All_Pr 143_14 accordo medici medicina generale A

INTEGRAZIONI
ALL'ACCORDO INTEGRATIVO AZIENDALE
PER LA
MEDICINA
GENERALE
E
RIDEFINIZIONE
DEGLI
OBIETTIVI
DI
APPROPRIATEZZA FARMACEUTICA ANNO 2014
Indice
Premessa all'integrazione del presente accordo
Il contesto aziendale
Obiettivi generali e aree prioritarie di intervento
Obiettivi specifici:
1. organizzativo/strutturali
2. di governo clinico
3. assistenziali
4. di prevenzione e promozione della salute
Allegato 1 PDTA Diabete
Allegato 1bis PDTA Diabete in Casa della Salute
Allegato 2 PDTA disturbi cognitivi
Allegato 3 PDTA scompenso cardiaco cronico
Allegato 4: PDTA pazienti in TAO
Allegato 5 : progetto continuità assistenziale
PREMESSA
Il presente accordo è subordinato ad eventuali provvedimenti nazionali e/o regionali che
vadano a modificarne la materia trattata e i relativi compensi
La medicina generale nel contesto aziendale
Il forte investimento economico , culturale e organizzativo degli ultimi anni sulle Cure
primarie
ha via via ridefinito
il nuovo ruolo che i MMG rivestono all'interno
dell'organizzazione sanitaria.
Nell’Azienda sanitaria territoriale, a fine dicembre 2013, i MMG erano 515 ,organizzati
funzionalmente in 38 NCP. Il 49,71% dei MMG , pari a 256 MMG sono in medicina in rete
(N.40 MdR) ;46 sono le medicine di gruppo con 187 MMG pari al 36,31%; 72 sono i MMG
singoli, pari al 13,98% .L'indennità di collaboratore di studio permette la copertura per
307729 assistiti, (50,53% del totale assistiti) mentre usufruiscono del supporto infermieristico,
grazie alla specifica indennità 140437 assistiti (23,06%).
OBIETTIVI GENERALI E AREE PRIORITARIE DI INTERVENTO
L'Azienda USL di Modena e le OOSS firmatarie del presente accordo condividono i
seguenti obiettivi di carattere generale :
1. Consolidare il modello organizzativo della Medicina Generale basato sui
NCP e sull'associazionismo;
2. Sviluppare modalità assistenziali innovative per ambiti di cura e modelli operativi
diintegrazione fra Professionisti realizzando la programmazione provinciale delle
Case della salute;
3. Uniformare i livelli dei consumi sanitari nei diversi ambiti di cura dei NCP per garantire
maggiore equità di accesso ed appropriatezza delle cure;
4. Perseguire la medicina di iniziativa;
5. Perseguire l'appropriatezza prescrittiva e il corretto uso delle risorse;
6. Promuovere la prevenzione e la promozione della salute con particolare
riferimento a programmi di screening oncologici, programmi di prevenzione
delle patologie croniche , sorveglianza e prevenzione della fragilità
nell'anziano , stili di vita, obesità , dipendenze patologiche anche con la
partecipazione attiva a progetti di comunità su guadagnare salute
attraverso la pratica di stili di vita salutari .
7. Favorire l'integrazione professionale e organizzativa fra i MMG e i Medici del
SCA anche nella prospettiva del ruolo unico
OBIETTIVI SPECIFICI
OBIETTIVI ORGANIZZATIVI/STRUTTURALI
1)
Implementazione del nuovo modello organizzativo dell’associazionismo medico
MEDICINE DI GRUPPO (MdG)
MEDICINE IN RETE (MdR)
NUCLEI DI CURE PRIMARIE (NCP)
Il punto principale, in questo ambito organizzativo della Medicina Generale è lo
sviluppo delle MdG, ma all’interno di una prospettiva di crescita complessiva della
Medicina Generale, nell'ambito delle Cure Primarie, che preveda obiettivi di carattere
più generale che riguardano tutti i MMG.
Standard minimi delle forme associative
Nuclei di Cure primarie
I NCP rimangono la forma organizzativa di base delle Cure primarie : i 38 NCP dovranno
connotarsi definitivamente sia dal punto di vista oro geografico che della numerosità
della popolazione di riferimento assistita (15-30000 assistiti) , fatti salvi i NCP delle zone
montane.
