Vedi versione PDF - FIN Salvamento Udine

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STADIO OLIMPICO CURVA NORD 00194 ROMA - Tel, 0636200180 - Fax 063620027
e-mail: [email protected]
COMITATO REGIONALE FIN FRIULI VENEZIA GIULIA – SEZ. SALVAMENTO PROVINCIA DI UDINE
DOMANDA DI AMMISSIONE AL CORSO PER "ASSISTENTE BAGNANTI" STANDARD
IO SOTTOSCRITTO (in stampatello Cognome e Nome)__________________________________________________________________
nato a (città e stato-sigla)_______________________________________________
in data_________________________________
Cod.Fisc._________________________________________ e-mail_______________________________________________________
abitante in, via o piazza___________________________
Provincia -Sigla (____)
c.a.p.________
n ° _ _ _ _ _ città / paese______________________________
nazione________________________________________________ sigla__________
Tel. Abitazione________________________________
Cellulare _______________________________________________________
Altro recapito provvisorio / secondano_____________________________________________________________________
CHIEDE DI CONSEGUIRE IL BREVETTO
specificare contrassegnando la SIGLA desiderata con una X
o
ASSISTENTE BAGNANTI sigla M I P – IP = Piscine, acque Interne e Marine
o
ASSISTENTE BAGNANTI sigla P = Piscine
o
ABILITA’ NUOTO PER SALVAMENTO 1°- 2°- 3°
Il BREVETTO DI ASSISTENTE BAGNANTI acquisito in 1a concessione, qualsiasi sigla, è comprensivo della convalida TRIENNALE a scadenza 31 dicem bre:
Il BREVETTO DI ABILITA’ AL SALVAMENTO acquisito in 1a concessione, è comprensivo della convalida QUADRIENNALE a scadenza 31 dicem bre
D I C H I A R A s o tto la S U A p e rs o n a le re s p o n s a b ilità d i a v e r c o m p iu to 1 6 a n n i a l m o m e n to d e lla c o m p ila z io n e d e lla d o m a n d a , d i a v e r c o m p le ta to il c ic lo d e lla s c u o la d e ll'o b b lig o , d i n o n a v e r rip o rta to c o n d a n n e p e n a li
p a s s a te in g iu d ic a to p e r re a ti n o n c o lp o s i e p e n e d e te n tiv e s u p e rio ri a u n a n n o o v v e ro p e n e c h e com portino l'interdizione dai pubblici uffici superiori ad un anno; di non aver riportato, salvo riabilitazione, squalifiche o
inibizioni sportive complessivamente non superiori ad un anno da parte di Federazioni Sportive Nazionali, del C.O.N.I. o di Organismi Internazionali riconosciuti.
I l RICHIEDENTE (firma leggibile) ______________________________
data_____/_______/_______
PER I MINORENNI da 16 a 18 anni - firma di chi esercita la patria potestà
Cognome Nome in stampatello___________________________________________
firma ______________________
Sezione da compilare a cura del fiduciariato
PROVE ACQUATICHE, previste dalle normative F.I.N., per l'AMMISSIONE al CORSO Assistente Bagnanti
•
ESECUZIONE DI UN TUFFO A NON MENO DI UN METRO SUL LIVELLO DELL'ACQUA
giudizio
_______________
•
NUOTARE CORRETTAMENTE PER ALMENO-50 mt. CRAWL, tempo ________
giudizio
_______________
•
NUOTARE CORRETTAMENTE PER ALMENO 25 mt. RANA,
giudizio
_______________
•
NUOTARE CORRETTAMENTE PER ALMENO 25 mt. UN TERZO STILE (dorso rana) ,
giudizio
_______________
•
PERCORRERE ALMENO 12 mt. IN APNEA SUBACQUEA,
giudizio
_______________
•
POSIZIONE VERTICALE IN ACQUA CON MANI E CAPO FUORI DALL'ACQUA UTILIZZANDO SOLO IL MOVIMENTO DEGLI ARTI INFERIORI, P E R A L M E N O 2 0 s e c o n d i
giudizio
_______________
LA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CORSO PER ASSISTENTE BAGNANTI VIENE:
o ACCOLTA
o RESPINTA
M.d.S. che ha valutato iI candidato _______________________________
Fiduciario M.d.S. Marco CARLINI_______________________________
IL CANDIDATO HA PRESO VISIONE DELL’ESITO DELLE PROVE ACQUATICHE DI AMMISSIONE DA LUI SOSTENUTE
firma del candidato _________________________________________

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