caso 1 ‘82 ‘85 Caso 1 ‘86 NODULO POLMONARE SOLITARIO “parametrabile” ? • segni certi d’infiltrazione parietale • lesione biologicamente attiva .soltanto nella periferia • nuovi parametri di valutazione ? Tac il periodo degli eccessi E possibile effettuare lo screenning con la TAC del torace in forti fumatori,riduzione della mortalità del 20%. Alti costi e pericolo di radazioni eccessive. Tomosintesi digitale : non richiede contrasto e le dosi di Rx sono molto basse, dieci volte meno rispetto ad una TAC tradizionale Un test per la diagnosi precoce di tumore del polmone Test diagnostico molecolare che valuta i livelli di 24 micro RNA (piccole molecole che agiscono come interruttori molecolari accendendo e spegnendo i nostri geni) nel sangue dei forti fumatori. Presenta una sensibilità del 87% nell’identificare il tumore del polmone, svelandolo fino a due anni prima della diagnosi ottenuta con la TAC. Journal of Clinical Oncology 01-2014 Perchè solo alcuni fumatori si ammalano di cancro polmonare? Ipotesi genetica: GPC5 una scarsa attività di questo gene è responsabile della malattia. Ipotesi enzimatica: OGG1 Ripara i danni provocati al DNA dalle sigarette e da altri fattori ambientali Generazione in fumo i-Think 18-09-2012 Ogni giorno 100mila giovani iniziano a fumare,70mila ogni anno sono i morti attribuibili al fumo, con costi diretti per il SSN pari a / miliardi di Euro in tre anni il 7% del budget complessivo Tra i 15-24 anni fuma il 15,9% dei maschi e il 21% delle donne. Generazione in fumo La vita di un fumatore abituale è di circa 10 anni inferiore rispetto a quella di un fumatore e il consumo di sigarette giornaliero medio di un ragazzo non si discosta significativamente da quello di un adulto. Fumo e salute Tabagismo diminuisce la fertilità Le fumatrici presentano un rischio 2 volte maggiore di gravidanze extrauterine Sono maggiormente esposte al tumore del collo dell’utero Vanno in menopausa due anni prima Volodymir D. Menopause 2011 Sep. Sun L. Menopause 2012 Feb. 19:126-3 Menopausa precoce Problemi cardiaci Diabete Obesità Osteoporosi Malattia di Alzheimer Asma. Tumori del polmone? Alterazioni delle cellule pancreatiche Asma e menopausa Nel periodo premestruale variazioni clinico funzionali, dovute al ruolo degli estrogeni attraverso la liberazione di citochine infiammatorie. Nella menopausa caduta del progesterone che nel normale rilassa la muscolatura liscia bronchiale favorendo la reattività bronchiale Asma e menopausa più di una reazione casuale Cambiamento della meccanica vie aeree Infiammazione sistemica Attività fisica e stili di vita Obesità(tessuto adiposo metabolicamente attivo e secerne un certo numero di sostanze infiammatorie) Bassi livelli di adiponectina (proprietà antinfiammatorie e anti aterogeniche). Menopausa: Fenotipo Asma grave Forma tardiva di asma che colpisce anche le non fumatrici, associata a sinusopatia si manifesta con frequenti episodi di riacutizzazione e risponde poco alla terapia con farmaci Prevalenza fumatori in Italia 10,6 milioni = 20,7% Maschi 26,2% Femmine 15,3% Ex fumatori sono 6,7 milioni 13,1% popol. C’è una lenta diminuzione dei fumatori? Percentuale più alta dei fumatori tra: 25-44 anni, 31,9% maschi 45-46 anni, 22,5% donne Età media in cui si inizia a fumare 17 anni. Il 13,4% ha iniziato a 13 anni Il tabagismo è una malattia La dipendenza del tabacco è inclusa nella lista dei disturbi legati all’uso delle sostanze farmacologiche Cosa è contenuto nel fumo? Monossido di carbonio, lo stesso gas responsabile degli avvelenamenti di scarico