Al fine del riconoscimento del compenso (1, 30euro /assistito/anno) di cui ai punti 6.a e
6.b della DGR n.1398 del 9 ottobre 2006 i MMG dei NCP devono effettuare almeno 4
incontri annui per il confronto con gli altri operatori dei NCP sull’andamento degli
obiettivi regionali e aziendali assegnati . Eccezionalmente per ferie, gravi motivi familiari
e malattia il recupero può avvenire al massimo per n.1 incontro in NCP diversi , ma
sempre nell'ambito dell'area/distretto del MMG o in incontri supplementari del proprio
nucleo di appartenenza.
Situazioni particolari verranno valutate in Comitato Aziendale per la Medicina Generale.
Associazionismo principi generali
Fare evolvere le MdR verso MdG partendo dalla condivisione della maggior parte
degli standard tra le due forme associative e favorendo così una crescita
complessiva degli standard organizzativi della MG
Offerta , se possibile, da parte di AUSL e Comuni della disponibilità di immobili
ristrutturati ad uso medicine di gruppo allineando domanda e offerta.
facilitazione dell’ inserimento in forme associative esistenti dei neo convenzionati
(rapporto convenzionale dal 1/1/2013) :i neo convenzionati in prima battuta,
dovranno inserirsi in una MDG soprattutto laddove esiste una Casa della salute; in
caso di impossibilità ad entrare in una MdG si aprono due strade:
se, nel NCP di appartenenza, esiste una MdG che per questioni logistiche
non può accogliere il neoconvenzionato, sarà possibile collegarsi in rete con detta
MdG pur operando in un ambulatorio separato. Si configura così una nuova
sperimentale forma associativa nelle quale un mmg neoconvenzionato è in rete
con un gruppo esistente. Il MMG “aggregato” e collegato percepirà l'incentivo
delle MdR ma dovrà perseguire gli stessi obtv della MdG ed avrà gli stessi diritti
relativamente a collaboratore di studio, personale infermieristico e ampliamento
fascia oraria attività ambulatoriale.
Se nel NCP di appartenenza non esistono MdG, il MMG neoconvenzionato
deve inserirsi temporaneamente in una MdR. In questi casi al neo convenzionato
sono riconosciuti gli stessi diritti già riconosciuti agli altri MMG dell’associazione
(MdR) relativamente a collaboratore di studio, personale infermieristico e
ampliamento fascia oraria attività ambulatoriale.
In entrambi i casi gli inserimenti vengono valutati annualmente dal DACP che
potrà prorogarli, se non si sono verificate le condizioni per la costituzione di una
MdG. Inoltre ai neo convenzionati, ai fini della adesione a MdG o, in caso di
impossibilità, a MdR non si applica la incompatibilità con la libera professione fino
a scelte inferiori o uguali a 300 assistiti per un massimo di 2 anni dalla data di
convenzione.
La sussistenza delle forme associative (MdR e MdG) ed i relativi benefici economici
previsti sono subordinati al raggiungimento degli obiettivi clinico organizzativi di cui
ai punti successivi:
Medicine di rete (MdR):
Per quanto riguarda le indennità per collaboratore di studio e /o infermieristico e l’
ampliamento orario viene mantenuta la situazione in essere al 31 dicembre 2013.
Coerentemente con quanto espresso al capitolo precedente detta regola non si applica
ai neoconvenzionati.
oltre a quanto stabilito dall’ACN art. 54 ,le MdR devono assicurare:
α) Organizzazione dell’attività ambulatoriale
i MMG appartenenti ad una MdR che già dispongono di
indennità di collaboratore di studio e/o infermieristica sono tenuti ad
organizzare l’attività ambulatoriale
per appuntamento con un
minimo del 50% dell’orario settimanale , riservando in ogni caso un
adeguato spazio per le urgenze. Detti medici aderenti alle MdR
dovranno inoltre garantire la ricezione telefonica con filtro da parte
del personale.
i MMG appartenenti ad una MdR che non dispongono di
indennità collaboratore di studio e/o infermieristica devono tendere
ad organizzare l’attività ambulatoriale per appuntamento arrivando
entro il triennio di validità del presente accordo ad un minimo del
20% dell’orario settimanale , riservando in ogni caso un adeguato
spazio per le urgenze.
Tutti i MMG in MdR devono rendere disponibili sistemi facilitati
per ricettazione/pratiche burocratiche nel rispetto delle norme vigenti
sulla privacy che dovranno essere dichiarati sulla Carta dei servizi
β) realizzazione degli obiettivi annuali relativi a progetti aziendali :
PDTA per patologie croniche approvati in Comitato Aziendale
le attività previste nel paragrafo “continuità assistenziale nelle
forma associative” .
χ) Ai MMG appartenenti ad una MdR che usufruiscono di indennità di collaboratore
di studio e/o infermieristica si offre la possibilità ,su specifico progetto aziendale, di
attivare le prenotazionioni di specialistica ambulatoriale attraverso il sistema
CUPWEB .
δ) Le nuove modalità organizzative dovranno essere dichiarate nella Carta dei servizi
che ogni forma associativa dovrà aggiornare entro il 2014.
Medicine di gruppo (MdG)
Oltre a quanto previsto per le MdR, si stabilisce che:
a. viene riconosciuta l’indennità di collaboratore di studio e per le ore di attività
infermieristica all'interno di un programma di sviluppo concordato con il
Dipartimento di Cure Primarie
b. L'ampliamento orario dell’attività ambulatoriale dalla ottava alla decima ora, sia
per le forme già costituite per le quali viene mantenuto il monte ore storico che per
le nuove medicine di gruppo, viene riconosciuto
c. I benefici economici di cui ai punti precedenti vengono riconosciuti a condizione
che siano garantite le attività previste nel paragrafo “continuità assistenziale nelle
forme associative” .
Eventuali situazioni non definite nel presente accordo verranno discusse in comitato
aziendale.
CONTINUITA' ASSISTENZIALE all'interno delle forme associative
Nel precedente accordo integrativo locale la continuità assistenziale intesa come
aumentata presenza fisica diurna dei MMG per ampliamento della fascia oraria degli
ambulatori è stata sviluppata nel presupposto che potesse costituire fattore di attrazione
per i pazienti assistiti; in particolare per gli assistiti delle MdR questo servizio non è stato
percepito come reale risorsa per una serie di motivazioni.
Per cui si concorda che l’incentivo attuale ,per l’ampliamento orario, venga mantenuto
per tutte le forme associative esistenti e oltre che per l’ampliamento dell’accesso in
ambulatorio, valga anche come riconoscimento di tempi/obiettivi aggiuntivi di lavoro
per:
1. l'assistenza ai pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico secondo PDTA
concordato con priorità su Distretto di Mirandola, Case della Salute già attivate
e un NCP di Modena ;
2. medicina d'iniziativa sui pazienti fragili a rischio di ospedalizzazione con avvio di
almeno una sperimentazione in ogni distretto ;
3. la gestione della polipatologia
sfruttando
le potenzialità delle cartelle
informatizzate dei MMG indirizzandole ai principi del Chronic Care Model per la
stratificazione del rischio e per il debito informativo annuale secondo le specifiche
tecniche di ogni PDTA oggetto di questo accordo.
L'intento condiviso è di portare a regime in tutta l'azienda i progetti indicati nei punti
precedenti , nell'arco del triennio 2014-2016.
2) Realizzazione del modello organizzativo delle Case della salute (CdS)
Lo sviluppo dell’associazionismo medico, con particolare riferimento alle MdG e al loro
inserimento, dove possibile , nelle sedi aziendali delle Case della salute deve creare le
condizioni di massima integrazione tra i professionisti .
Ai MMG che svolgono l’attività di MdG all’interno di una di queste sedi viene richiesto
dall’Azienda USL la compartecipazione alle spese per utenze e pulizie definite al
momento dell'ingresso secondo un regolamento a valenza aziendale da approvare in
comitato per la medicina generale .
Per le attività che devono essere assicurate all’interno delle Case della salute si fa
riferimento al documento aziendale sull’ipotesi di sviluppo del modello assistenziale delle
Case della salute ; per i contenuti gestionali della CdS si farà riferimento al documento
regionale in fase di elaborazione .
OBIETTIVI DI GOVERNO CLINICO
Obiettivi per il governo dell'assistenza farmaceutica anno 2014
AZIONI
1. Incremento utilizzo farmaci a brevetto scaduto
2. contenimento utilizzo inibitori di pompa protonica
3. incremento utilizzo ACE inibitori vs sartani
4. incremento utilizzo di ACE inibitori e Sartani a brevetto scaduto
5. incremento statine a brevetto scaduto
6. antidepressivi: riduzione dei consumi in particolare di escitalopram a favore degli
SSRI a brevetto scaduto e di duloxetina
7. utilizzo appropriato degli antibiotici in particolare dei fluorochinolonici
8. applicazione dei documenti di Choosing Wisely realizzati in collaborazione con gli
specialisti
9. applicazione della metodologia già consolidata incentrata sugli audit di NCP e il
confronto ospedale – territorio.