degli automobili o delle stufe Nicotina che produce la dipendenza Catrame che contiene sostanze cancerogene come benzopirene ed altri idrocarburi aromatici Acetone come quello che serve per togliere lo smalto dalle unghie Ammoniaca Arsenico Formaldeide Acido cianidrico Dalla combustione della sigaretta si generano oltre 4.000 sostanze. Esse derivano: • sia direttamente dagli effetti della combustione sui costituenti della sigaretta stessa (pirolisi). •sia dalla ricombinazione di composti instabili (pirosintesi). Rielaborata da: Harrison’s “Principes of Internal Medicine” 14th ed. Vecchi contatori geiger Il fumo è Radioattivo a causa del Polonio 210 inalato. Il polonio è contenuto nei fertilizzanti usati nelle piantaggioni di tabacco (ricchi di polifosfati contaminati da radio e piombo) Polonio 210 Killer silenzioso Marca Pb210,mBq/sigarette Po210,mBq/sigarette Diana Bleu 14,29 13,25 Diana Rosse 16,25 15,56 MS Gialle 12,93 16,23 Ms Rosse 12,01 16,00 Malboro Rosse 13,50 14,00 Malboro Gold 14,01 15,70 Il rischio biologico per un fumatore di 20 sigarette al di per un anno sarebbe paragonabile a 25 radiografie al Torace Le sostanze contenute, in forma particellare o gassosa, nel fumo di sigaretta esplicano la loro azione lesiva nei confronti dell’organismo in maniera diversa. I principali effetti lesivi si esplicano nelle loro proprietà: • Di indurre infiammazione ed irritazione a carico mucosa •Cocancerogene •Cancerogene •Ciliostatiche •Tossiche dirette Inoltre, alcune di esse, come la nicotina, hanno anche effetti sul sistema nervoso e sul sistema endocrino – metabolico fungendo da mediatori neuro-umorali. Il danno da fumo di tabacco interessa quasi tutti gli organi ed apparati Sistema Nervoso, Sistema Endocrino-Metabolico Bocca, Naso, Faringe Trachea, Esofago, Laringe Cuore, vasi sanguigni Sistema Emopoietico e Sistema Immunitario Bronchi, Polmoni Reni, Vescica Urinaria Pancreas Apparato Genitale e Gestazionale DEFINIZIONE FUMO 13. Il fumo passivo danneggia la salute dei non fumatori? Sì. Esistono prove scientifiche del fatto che il fumo passivo rappresenta una seria minaccia per la salute. I non fumatori che inalano fumo passivo vengono colpiti da molte delle malattie di cui soffrono i fumatori attivi. La mortalità per patologie cardiovascolari e per cancro ai polmoni è direttamente correlata all'esposizione al fumo passivo. Per quanto riguarda i bambini, si registrano bronchiti e polmoniti, peggioramenti nelle crisi asmatiche, e otite media sierosa, che è la causa principale di sordità nei bambini. L'esposizione al fumo passivo durante la gravidanza, inoltre, può provocare la riduzione nella crescita fetale; esistono anche prove del fatto che viene aumentato il rischio di Sindrome di morte improvvisa per i neonati. Gli effetti più immediati dell'esposizione al fumo passivo sono irritazione agli occhi e al naso, mal di testa, secchezza della gola, vertigini, nausea, tosse e altri problemi respiratori. Fumo e pelle La pelle perde il colorito naturale, diventa grigiastra, i capillari sottocute si atrofizzano aumentano i cuscinetti di grasso. Le fibre elastiche si modificano, la pelle perde tono, il viso da rughe soprattutto intorno agli occhi e alle labbra, che caratterizzano il volto del fumatore. Se lo conosci lo eviti Gas incolore con una affinità che è 220 volte maggiore a quella dell’Ossigeno, forma un composto inattivo fisiologicamente che viene chiamato carbossiemoglobina, sostanza che non è capace di garantire l’ossigenazione ai tessuti. Nei fumatori la percentuale di CO può variare dal 