FASCE di REINVESTIMENTO in beni o servizi destinati al miglioramento dei servizi ai pz.(
attrezzature informatiche,strumenti diagnostici,migliorie dello studio, etc)
CUT-OFF
CUT-OFF
inteso come spesa
convenzionata lorda pro
capite pesata per NCP
Inteso come corrispondente valore
di spesa pro capite pesata per
NCP da report (stimato sui risultati
dell’anno 2013 e da riparametrare
sul dato anno 2014)
QUOTA DI REINVESTIMENTO
Fascia A : ≤ 139 €
≤ 143,94 €
Quota di reinvestimento per
pz pari a 1.0 €
Fascia B : ≤ 141,8 €
≤ 146,84 €
Quota di reinvestimento per
pz pari a 0,8 €
Fascia C : ≤ 145 €
≤ 150,16 €
Quota di reinvestimento per
pz pari a 0,3 €
PRECISAZIONI:
1. la quota di reinvestimento è accessibile al MMG solo se il proprio NCP si posiziona
nella corrispondente fascia ( A,B,C );
2. le quote di reivestimento non sono sommabili tra loro;
3. all'interno di ciascun NCP ,inserito comunque in una delle 3 fasce di cut-off, è
riconosciuta al MMG la quota di reinvestimento corrispondente alla fascia
individualmente raggiunta, anche se più alta rispetto a quella conseguibile in
base al posizionamento di fascia del proprio NCP di appartenenza; viceversa al
MMG
sopra fascia rispetto al proprio NCP non è riconosciuta quota di
reinvestimento se la propria spesa convenzionata lorda procapite pesata non si
inserisce in una delle tre fasce di cut off;
4. ai MMG che raggiungono una spesa individuale convenzionata lorda procapite
pesata ≤ 139 € , inseriti in NCP che non raggiungono nessun tipo di cut-off ,si
riconosce una quota di reivestimento per pz. pari a 0,80 €;
1)ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE
rispetto dei criteri di governo clinico adottati nei percorsi urgenze U, urgenze
B e follow up
riduzione del 20% dell’inappropriatezza per TAC e RM ed ECD
riduzione del 15% esami di laboratorio
2)I PROFILI ASSISTENZIALI DI NCP : analisi e discussione all'interno dei NCP dei profili e della
variabilità con individuazione di azioni di miglioramento
OBIETTIVI ASSISTENZIALI
LA CONTINUITÀ DELLA PRESA IN CARICO E GESTIONE DEL PAZIENTE CRONICO
Le sedi strutturate dei NCP, MdG , Case della salute rappresentano il punto di riferimento
privilegiato per la gestione del paziente cronico, attraverso l’erogazione di attività
assistenziali programmate a favore degli assistiti secondo Percorsi Diagnostico Terapeutici
Assistenziali (PDTA) condivisi tra MMG e Azienda
Tali attività vanno gestite in modo integrato con gli Specialisti e gli Infermieri delle Cure
primarie e degli studi dei MMG secondo la metodologia di applicazione del Chronic Care
Model (CCM) per pazienti affetti da patologie a larga prevalenza come il diabete,
l’ipertensione, lo scompenso cardiaco cronico , la BPCO, i disturbi cognitivi e per pazienti
in trattamento con farmaci AVK.
Si fa riferimento, per i protocolli tecnici e gli indicatori quali/quantitativi agli allegati.
In questo ambito si condivide, inoltre, di stabilizzare la collaborazione tra MMG e gli
infermieri delle Cure primarie e degli studi dei MMG per lo sviluppo dell'empowerment
dei pazienti ( conversation maps e altro ).
Con il presente accordo l'Azienda vuole uniformare anche il modello di trattamento dei
pazienti in terapia con AVK secondo il modello regionale a gestione mista del secondo
tipo con l'obiettivo tendenziale della presa in carico dell' 1% della popolazione entro il
2015 sulla base dello specifico protocollo tecnico aziendale (allegato 4).
L'attivazione del PDTA – TAO ( sia dal pdv tecnico/organizzativo che economico ) seguirà
il seguente cronoprogramma:
Vignola ( dal 1° luglio 2014), Carpi e Mirandola (dal 1° ottobre 2014), Sassuolo , Pavullo,
Modena e
Castelfranco
entro il 1 gennaio 2015
anche
con modalità
temporaneamente diverse rispetto alla piena applicazione dell'allegato 4 .
L’azienda USL si impegna al seguente riconoscimento economico per la presa in
carico del pz in TAO:
150 € paziente/anno o frazione in dodicesimi per presa in carico di
durata inferiore all’anno per i MMG che non sono inseriti nel progetto di
continuità assistenziale prefestivo e festivo. La presa in carico decorre dal
primo giorno del mese in corso o dal primo giorno del mese successivo a
seconda che intervenga entro il 15° giorno o dal 16° giorno del mese.
80 € paziente/anno o frazione in dodicesimi per presa in carico di
durata inferiore all’anno per i MMG che sono inseriti nel progetto di
continuità assistenziale prefestivo e festivo. La presa in carico decorre dal
primo giorno del mese in corso o dal primo giorno del mese successivo a
seconda che intervenga entro il 15° giorno o dal 16° giorno del mese.
LE CURE PALLIATIVE e FINE VITA
Si conferma il modello aziendale che ha individuato Medici ed Infermieri esperti “inter
pares” con un ruolo di sostegno e consulenza per i colleghi . Per favorire e sostenere un
intervento più capillare degli inter pares e quindi una più stretta collaborazione con tutti i
MMG, per ogni nuovo contratto ADI Cure Palliative/Fine Vita ogni MMG, Responsabile
terapeutico ,dovrà partecipare ad un incontro, organizzato dal ROAD, con l' infermiere
referente e colleghi inter pares, che potrà avvenire presso lo studio del curante, o altro
luogo da concordare, ma entro 30 giorni per casi con prognosi superiore a 90 giorni,
entro 15 giorni in caso di prognosi inferiore . Il MMG dovrà in ogni caso riportare notizia
dell’incontro nella cartella del paziente e verrà redatto un verbale a parte, a cura degli
interpares, dell’avvenuto incontro su di una apposita scheda.
Per adempiere ai contenuti della legge 38/2010 i MMG si impegnano alla sistematica
rilevazione del dolore per i pazienti in ADI ( tutti i livelli), ADR e per gli ospiti delle CRA e a
prescrivere l'appropriata terapia.
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA
Premesso che l’assistenza domiciliare integrata è ricompresa tra gli obblighi contrattuali
dei MMG , dai dati del flusso ADI si rende evidente la necessità di migliorare la presa in
carico integrata tra MMG con gli infermieri. L'impegno aziendale è quello di ampliare
gradualmente l'orario di servizio del SADI per tutti i distretti , mentre i MMG dovranno
aumentare gli accessi fatti congiuntamente con gli infermieri, a domicilio.
ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA E PRESTAZIONI AGGIUNTIVE : l'impegno dei
MMG è quello di ridurre la variabilità all'interno di ogni NCP , anche attraverso l'analisi e la
discussione dei report trimestrali di NCP.
PROSECUZIONE PROGETTO CONTINUITA'ASSITENZIALE PER IL TRIENNIO 2014-2016
a fronte della spesa storica annuale complessiva pari a 1.250.000 € , che viene
mantenuta anche per ciascun anno del triennio 2014-2016, i MMG coinvolti in tale
progetto si impegnano a :
1. aderire al progetto aziendale TAO con un riconoscimento economico pari a 80 €
pz/anno o frazione in dodicesimi per presa in carico di durata inferiore
all’anno ;
2. rivolgere l'attività ambulatoriale in continuità assistenziale a tutti i cittadini
dell'AziendaUSL di Modena;
3. a garantire per l'anno 2014 l'attività di cui alla tabella allegata “ altri servizi
erogati dai MMG inseriti nel progetto di continuità assistenziale” ;
4. a condividere con l'Azienda un successivo percorso annuale per il biennio
2015-2016 di obiettivi assistenziali tendenti all'omogeneità nei diversi territori
interessati.
Modena ….........
il Direttore Generale
Segretario Provinciale
il Segretario Provinciale
Azienda USL – MO
SMI
Mariella Martini
Bertolini
il Presidente Provinciale
FIMMG
Dante Cintori
il
SNAMI
Guido Venturini
Giulio

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