4 al 20% Valori superiori al 10% possono determinare sudorazione, tachicardia riduzione dell’attenzione. Nei pazienti bronchitici cronici, vertigini, cefalea acuta, nausea, ronzii auricolari e cardiopalmo Utilità e ambito della misurazione CO Per definire l’abitudine al fumo Per valutare la necessità di farmaci a base di nicotina o similari Per documentare il percorso per smettere di fumare Per motivare i pazienti I tentativi di smettere si cerca più il supporto psicologico o farmacologico? Fumatori che hanno tentato di smettere Supporto dei centri antifumo Solo supporto psicologico Solo supporto farmacologico senza ricetta med. Supporto farmacologico con ricetta med. Nessun tipo di supporto 1,9% 0,9% 7,0% 1,5% 87,5% 92% (2013) Il 62% degli intervistati non conosce i Centri Antifumo Indagine Doxa ISS 2011 Studio PIC European Prospective investigation into Cancer e Nutrition study Il consumo regolare di frutta e verdura ridurrebbe del 23% il rischio di tumore del polmone soprattutto nei fumatori nel tumore del polmone non microcitoma SuccouvaneramirtillicavolocottospinacicottibarbabietolacottamorecavolidiBruxellcotti Succodipompelmorefragolesuccodiaranciapomodoricarote. Convenzione quadro sul controllo del tabacco 2005 Il trattato vincola i paesi aderenti con impegni precisi:proteggere le persone dall’esposizione del fumo,informarle dei rischi, aiutare coloro che vogliono smettere. 12 milioni i fumatori in Italia. Oggi fumano circa 500mila persone in più del 2010 Indagine DOXA 2012 Fumatori Italiani sono i meno motivati in Europa e anche meno convinti che si possa smettere. Questionario iCooch 2011 Più tosse, catarro, bronchiti, aumento del 40% delle malattie dell’orecchio Smettiamo di fumare diamo aria alla vita I bambini con asma esposti al fumo rispondono alla terapia con minor efficacia dei bambini che vivono in una casa dove non di fuma Carenza di un enzima HDAC2 Gli steroidi inalatori, necessitano di tale enzima per esercitare i loro effetti antinfiammatori, si presentano le stesse anomalie che provocano la resistenza agli steroidi negli adulti fumatori. Yoshiki Kobeyask et alt Chest 2014;145 (2), 305-312 Report on the global tabacco Epidemic 2013 Bisogna brandire globalmente la pubblicità Per arrestare l’epidemia delle malattie correlate al tabacco. OMS Guardare altre persone fumare non importa se nella vita reale o al cinema o alla TV, attiva nei fumatori l’attività di specifiche areee cerebrali responsabili della pianificazione dei movimenti necessari ad accendere una sigaretta Jurnal of Neuroscience 2011 Dal 2003 ad oggi il fumo continua ad uccidere 80mila italiani ogni anno rimpiazzati da 80mila nuovi clienti ragazzi dai 14 ai 18 anni OMS ha sottolineato in occasione della giornata mondiale contro il tabacco che quest’anno il fumo ucciderà al mondo sei milioni di persone compresi 600mila non fumatori esposti al fumo passivo. Se non si correrà ai ripari entro il 2030 le vittime potrebbero salire ad oltre otto milioni. Giornata senza fumo 2013 10% ha smesso di fumare. 89,4% dei consumatori sono ancora fumatori, infatti il 95% utilizza quelle con nicotina. Non esiste un sistema per smettere che vada bene per tutti perchè sono diverse le motivazioni che spingono i fumatori a l’abitudine al fumo Rivolgetevi ad un centro Antifumo UNITI SI VINCE Centro Antifumo Osp. S. Pietro E’ facile smettere di fumare Se sai come farlo Ogni Lunedì dalle ore 15 alle 19 Ambulatorio Malattie polmonari II piano telef 06 33582690 mattino CUP 0633585143
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